Bordetella bronchiseptica é um pequeno coccobacillus gram-negativo que é principalmente um patógeno veterinário, causando tosse em cães e rinite atrófica em suínos. A doença humana é rara mas tem sido descrita para ocorrer em indivíduos que são imunocomprometidos e ocasionalmente ocorre após contato com animais de estimação ou animais de fazenda doentes (12). Tanto quanto sabemos, apenas dois casos anteriores foram descritos para ocorrer após o transplante de medula óssea (2, 5). Descrevemos dois casos de infecção por B. bronchiseptica que ocorreram em um centro de transplante dentro de 3 dias um do outro, o que sugeriu fortemente a presença de transmissão nosocomial.

Patiente 1, um homem de 53 anos com doença de Hodgkin, foi submetido a um transplante de células-tronco hematopoiéticas alogênicas (TCTH) alogênicas após falhar o transplante autólogo. No dia 53, após o transplante alogénico, apresentou diarreia e fadiga. O seu curso tinha sido complicado pela doença do enxerto-versus-hospedeiro (DECH) da pele e do tracto gastrointestinal, exigindo um tratamento com altas doses de corticosteróides. Uma semana antes, ele tinha sido iniciado em radioterapia por adenopatia persistente na axila esquerda. No dia da admissão, ele tinha uma temperatura de 100,2°F e descreveu fraqueza profunda, desconforto abdominal leve, e falta de ar. Seu exame físico foi significativo para anasarca grave, sibilância bilateral e saturação de oxigênio de 90% no ar ambiente. Um exame laboratorial revelou pancitopenia, com contagem total de glóbulos brancos de 330/mm3, e insuficiência renal, com nível de creatinina de 2,2 mg/dl. Apresentava hipoalbuminemia profunda (1,3 g/dl) e diminuição do nível de imunoglobulina G (IgG), o que sugere uma gastroenteropatia com perda de proteínas. Uma radiografia de tórax mostrou congestão vascular pulmonar e infiltrações bilaterais irregulares. Iniciou-se a ultrafiltração renal e o seu regime profilático de ciprofloxacina, aciclovir e itraconazol foi alterado para incluir cefepime e metronidazol. A análise das fezes foi positiva para a toxina Clostridium difficile A. Na manhã seguinte, ele teve um episódio de epistaxe profusa seguido por um declínio no estado respiratório, o que exigiu intubação traqueal. A pressão arterial começou a cair e ele precisou de doses crescentes de vasopressores. No terceiro dia de internação, ele teve uma parada assistólica e não pôde ser ressuscitado. A autópsia mostrou colite pseudomembranosa difusa, bem como broncopneumonia necrosante difusa e hemorragia alveolar extensa. Culturas das fezes, sangue pré e pós-morte e tecido pulmonar pós-morte revelaram hastes gram-negativas que foram positivas para oxidase e urease e foram identificadas como B. bronchiseptica pelo uso do sistema de identificação API 20 NE (1). Os resultados culturais foram confirmados pelo Departamento de Serviços Laboratoriais do Tennessee através do sistema de identificação MicroLog (Biolog Inc., Hayward, CA).

Patient 2, um homem de 50 anos com mieloma múltiplo IgA(κ), também falhou no transplante autólogo. Foi descoberto que ele tinha um nódulo pulmonar cavitário no lobo médio direito pela radiografia de tórax 112 dias após o TCTH alogênico não mieloablativo. O paciente não apresentava sintomas pulmonares e queixava-se apenas de fadiga. Ele tinha sido diagnosticado com GVHD do trato gastrointestinal quando apresentou diarréia no dia 68 e estava recebendo doses afiladas de corticosteróides. Uma tomografia computadorizada confirmou a presença de uma lesão cavitária de 18 mm. Na broncoscopia, as vias aéreas do paciente pareciam normais, mas ele tinha secreções brancas moderadamente espessas nos lobos direito médio e superior. Culturas do lavado broncoalveolar cresceram uma haste gram-negativa que foi identificada como predominante B. bronchiseptica, além de apresentar crescimento leve da flora respiratória normal. O organismo foi considerado susceptível à ciprofloxacina, imipenem e amikacin. Os resultados da cultura foram confirmados pelo Departamento de Serviços Laboratoriais de Saúde do Tennessee. O paciente foi tratado com ciprofloxacina, com resolução completa do nódulo pulmonar por meio de tomografia computadorizada posterior, obtida 2 meses depois.

Embora os pacientes 1 e 2 não tenham sido hospitalizados simultaneamente antes desses eventos, ambos tiveram acompanhamento regular na clínica de transplante e foram vistos quase diariamente durante as semanas que antecederam suas doenças. Os isolados iniciais de Bordetella destes pacientes foram obtidos com apenas 3 dias de intervalo. Outros questionamentos revelaram que o paciente 1 tinha dois cães de estimação em casa, o que pode ter servido como uma fonte potencial do organismo. Nenhum dos pacientes tinha tido qualquer contacto directo com animais desde o seu transplante. Uma análise de eletroforese em gel de campo pulsado (4) indicou que os isolados recuperados dos dois pacientes eram idênticos, sugerindo infecção com a mesma cepa de B. bronchiseptica (Fig. (Fig.11).

Embora doença humana devido a B. bronchiseptica isolados de pacientes seguindo o TCTH. bronchiseptica foi relatada já em 1911 (10), só nos anos 70 é que este organismo foi claramente distinguido de microorganismos fenotípicos semelhantes, como Acinetobacter, Pseudomonas e espécies de Brucella (12). O B. bronchiseptica é um gram-negativo, obrigatório aerobe que cresce prontamente em meios nutritivos simples e testa positivo para catalase, oxidase, utilização de citrato, urease e redução de nitrato. A maioria dos isolados são móveis, devido à presença de flagelos peritricos. É um patógeno do trato respiratório comum em animais selvagens e domésticos e está bem estabelecido como uma causa de traqueobronquite infecciosa, ou “tosse do canil”, em cães. Tem sido implicado como causa de otite média e bronquite traqueal em coelhos, assim como atrofia turbinada em suínos (12).

B. bronchiseptica coloniza facilmente as vias respiratórias superiores dos animais e sintetiza fatores de virulência, incluindo a hemaglutinina filamentosa e a fimbriae, que ajudam na aderência às células epiteliais respiratórias (8, 9). A aderência à cílios resulta em estase e dificuldade em limpar as secreções mucosas (3). A bactéria também produz a enzima adenilato ciclase, que suprime a produção de superóxido pelos macrófagos alveolares e assim contribui para a sua capacidade de eludir a defesa do hospedeiro (6, 7).

O organismo também é capaz de colonizar o trato respiratório humano. Apesar da exposição potencialmente frequente a fontes desta bactéria, as infecções humanas são raras. Até 1991, apenas 25 casos de infecção humana haviam sido relatados, e estes são revisados em outros lugares (12). Estes incluíam relatos de pneumonia, sinusite, tosse convulsa, meningite, endocardite e traqueobronquite nosocomial. A imunossupressão subjacente foi um fator predisponente aparente em muitos desses casos e incluiu diabetes, leucemia, alcoolismo e doença de Hodgkin. Em muitos casos, houve também um histórico de contato com animais de estimação ou de fazenda, sugerindo transmissão zoonótica. Desde essa época, mais de 30 casos adicionais foram relatados. A AIDS é cada vez mais descrita como a causa subjacente da imunodeficiência. Tanto quanto sabemos, apenas dois casos ocorreram após o transplante de medula óssea (2, 5). O primeiro foi uma mulher de 20 anos com leucemia mielóide aguda, na qual B. bronchiseptica foi detectada por lavagem broncoalveolar 15 dias após o transplante (2). Inicialmente ela melhorou com ciprofloxacina e tratamento com doxiciclina, mas teve culturas persistentemente positivas no escarro e mais tarde no sangue e eventualmente morreu de falência de múltiplos órgãos. O segundo caso foi um menino de 7 anos de idade com síndrome de hiperIgM ligado ao X que desenvolveu febre e tosse 7 dias após o transplante (5). As radiografias iniciais do tórax foram normais, mas as radiografias posteriores mostraram infiltrações bilaterais. Cresceram as culturas de B. bronchiseptica. Ele recebeu eritromicina, ciprofloxacina e rifampicina e liberou o organismo, mas eventualmente morreu de pneumonia por Aspergillus fumigatus.

TransmissãoNosocomial de B. bronchiseptica foi relatada uma vez em uma ala pulmonar (11). Descrevemos dois casos de infecção por B. bronchiseptica ocorrendo em pacientes que tiveram contato um com o outro durante visitas freqüentes à clínica de transplante após o TCTH não mielablativo. Ambos os pacientes foram severamente imunocomprometidos com seus transplantes e seu tratamento para a HVHD. A análise eletroforese em gel de campo pulsado utilizando a enzima de restrição XbaI indicou que os isolados dos dois pacientes eram idênticos. Os dados sugerem fortemente que a transmissão nosocomial ocorreu, de um paciente para o outro ou de um terceiro, presumivelmente um profissional de saúde, para cada um desses pacientes. A fonte inicial pode ter sido um cão de estimação de propriedade do paciente 1. Embora a B. bronchiseptica seja um patógeno incomum em humanos, estes casos documentam ainda que a doença ocorre após o transplante de células-tronco e medula e que a transmissão nosocomial é uma preocupação. Estes casos também mostram que a exposição recente a animais não é necessária para a aquisição desta infecção em indivíduos altamente imunocomprometidos.