Discussão

Câncer de fígado, predominantemente CHC, é um dos tumores malignos mais comuns na China. A maioria dos CHC com mais de 3 cm de diâmetro tem características típicas em ultra-som ou TC com sensibilidade satisfatória. No entanto, geralmente é difícil diferenciar lesões hepáticas benignas ou malignas quando o tamanho da lesão hepática é pequeno (menos de 2 cm de diâmetro) pela falta de características típicas dos tumores malignos nos exames de imagem (1,2).

O valor preditivo do CHC no aumento observado da PFA sérica é significativo quando foram descartadas condições como a gravidez e os cânceres genitais. De acordo com os dados oficiais divulgados pela Sociedade Chinesa de Câncer de Fígado (CSLC), mais de 60% dos pacientes com CHC apresentaram AFP sérica mais de 400 ng/mL (3). Embora muitos médicos ainda utilizem a AFP como um indicador importante para confirmar o diagnóstico de CHC, a AFP não pode atender às necessidades da prática clínica devido ao seu valor limiar controverso. Quando o valor de AFP de 20 ng/mL é usado como valor de corte no diagnóstico, ele tem boa sensibilidade, mas pouca especificidade; em outras palavras, muitos casos de falso-positivo serão incluídos. Entretanto, quando um valor limiar de 400 ng/mL é tomado como valor de corte, ele é mais específico, mas menos sensível, com menos de 65% de precisão na literatura (4), especialmente entre as populações caucasianas (5). Como demonstrado em nossa análise retrospectiva anterior de pacientes com CHC que foram tratados em nosso hospital de 2002 a 2008, quando foram utilizados como valor de corte o nível sérico AFP de 200 ng/mL e de 400 ng/mL, as sensibilidades globais foram de 45,8% e apenas 39,2%, retrospectivamente. Portanto, o resultado negativo do teste de AFP não é suficiente para descartar a malignidade hepática.

Considerando a observação de que a maioria dos pacientes chineses com CHC também apresenta complicações da hepatite B e cirrose, os médicos devem prestar especial atenção aos pacientes com histórico de hepatite B ou com suspeita de cirrose (conforme demonstrado pelos exames de imagem). Na verdade, a hepatite B e a cirrose podem ter um significado clínico superior ao nível sérico de AFP. De acordo com as Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Liver Cancers desenvolvidas e publicadas conjuntamente pela CSLC, Sociedade Chinesa de Oncologia Clínica (CSCO), e pelo Liver Cancer Study Group, Sociedade Chinesa de Hepatologia, Associação Médica Chinesa, os médicos devem prestar a devida atenção às doenças hepáticas de fundo para obter um diagnóstico precoce do cancro do fígado (3).

DSA continua sendo uma modalidade de imagem sensível para o diagnóstico de CHC (6), especialmente após a injeção de lipiodol ultra fluido na artéria hepática durante a hepatografia; a captação de lipiodol específico para CHC pode ser observada pela TC 3-4 semanas depois, o que aumenta ainda mais a precisão da ASD. Entretanto, a ASD é um procedimento complicado e invasivo com certos riscos. CEUS pode ser aplicada para observar a distribuição do fornecimento de sangue dentro de um tumor em tempo real e assim determinar a natureza de um tumor. O CEUS é um procedimento simples e minimamente invasivo. Nos últimos anos, a DCE-MRI tem sido cada vez mais aplicada na prática clínica, especialmente para o diagnóstico diferencial de tumores hepáticos. Tanto a DCE-MRI quanto a CEUS têm demonstrado maior precisão na detecção de lesões hepáticas do que a TC colorida convencional e a TC com contraste (7).

Além da história, o diagnóstico diferencial de pequenas lesões hepáticas AFP-negativas deve ser baseado em exames mais sensíveis e específicos. Nesta série DSA, DCE-MRI e CEUS mostraram resultados satisfatórios na exibição de lesões hepáticas pequenas AFP-negativas, com sensibilidade diagnóstica em torno de 90%. Portanto, a maioria dos pacientes pode escolher uma dessas modalidades, e a combinação de duas ou três modalidades pode ser apropriada para casos mais complicados. Para lesões hepáticas pequenas de difícil diagnóstico, a combinação de CEUS com TC multi-dimensional ou DCE-MRI é o método não-invasivo e de melhor custo-benefício para o diagnóstico diferencial. Em um estudo guiado pelos critérios AASLD, para nódulos menores que 2 cm detectados durante a vigilância convencional por ultra-som, a combinação de CEUS com DCE-MRI forneceu 100% de especificidade (8).

Apenas uma lesão pode ser caracterizada após cada injeção de contraste durante a CEUS; portanto a CEUS é a modalidade preferida para tumor hepático solitário. Para lesões hepáticas múltiplas, recomenda-se a DSA ou DCE-MRI. Para pacientes com mau estado geral de saúde e para aqueles que recusam a cirurgia, recomenda-se a ASD. A TACE pode ser aplicada simultaneamente quando o CHC é confirmado durante a DSA.

PET-CT é uma modalidade de imagem que caracteriza os tumores com base no nível metabólico; entretanto, seu agente de contraste comumente utilizado não é sensível aos CHC, especialmente os relativamente bem diferenciados. 11C-acetate, um novo agente de contraste sintetizado pelo Departamento de Medicina Nuclear de nosso hospital, demonstrou boa eficácia na caracterização de tumores hepáticos quando combinado com FDG (9).

Muitos autores têm argumentado se a biópsia percutânea do fígado deve ser realizada para estabelecer o diagnóstico patológico. Entretanto, a biópsia para lesões hepáticas inferiores a 2 cm pode não fornecer informações confiáveis pelas seguintes razões. Em primeiro lugar, é difícil localizar a lesão e garantir que a amostra seja colhida da lesão. Em segundo lugar, a fronteira entre hepatócitos anormalmente desenvolvidos e CHC bem diferenciados permanece controversa, especialmente para lesões hepáticas de pequeno tamanho. Em terceiro lugar, a aspiração fina da agulha não pode caracterizar a estrutura estrutural do CHC, tornando ainda mais difícil diferenciar o CHC bem diferenciado dos hepatócitos normais. E quarto, um resultado negativo da biópsia não exclui a malignidade (10,11). Portanto, na nossa série apenas uma pequena proporção de pacientes cujo estado geral de saúde e/ou função hepática não permitiu a cirurgia foram submetidos a biopsia, com a tentativa de encontrar evidências que apoiem o estabelecimento de novos planos de tratamento.

Um estudo recente descobriu que a GP73, uma glicoproteína Golgi residente, pode ser útil para o diagnóstico precoce do CHC (12). Nossa equipe de pesquisa também relatou que a GP73 tinha maior sensibilidade que a AFP no diagnóstico do CHC (13). Nas etapas posteriores deste estudo, aplicamos a GP73 como um indicador importante para o diagnóstico de câncer hepático e monitoramento de recidivas, e nossos resultados preliminares foram encorajadores: em 19 pacientes com CHC confirmado cirurgicamente, 12 (63,2%) tinham aumentado notavelmente os níveis de GP73. São necessários mais estudos para testar os novos biomarcadores para o diagnóstico precoce do CHC com maior sensibilidade e especificidade (14,15).

Neste estudo, 95,7% (90/94) dos pacientes tinham a distância da lesão à cápsula hepática inferior a 2 cm. Portanto, as lesões poderiam ser facilmente localizadas através de exploração intra-operatória ou exame ultra-sonográfico. A hepatectomia parcial foi o procedimento cirúrgico preferido para estes 90 pacientes. Os tumores, juntamente com uma margem de 1-2 cm de tecido hepático normal ao redor do tumor, foram ressecados completamente. Os pacientes recuperaram-se rapidamente para pequenos traumas cirúrgicos. Para os quatro pacientes restantes, cujas lesões estavam profundamente localizadas dentro do parênquima hepático, dois também receberam hepatectomia parcial (guiada por ultra-som) e dois receberam hepatectomia anatômica. Não foi observada morte perioperatória e a taxa de complicações associadas à cirurgia foi extremamente baixa. O acompanhamento mostrou que a taxa de sobrevida de 1 e 3 anos e a taxa de sobrevida livre de tumor foram satisfatórias.

De acordo com Kojiro e Roskams (16), os pacientes podem se beneficiar dramaticamente do diagnóstico precoce e tratamento imediato quando o diâmetro do tumor hepático é inferior a 2 cm e não ocorrem características de imagem típicas dos vasos tumorais; quando o diâmetro é superior a 2 cm e os achados de imagem se tornam óbvios, a taxa de invasão microvascular e a ocorrência de lesões satélites será alta. Como as pequenas lesões hepáticas geralmente sofrem pequenos traumas cirúrgicos e bom prognóstico a longo prazo, a cirurgia deve ser considerada o mais precoce possível para pacientes com suspeita de lesões malignas, especialmente quando acompanhadas de história de hepatite B e/ou apresentação clínica de cirrose. O procedimento cirúrgico preferido é a hepatectomia parcial; ampliar o escopo da ressecção não ajuda a melhorar o prognóstico de pequenas lesões hepáticas.

Nos últimos anos, o tratamento minimamente invasivo, particularmente a RFA, tem sido aplicado para o tratamento de lesões malignas hepáticas (17,18). Entretanto, tem sido demonstrado que a vantagem da ressecção hepática foi ainda maior para pacientes com tumores pequenos singulares e pacientes com função hepática de grau A de Child-Pugh do que a RFA. Em contraste, a RFA poderia ser recomendada para pacientes que não tolerassem cirurgia, com maiores dificuldades cirúrgicas ou com tumores multinodulares (19).

Hepatite B é altamente prevalente na China. Juntamente com as recentes melhorias nas condições de vida, cuidados de saúde e educação, tem havido uma maior consciência pública da progressão da hepatite B para cirrose e cancro do fígado. Um número crescente de portadores do vírus da hepatite B fazem exames físicos de rotina, tornando possível detectar os cancros hepáticos numa fase precoce. Mais pequenos casos de lesão hepática serão detectados precocemente num futuro próximo. Os médicos devem responder a esta nova situação adoptando métodos de exame mais apropriados e sensíveis e realizando tratamento cirúrgico activo para casos suspeitos.