Discussão

Estimámos que entre adultos com 50 anos de idade ou mais, 10,3% ou 10,2 milhões tinham osteoporose no colo femoral ou coluna lombar e 43,9% ou 43,4 milhões tinham baixa massa óssea em ambos os locais esqueléticos em 2010. Quando combinados, o número estimado de adultos com osteoporose e baixa massa óssea foi de 53,6 milhões, representando aproximadamente 54% da população adulta norte-americana com 50 anos ou mais.

Em comparação com estudos anteriores, constatamos que a prevalência da osteoporose aumentou com a idade, e diferiu por sexo, raça e etnia (16). O padrão de contagens estimadas de pessoas com osteoporose por essas características demográficas nem sempre correspondeu ao padrão de estimativas de prevalência, pois os subgrupos com maior prevalência constituíam uma proporção menor da população total do que os subgrupos com menor estimativa de prevalência. Por exemplo, a prevalência de osteoporose foi três vezes maior em homens acima de 80 anos do que em homens entre 50-59 anos. Entretanto, o número de homens com osteoporose foi 41% menor porque há muito menos homens com mais de 80 anos na população.

Negros não hispânicos tiveram a menor prevalência de osteoporose e baixa massa óssea em qualquer um desses dois locais esqueléticos dos três grupos raça/étnicos comparados em nossas análises, um resultado que é consistente com resultados anteriores de NHANES (12, 17), assim como outros estudos baseados em coortes (18). Em comparação com os outros dois grupos, os mexicano-americanos tiveram maior prevalência de osteoporose no presente estudo, um achado que foi feito anteriormente quando foram examinadas as estimativas de prevalência de osteoporose ajustadas pela idade (16). As diferenças de prevalência entre mexicano-americanos e brancos não-hispânicos dependem do local esquelético a ser considerado. Estudos anteriores encontraram uma prevalência de osteoporose semelhante ou menor entre os mexicano-americanos do que entre os brancos não hispânicos no colo do fêmur (12, 17), mas estimativas de prevalência mais elevadas nos mexicano-americanos em outros locais esqueléticos como a coluna vertebral (16).

O Grupo de Trabalho sobre Osteoporose da OMS e outras organizações internacionais sobre osteoporose afirmaram que o colo do fêmur é o único local que deve ser usado na estimativa da prevalência da osteoporose a nível populacional (3, 4). Entretanto, um dos objetivos do presente estudo foi estimar o número de pessoas com osteoporose e baixa massa óssea, conforme definido pelas diretrizes clínicas da NOF, que são baseadas no estado ósseo do colo do fêmur ou da coluna lombar. A razão para a inclusão do teste de DMO da coluna lombar nas diretrizes do NOF foi ajudar os clínicos a identificar pacientes com osteoporose da coluna vertebral que merecem consideração para o tratamento de prevenção de fraturas vertebrais. As fraturas vertebrais são as fraturas osteoporóticas mais comuns (19), com morbidade significativa e aumento da mortalidade (20-26), e são uma “porta de entrada” para outras fraturas mais graves e mais caras, como a do quadril (22, 23, 27-32).

Embora haja justificativa para a inclusão da coluna lombar na avaliação da osteoporose e baixa massa óssea, realizamos análises secundárias para estimar a osteoporose e baixa massa óssea do colo do fêmur apenas para permitir a comparação com as estimativas publicadas pela NOF em 2002 (1). Quando comparados às estimativas baseadas tanto no colo do fêmur quanto na coluna lombar, o uso apenas de medidas do colo do fêmur reduziu o número de pessoas em 2010 com osteoporose em 54% e reduziu o número de pessoas com baixa massa óssea em 10%. As diferenças nessas reduções são potencialmente atribuídas à composição óssea da coluna lombar, que é predominantemente osso trabecular e mais propensa ao afinamento e às alterações microarquitetônicas associadas à osteoporose do que as regiões do quadril que são mais ricas em osso cortical.

Quando comparado aos resultados do relatório de prevalência de NOF de 2002, encontramos uma grande diminuição no número de homens e mulheres com osteoporose em 2010, mas um aumento no número de pessoas com baixa massa óssea, resultando em nenhuma alteração no número de pessoas com osteoporose e baixa massa óssea combinada. Essas mudanças provavelmente refletem o aumento nos valores de BMD do colo do fêmur observado entre os dois conjuntos de dados NHANES que foram utilizados nesses relatórios (NHANES III 1988-1994 e NHANES 2005-2010) (33). As razões para estas mudanças foram exploradas anteriormente (17, 38). Especificamente, Looker et. al (38) exploraram a potencial contribuição de alterações entre as pesquisas em 14 determinantes ósseas (IMC, altura, histórico de peso tabagista, estado de saúde, cálcio dietético, sódio, cafeína, ingestão de álcool, ingestão de leite, histórico de fraturas pessoais e maternas, uso de drogas para melhora dos ossos e redutoras dos ossos), bem como o uso de diferentes sistemas de DXA (feixe único versus feixe leque) para os maiores valores de BMD observados no NHANES 2005-2008. As diferenças de DMO do colo femoral entre as duas pesquisas variaram por idade, sexo e raça/etnia, e as diferenças em vários subgrupos populacionais caíram na faixa que poderia ser atribuída ao uso de diferentes sistemas DXA. Entretanto, a DMO do colo do fêmur em mulheres brancas não hispânicas mais velhas permaneceu significativamente maior em 2005-2008, mesmo após o ajuste para adaptação à metodologia DXA ou aos determinantes ósseos que tinham mudado de forma que poderia levar a uma DMO maior (aumento do tamanho corporal, maior uso de tratamentos de osteoporose que não o estrogênio, maior consumo de cálcio, menos tabagismo e menor consumo de cafeína). Assim, o motivo da mudança na DMO do colo do fêmur entre essas pesquisas não foi conclusivamente identificado para todos os subgrupos populacionais (38).

Nossa segunda análise de sensibilidade examinou o efeito de considerar a DMO no quadril total, além do colo do fêmur e coluna lombar, ao estimar a osteoporose e a baixa prevalência de massa óssea em 2010. Esta análise foi feita porque o ISCD inclui a utilização deste local, bem como do colo femoral para o diagnóstico de osteoporose e baixa massa óssea (5). A inclusão do quadril total na definição de osteoporose e baixa massa óssea resultou em pequenos aumentos estatisticamente insignificantes nas estimativas de prevalência e número com osteoporose e baixa massa óssea. Assim, a inclusão do quadril total nas definições não parece aumentar significativamente a prevalência de osteoporose ou baixa massa óssea encontrada na nossa análise principal. Isto não é surpreendente, dado que as pontuações T do colo do fêmur foram inferiores às pontuações T totais do quadril em 86% dos adultos com 50 anos de idade ou mais em NHANES 2005-2010. Se este seria o caso quando os instrumentos DXA de outros fabricantes que não o Hologic são usados não está claro, uma vez que as regiões do fêmur de interesse variam entre os fabricantes de DXA (34).

A principal força do nosso estudo é o uso de estimativas de prevalência de osteoporose e baixa massa óssea a partir de dados representativos nacionalmente coletados em NHANES, que foram aplicados aos dados populacionais do Censo dos EUA para estimar o número recente e futuro de indivíduos mais velhos com osteoporose e baixa massa óssea. Embora baseado nacionalmente, o estudo tem algumas limitações. O estudo concentrou-se em estimativas da osteoporose, tal como definida pelo BMD. Entretanto, a fratura de fragilidade constitui a carga clínica primária associada à osteoporose e baixa massa óssea, e os indivíduos que sofreram uma fratura de fragilidade, particularmente quadril ou coluna vertebral, sem os limiares de pontuação em T da osteoporose, seriam clinicamente considerados como portadores de osteoporose e necessitariam de tratamento (2). O peso da fratura de fragilidade é considerável. Por exemplo, dados da Women’s Health Initiative mostraram que a incidência de fraturas entre mulheres não-negras durante um período de um ano foi maior do que a incidência de câncer de mama invasivo ou eventos de doenças cardiovasculares combinados (35). Tem sido observado que muitas mulheres que sofreram uma fratura estão dentro da faixa de baixa massa óssea (36). Entretanto, as fraturas não foram incluídas na definição de osteoporose utilizada no presente estudo, pois a validade dos dados de fratura auto-relatados disponíveis em NHANES era incerta para locais não esqueléticos. Como resultado, nossas estimativas de osteoporose podem ser uma subestimação da verdadeira carga clínica da osteoporose na população dos EUA. Da mesma forma, podemos estar subestimando o número de pessoas que merecem tratamento, já que as decisões clínicas relativas ao tratamento incluem a consideração de outros fatores de risco. Por exemplo, com base em considerações de custo-benefício, foram propostos limiares de tratamento usando escores FRAX nas diretrizes de tratamento NOF (2).

Outras limitações incluem a aplicação das estimativas de prevalência NHANES para a população americana não institucionalizada às estimativas do Censo 2010 da população americana total, que inclui indivíduos institucionalizados. O impacto da nossa suposição de que as estimativas de prevalência para a população não institucionalizada se aplicam à população total, incluindo os indivíduos institucionalizados, não é claro. Estudos na América do Norte mostraram que a prevalência da osteoporose em lares, um exemplo de população institucionalizada, varia de 13 a 51% (37-42). O uso da osteoporose e a baixa prevalência de massa óssea estimada pelos participantes não institucionalizados de NHANES poderia ter levado a uma subestimação da prevalência real na população total. Entretanto, a magnitude desse viés pode ser modesta, dado que a população institucionalizada é uma pequena proporção da população total de 50 anos e mais velhos nos EUA (43).

Embora todas as raças e grupos étnicos tenham sido incluídos nas estimativas para o total da população, não foi possível estimar a prevalência específica da osteoporose e baixa massa óssea em asiáticos ou grupos hispânicos que não os mexicano-americanos, pois NHANES 2005-2010 pode fornecer estimativas por raça ou etnia apenas para brancos não-hispânicos, negros não-hispânicos e mexicano-americanos (14). Embora os mexicano-americanos representem 54% da população hispânica, a prevalência de osteoporose e fraturas relacionadas varia de acordo com a origem hispânica (44). Nossas estimativas para os mexicano-americanos podem não se aplicar a outros grupos hispânicos.

As estimativas da prevalência futura da osteoporose e da baixa massa óssea foram baseadas no pressuposto de que as estimativas de prevalência de 2005-2010 refletem a prevalência futura da osteoporose e da baixa massa óssea. No entanto, a prevalência bruta de osteoporose do colo femoral e baixa massa óssea parece ter diminuído nos EUA nas últimas duas décadas (38). Se a prevalência da osteoporose e da baixa massa óssea continuar a diminuir, as nossas projecções do número de pessoas com osteoporose serão sobrestimadas. Finalmente, também assumimos que as estimativas nacionais de osteoporose e baixa massa óssea refletiram a prevalência da osteoporose e baixa massa óssea em estados individuais quando calculamos o número estimado de pessoas afetadas por estado mostrado nas tabelas suplementares.