O óxido nitroso tem sido usado por mais de um século e dado a cerca de dois bilhões de pacientes. Sua baixa solubilidade tecidual (e, portanto, cinética rápida), baixo custo e mínimas complicações cardiorrespiratórias tornaram o óxido nitroso de longe o anestésico geral mais usado na história.

A dificuldade é que mesmo uma breve exposição ao óxido nitroso produz inativação prolongada da vitamina B12 que é o componente cobalamina ou metilcobalamina da enzima metionina sintetase (1). O óxido nitroso inibe assim a metionina sintetase (2), a enzima responsável tanto pela conversão da homocisteína em metionina como do metiltetrahidrofolato em tetrahidrofolato. Ambas são vias críticas para a formação da timidina, uma base essencial na formação do DNA e, portanto, na produção de proteínas. O óxido nitroso também deprime a migração quimiotáctica por neutrófilos e monócitos, aparentemente por interferir com microtubos (3, 4). E finalmente, o óxido nitroso aumenta a concentração de homocisteína plasmática que endurece as paredes dos vasos arteriais e promove a coagulação (5). Existem assim razões bioquímicas teóricas para acreditar que o óxido nitroso pode reduzir a resistência a infecções de feridas cirúrgicas e promover infartos do miocárdio.

Concertezas sobre potenciais complicações devidas ao óxido nitroso têm reduzido acentuadamente o uso da droga. Assim, um anestésico que era usado para quase todos os anestésicos gerais há três décadas é agora usado em talvez 20% dos casos nos Estados Unidos, e até mesmo em uma fração menor na Europa. A dificuldade é que esta transição não se baseou em dados humanos convincentes; de facto, ensaios aleatórios muito grandes mostram claramente que o óxido nitroso é quase perfeitamente seguro.

Muito mais de 9.000 pacientes foram aleatorizados para óxido nitroso ou não, mais recentemente no ensaio ENIGMA-2 (6). Os resultados são claros: o óxido nitroso não aumenta o risco de infarto do miocárdio após cirurgia não cardíaca em geral, ou em qualquer subgrupo de pacientes. Da mesma forma, o óxido nitroso não aumenta o risco de infecção ou mortalidade do sítio cirúrgico (6), o que é consistente com um ensaio anterior (7). Estudos randomizados também mostram que o óxido nitroso não aumenta o risco de recidiva do câncer (8). O óxido nitroso é um antagonista fraco do NMDA. Como seria de esperar, o óxido nitroso reduz o risco de dor cirúrgica persistente (9).

Na verdade, parece haver apenas dois pequenos efeitos adversos do óxido nitroso. O primeiro é um ligeiro aumento das náuseas e vómitos, um aumento consideravelmente menor do que o provocado pela anestesia volátil (10). Clínicos preocupados com náuseas e vómitos devem assim evitar anestésicos voláteis em vez de evitar o óxido nitroso. A segunda é a distensão intestinal. Mas em pacientes desobstruídos, o efeito é modesto e cirurgiões cegos de fato têm dificuldade em determinar se o óxido nitroso foi usado (11, 12).

Que o óxido nitroso é um gás de efeito estufa, cerca de 300 vezes mais potente que o dióxido de carbono, é proposto em algum momento como motivo para evitar a anestesia. Entretanto, o uso médico do óxido nitroso é trivial quando comparado ao uso do gás para propelente de produtos de espuma em latas (como creme de barbear), seu uso na produção de nylon, e seu uso em motores de corrida e foguetes. E o mais importante, apenas 30% do óxido nitroso liberado na atmosfera é proveniente da atividade humana, sendo a maior parte feita naturalmente no solo. Assim, embora o aquecimento global seja uma séria preocupação, o uso anestésico do óxido nitroso não contribui de forma significativa e não é uma razão substantiva para evitar esta droga de outra forma útil.

É claro que é fácil fornecer anestesia geral sem óxido nitroso. O meu argumento não é que os médicos devam usar óxido nitroso, apenas que não o devem evitar com base em preocupações teóricas sobre a toxicidade bioquímica, que se tem demonstrado claramente não serem verdadeiras. Esta posição é apoiada por um relatório da Task Force da Sociedade Europeia de Anestesiologistas, que concluiu: “Não há evidências clinicamente relevantes para a retirada de N2O da prática anestésica ou sedação processual… Não há evidências indicando que o uso de N2O aumenta o risco à saúde em pacientes ou provedores” (13).

Em resumo, o óxido nitroso é barato e tem cinética favorável; ele não aumenta o risco de infecção do local cirúrgico, infarto do miocárdio pós-operatório ou recidiva do câncer. O gás pode ser protetor contra dor incisional persistente. E as duas complicações resultantes da administração de óxido nitroso, náusea e distensão intestinal, são menores e não piores que as complicações causadas por anestésicos alternativos.