DISCUSSÃO

TS afeta pessoas de todos os grupos raciais e étnicos. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) relata que a doença é mais provável entre pessoas brancas não hispânicas do que entre indivíduos hispânicos ou afro-americanos. Há também uma predileção nos homens três vezes maior do que nas mulheres. Nos Estados Unidos, estima-se que 3 em cada 1000 crianças entre 6 e 17 anos de idade têm TS, com uma incidência duas vezes maior entre os 12-17 anos de idade do que entre os 6-11 anos de idade. A prevalência da doença varia entre 0,4% e 3,8% internacionalmente, com uma taxa mais baixa nos africanos negros subsaarianos. No Reino Unido, a prevalência está entre 0,46% e 1,85% para aqueles entre 5 e 18 anos de idade, com uma prevalência média de 1%.

Patogenia multi-factorial tem sido atribuída à TS. Há uma prevalência de 5% a 15% em parentes de primeiro grau das pessoas com TS. Existe uma maior proporção de concordância em gêmeos monozigóticos em relação aos pares de gêmeos dizigóticos. Acredita-se que o modo de herança opera principalmente através de um gene dominante. Os rapazes com o gene(s) são três ou mais vezes mais propensos do que as raparigas a manifestar sintomas de TS. Estudos longitudinais mostram algumas evidências de que fatores hormonais relacionados ao gênero e ao estresse estão entrelaçados na patogênese do distúrbio. Há também especulações sobre o papel dos andrógenos gonadal durante os estágios iniciais do desenvolvimento do sistema nervoso central no útero. Alguns ensaios clínicos apoiam a opinião de que uma mudança no contexto hormonal durante a adolescência e a idade adulta afecta a gravidade da doença. Além disso, a neurotransmissão monoamina tem sido implicada na neurobiologia da TS. A tomografia por emissão de pósitrons e a tomografia computadorizada por emissão de um fotão sugerem uma regulação anormal da produção e metabolismo da dopamina na TS, levando a níveis mais altos de dopamina, e níveis mais baixos de serotonina e glutamato têm sido encontrados nesses indivíduos. Os achados cerebrais são normalmente normais nestes pacientes. Entretanto, em uma subpopulação, estudos de ressonância magnética cerebral (RM) demonstraram um número aumentado de hipercorticidades subcorticais e redução da atividade neuronal nos gânglios basais. O aumento da atividade cerebral nas regiões pré-frontal, parietal, temporal e cingulada também tem sido relatado. Estudos de imagem volumétrica têm demonstrado menores volumes de caudato. Além disso, crianças com TS tendem a ter corpus callosum menor, enquanto adultos com TS têm corpus callosum maior em comparação com a população normal. Os subgrupos de TS com comorbidade de TDAH parecem ter volume amígdala esquerdo aumentado em comparação com aqueles sem comorbidade. Outros fatores etiológicos envolvidos na TS incluem exposição intra-uterina ao álcool e à fumaça do cigarro, um parto complicado, e baixo peso ao nascer. Possíveis causas auto-imunes também têm sido consideradas com base em estudos que ligam a TS e a exposição ao grupo A β – infecções estreptocócicas hemolíticas (GABHS) complicadas por distúrbios neuropsiquiátricos auto-imunes associados a infecções estreptocócicas (PANDAS).

O diagnóstico da TS é baseado na história clínica e no exame. Quando clinicamente indicado, investigações laboratoriais e radiológicas de rotina devem ser consideradas para descartar outras causas de distúrbios de tiques. Ver a Tabela33 para diagnósticos diferenciais comuns de TS. A fim de documentar a qualidade e quantidade dos tiques, alguns especialistas recomendam a gravação de vídeo pelos pais e professores. Uma escala de classificação padronizada, como o YGTSS, pode ser útil para o diagnóstico e monitorização da resposta ao tratamento. Embora os exames de RM do cérebro sejam provavelmente normais na TS, a imagem do cérebro é indicada naqueles suspeitos de terem condições neuroinflamatórias/degenerativas, por exemplo, a coréia de Sydenham. Além disso, os testes de DNA devem ser considerados em indivíduos com histórico familiar de coréia de Huntington (especialmente a tecnologia de microarranjo de DNA). Toxicidades de metais pesados devem ser consideradas, incluindo chumbo, assim como cobre sérico e ceruloplasmina, se houver suspeita da doença de Wilson. A eletroencefalografia (EEG) pode ser útil quando há suspeita de epilepsia mioclônica. Um esfregaço de garganta deve ser considerado em pacientes que têm histórico de faringite para descartar GABHS e PANDAS.

O CDC realizou uma série de estudos examinando as co-morbidades na TS. Crianças e adolescentes com TS têm maior risco de comorbidades de aprendizagem, problemas comportamentais e sociais. Aproximadamente 79% das crianças com TS têm pelo menos uma condição de saúde mental, comportamental ou de desenvolvimento comorbida. Entre as crianças com TS, 64% têm TDAH, 43% têm problemas comportamentais como transtorno desafiador opositivo ou transtorno de conduta, 40% têm ansiedade, 36% sofrem de depressão, e 28% têm atraso no desenvolvimento. Ver Figura22 para prevalência de diagnóstico de comorbidades entre crianças de 6 a 17 anos com TS. Outros sintomas clínicos associados à TS incluem gagueira, comportamento agressivo e anti-social, impulsividade, exibicionismo, distúrbios do sono e comportamentos auto-injugadores. Como a TDA/H é a condição comorbida mais elevada com a TS, é essencial que os clínicos estejam familiarizados com o diagnóstico e manejo destas condições.

Adaptado com permissão do CDC. Prevalência de diagnósticos selecionados entre pessoas de 6-17 anos de idade com síndrome de Tourette. ADD: Transtorno de déficit de atenção; TDAH: Transtorno de déficit de atenção com hiperactividade.

Nos últimos anos, tem havido considerável pesquisa sobre a psicofarmacologia da TS associada ao TDAH. O manejo psicofarmacológico de crianças com TS associada ao TDAH deve ser adaptado à apresentação clínica e à gravidade da doença. Leckman et al 2002, sugeriram a priorização das intervenções farmacológicas com base no grau de angústia e comprometimento. Uma vez que o curso natural dos tiques é ou episódios intermitentes a curto prazo ou depilação e diminuição dos sintomas a longo prazo, as opções de medicamentos devem ser adaptadas para minimizar os efeitos secundários, maximizando ao mesmo tempo os benefícios do tratamento. O manejo farmacológico dos TS associados ao TDAH é semelhante a outros distúrbios psiquiátricos infantis, pois poucos dos medicamentos comumente utilizados são aprovados pelo FDA.

Estudos transversais demonstraram a eficácia dos estimulantes no alívio dos sintomas do TDAH. Ao contrário das noções anteriores de que os estimulantes podem piorar os tiques na TS, alguns estudos têm mostrado resultados contrários. Uma revisão crítica da literatura relatou que a análise dos dados do grupo não mostrou aumento significativo dos tiques quando os estimulantes são usados em pacientes com tiques em comparação com os controles. Esta conclusão também foi apoiada pelo Grupo de Estudo da Síndrome de Tourette em um ensaio clínico multicêntrico, randomizado e duplo-cego de 16 semanas, no qual 136 crianças com TDAH e um distúrbio crônico de tique-taque foram administradas aleatoriamente clonidina, metilfenidato, clonidina e metilfenidato combinados, ou placebo. O grupo concluiu que a combinação de metilfenidato e clonidina é eficaz para o TDAH em crianças com tiques comorbídios e que as recomendações prévias para evitar o metilfenidato devido à preocupação com o agravamento dos tiques não são apoiadas pelo estudo.

Estudos demonstraram que os sintomas motores e comportamentais associados ao TDAH respondem bem à maioria dos medicamentos antipsicóticos típicos e atípicos. Os medicamentos antipsicóticos típicos, como haloperidol, flupenazina e pimozida, com alta tendência a bloquear a dopamina pós-sináptica (receptores D2) são o tratamento de escolha devido à sua maior eficácia. Contudo, os antipsicóticos típicos continuam a ser uma opção de tratamento de segunda linha devido aos efeitos secundários, incluindo efeitos secundários extrapiramidais (EPSE) e discinesia tardive (TD) para o haloperidol, e cardiotoxicidade para a pimozida. Outros efeitos colaterais incluem sedação, hipotensão ortostática, olhos e boca secos, retenção urinária e confusão. A síndrome maligna neuroléptica (SNM) é um evento adverso raro mas grave caracterizado por rigidez do tubo de chumbo, instabilidade autonômica, aumento da frequência cardíaca, febre e rabdomiólise.

As medicações neurolépticas atípicas como risperidona, ziprasidona, olanzapina, aripiprazole e quetiapina, que bloqueiam seletivamente os receptores de dopamina D2 pós-sinápticos, têm tido alguns resultados encorajadores no tratamento dos tiques associados à TS. A monitorização próxima ao usar estes medicamentos é essencial, especialmente em populações pediátricas com maior risco de desenvolver síndrome metabólica e EPSE. Os mecanismos de ação das drogas neurolépticas atípicas são diferentes das medicações convencionais, pois os atípicos têm maior afinidade para os receptores de serotonina (especialmente 5-HT2A) do que os receptores de D2, causando assim, geralmente, um mínimo de EPSE, um aumento mais leve da prolactina e menores tendências a induzir a TD. A risperidona está associada à ortostatismo, e mais EPSE do que outros agentes atípicos. Também causa hiperprolactinemia significativa que, por sua vez, pode causar eventos adversos, incluindo ginecomastia em meninos. A monitorização de prolactina tem sido recomendada naqueles tratados com risperidona. A olanzapina está associada com maior incidência de sedação e síndrome metabólica. A quetiapina pode levar à sedação e efeitos colaterais anticolinérgicos, enquanto a ziprasidona pode causar ejaculação seca e um intervalo Q-T prolongado.

Clonidina e guanfacina são agentes simpatizantes que diminuem a pressão arterial e a frequência cardíaca. Os seus mecanismos de acção envolvem agonistas selectivos de adrenoceptores alfa-2A. O uso deste grupo de medicações para TS é apoiado por alguns estudos controlados. A clonidina em doses diárias divididas, variando de 0,1 a 0,3 mg, tem sido associada a resultados favoráveis em populações pediátricas. Além disso, a guanfacina em doses diárias divididas de 0,5 a 3 mg tem sido recomendada para a TS mais leve. Os efeitos adversos associados à clonidina e à guanfacina incluem sedação, boca seca, dor de cabeça, hipotensão postural e tonturas, e a descontinuação súbita pode induzir uma crise hipertensiva. É essencial monitorizar a tensão arterial e a frequência cardíaca e obter um ECG de base quando se utiliza clonidina ou guanfacina. A descontinuação súbita, especialmente da clonidina, deve ser evitada devido ao risco de hipertensão de ricochete.

Os dados são mistos em relação ao uso de antiepilépticos como o levetiracetam e o topiramato no tratamento da TS. Outros tratamentos farmacológicos alternativos relatados de tiques na TS incluem tetrabenazina, ropinirole, toxina botulínica, baclofeno e clonazepam, mas as evidências são limitadas.

Desde que este trabalho foca no manejo psicofarmacológico da TS e do TDAH, as intervenções psicológicas não são abordadas em detalhes. Existem opções de tratamento não farmacológico baseado em evidências para TS associadas ao TDAH. Em relação ao manejo não psicofarmacológico dos tiques, os estudos revelaram melhores resultados da terapia de reversão de hábitos e, estratégias de exposição e prevenção de resposta. Além disso, o tratamento dos sintomas do TOC associados ao TOC pode potencialmente reduzir os tiques e os sintomas do TDAH. Os antidepressivos da sorotonina seletiva (ISRS) são o tratamento farmacológico preferido para o TOC. Estudos múltiplos apóiam o papel da terapia cognitiva comportamental (TCC) no tratamento do TOC na TS.

Estudos recentes revelaram resultados promissores da estimulação magnética transcraniana (TMS) e da cirurgia de estimulação cerebral profunda no tratamento de tiques resistentes a medicamentos associados à TS.

Em conclusão, o TDAH tem uma alta correlação com a TS e os pacientes com TDAH são mais propensos a desenvolver distúrbios de tiques, com ou sem tratamento com estimulantes. Os tiques que aparecem durante o tratamento do TDAH com estimulantes podem ser devidos a um distúrbio de desenvolvimento natural do tique-taque no qual os tiques têm o padrão normal de ocorrência, intensidade e frequência de depilação e podem ter se desenvolvido mesmo sem o uso de estimulantes. A decisão de usar, ou continuar a usar, os estimulantes deve ser tomada caso a caso. O tratamento geral do TDAH com agentes psicofarmacológicos apropriados, incluindo estimulantes, é sugerido se os benefícios do tratamento superarem os riscos potenciais da medicação.

O tratamento da TS associada ao TDAH é bastante variável. A escolha do(s) agente(s) farmacológico(s) adequado(s) deve depender da gravidade das deficiências. Começando com um agente não estimulante como a guanfacina ou clonidina é recomendado, pois são eficazes no alívio dos sintomas do TS e do TDAH. Os novos preparados de acção prolongada de guanfacina aprovados para o TDAH podem ser os agentes mais razoáveis a considerar em primeiro lugar. Se o TS não for grave, mas o TDAH for incapacitante, a opção de tratar o TDAH com um estimulante deve ser considerada. O curso e a gravidade dos tiques devem ser monitorizados com uma escala de TS fiável, tal como o YGTSS. Recomenda-se também que, para prevenir qualquer processo futuro de doença debilitante, seja feita uma cuidadosa análise do histórico no diagnóstico e tratamento dos sintomas do TS associado ao TDAH.

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