Hipertensão arterial é uma grande prioridade de saúde pública que é responsável por mais visitas a consultórios de cuidados primários para adultos do que qualquer outra condição médica crônica 1. De acordo com os dados mais recentes dos National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) de 2005-2008, 31% de todos os adultos americanos são hipertensivos com base em uma definição de pressão arterial ≥140/90 mmHg ou tomando medicação anti-hipertensiva; 2 a prevalência entre afro-americanos é de 39%. Usando a mesma definição, a maioria dos indivíduos mais velhos é hipertensa: a prevalência entre esses ≥65 anos de idade sobe para 70%. Apesar da ampla conscientização pública de que a hipertensão é um fator de risco importante para a morbidade e mortalidade cardiovascular, apenas 81% dos adultos hipertensos estão cientes de seu diagnóstico 3, 73% estão tomando medicação anti-hipertensiva e 50% dos pacientes estão tomando medicação anti-hipertensiva e alcançaram uma meta de pressão arterial de <140/90 4. Mesmo uma pequena mudança nos critérios para o diagnóstico de hipertensão teria um impacto substancial na prevalência da doença, na rotulagem, na carga de tratamento e nos custos com a saúde.

A versão mais recente do Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7), publicada em 2003, classificou a hipertensão arterial como uma pressão arterial sistólica de ≥140 mmHg ou uma pressão arterial diastólica de ≥90 mmHg 5-6. O comité utilizou limiares mais baixos (≥130/80) para pacientes com diabetes ou doença renal crónica. Na população em geral, o comitê classificou a pressão arterial de 120-139/80-89 como pré-hipertensão arterial. Novo nas diretrizes da JNC 2003 foi o foco na pressão arterial sistólica como principal marcador de risco, particularmente entre pacientes >50 anos de idade. A maioria dos clínicos abraçou estas classificações na prática.

Neste número da Revista, Taylor e colegas utilizam uma nova metodologia para reconsiderar a contribuição dos vários níveis de pressão arterial sistólica e diastólica para a mortalidade geral em indivíduos mais velhos e mais jovens 7. Os autores também objetivaram determinar o impacto da revisão das definições de pressão arterial normal sobre a prevalência de hipertensão arterial nos EUA. Os autores assumiram que os dados populacionais atualmente disponíveis que estratificam a mortalidade por valores de pressão arterial seriam confundidos pelo impacto da terapia anti-hipertensiva. Assim, optaram por examinar um conjunto de dados de pacientes (n = 13.792) da pesquisa NHANES I de 1971-1976, um período de tempo durante o qual a terapia anti-hipertensiva era menos comumente prescrita. Todos os pacientes tinham dados completos do estado vital na entrada do estudo e dados de acompanhamento epidemiológico até 1992. O resultado primário foi a mortalidade por todas as causas. Os pontos fortes do estudo incluem dados completos do estado vital para o período do estudo e a capacidade de ajuste para confundidores importantes, incluindo idade, sexo, estado tabágico, IMC, colesterol total, renda e raça. A fim de estimar a distribuição dos valores de pressão arterial em uma população de indivíduos não tratados, os autores buscaram dados de uma época anterior ao tratamento rotineiro da hipertensão; utilizaram dados (n = 6.672) do National Health Examination Survey (NHES) de 1959 a 1962.

Para indivíduos >50 anos de idade, existia uma relação em forma de J entre pressão arterial diastólica na entrada do estudo e mortalidade, em média 18 anos depois. A mortalidade foi menor para uma pressão arterial diastólica de 80-89 mmHg; entretanto, essa relação desapareceu em grande parte após o ajuste para pressão arterial sistólica. Em contraste, a relação em forma de J entre pressão arterial sistólica e mortalidade, com um nadir de 110-119 mmHg, não foi afetada pelo ajuste para a pressão arterial diastólica. A relação oposta foi aparente ao estudar pacientes que tinham ≤50 anos de idade na entrada do estudo. Houve uma associação modesta entre mortalidade e pressão arterial sistólica que desapareceu após o ajuste para pressão arterial diastólica (exceto para aqueles com valores de base de ≥200 mmHg, um achado presente em <1% dos indivíduos mais jovens do estudo). Em contraste, as taxas de mortalidade aumentaram entre indivíduos com pressão arterial diastólica de ≥100; este achado persistiu após o ajuste para pressão arterial sistólica. A observação de que a importância da pressão arterial diastólica e sistólica difere por idade é consistente com os achados da JNC-7 5,

Os autores aplicaram esses resultados à distribuição da pressão arterial da coorte NHES de indivíduos dos dados populacionais de 1959. Eles concluíram que o risco foi inequivocamente aumentado para indivíduos mais jovens apenas se a pressão arterial sistólica fosse ≥200 mmHg ou diastólica ≥100 mmHg, e para indivíduos mais velhos apenas se a pressão arterial sistólica fosse ≥140 mmHg. Após a aplicação desses critérios, o número de americanos adultos em 2008 com pressão arterial normal aumentou de 62 milhões (28%) para 163 milhões (74%). O número de adultos americanos com o rótulo de pressão arterial anormal diminuiria em mais de 60%.

Hipertensão arterial é caro de tratar. Ao considerar os custos directos e a jusante associados ao excesso de doenças cardiovasculares, os gastos projectados nos EUA foram de 69,9 mil milhões de USD em 2010; espera-se que este valor quase duplique nos próximos 10 anos 8. Se mesmo uma proporção modesta desses dólares for gasta desnecessariamente devido à rotulagem excessiva, isso teria implicações políticas significativas. Em uma época de uma força de trabalho inadequada para atender à demanda atual e futura, menos visitas “desnecessárias” ao consultório ocorreriam utilizando o novo esquema de diagnóstico. Menos indivíduos estariam sujeitos a um efeito de “etiquetagem”, pelo qual se considerariam pacientes ou doentes crónicos. A redução da etiquetagem teria implicações para a segurabilidade, particularmente no que diz respeito à incapacidade, à vida e ao seguro de cuidados prolongados. A terapia anti-hipertensiva em si é cara e carrega o potencial para efeitos adversos relacionados a drogas; estes diminuiriam sob este novo esquema de diagnóstico.

No entanto, existem várias advertências importantes ao avaliar os achados de Taylor e colegas. Primeiro é a decisão de usar a mortalidade por todas as causas como o resultado primário. Os autores selecionaram este desfecho por estar prontamente disponível e por ser um desfecho inequívoco. Isto pode subestimar o valor da terapia anti-hipertensiva. AVC não fatal e infarto do miocárdio são de grande importância para os pacientes e uma fonte de morbidade substancial; o uso da mortalidade por todas as causas como desfecho não capta esses eventos. Além disso, uma média de 18 anos de seguimento não capta todos os benefícios significativos da terapia anti-hipertensiva. Em particular, na coorte de indivíduos com menos de 50 anos de idade, décadas de acompanhamento seriam necessárias para observar a redução total esperada da mortalidade cardiovascular.

Os autores selecionaram a coorte NHANES I a fim de identificar os pacientes que dificilmente seriam expostos à terapia anti-hipertensiva. No entanto, um número não trivial desses pacientes realmente recebeu terapia anti-hipertensiva. No estudo NHANES I, 37% das pessoas com hipertensão arterial (definida na época como pressão arterial ≥160/95) estavam recebendo tratamento 9. Dados do NHANES III revelam que, em 1991-1994, 52% dos pacientes hipertensos (>140/90 ou em terapia anti-hipertensiva) foram tratados (embora apenas 23% tenham sido controlados). Assim, o estudo observacional de Taylor e colegas sobre a mortalidade associada à hipertensão arterial não tratada, na verdade, continha um número substancial de pacientes que foram tratados durante o período de 18 anos do estudo. Houve uma importante tendência secular de aumento das taxas de tratamento da hipertensão ao longo deste período de tempo. O efeito potencial deste confundidor é reduzir a mortalidade a longo prazo para qualquer valor de pressão arterial na entrada do estudo devido ao tratamento ativo na coorte observacional.

Taylor e colegas definem todos os indivíduos que não são normais para serem anormais. Entretanto, de acordo com a definição de Taylor, “anormal” incluiria pacientes com pré-hipertensão (de acordo com JNC-7), um grupo que não é “normal” mas para o qual nenhum tratamento é recomendado atualmente. Uma definição alternativa e razoável de anormal de acordo com as diretrizes atuais seria >140/90. Portanto, sua categorização de risco aumentado sem ambigüidade (anormal) em indivíduos mais velhos ocorrendo com pressão arterial sistólica ≥140 mmHg é na verdade consistente com as diretrizes atuais e não difere da terminologia atual. Apenas em indivíduos mais jovens o seu ponto de corte de risco aumentado inequivocamente difere das recomendações actuais da JNC-7. Portanto, o impacto de suas novas definições propostas seria restrito aos indivíduos mais jovens. Usando a definição alternativa de anormal como pressão arterial >140/90, 61% dos indivíduos são “normais”, de acordo com a terminologia atual. A mudança na rotulagem como resultado dos dados de Taylor e colegas seria substancialmente menor do que a descrita no trabalho (um aumento na porcentagem de indivíduos normais de 61% para 79%).

Como os resultados atuais diferem do corpo de literatura existente sobre a contribuição dos vários níveis de pressão arterial na morbidade ou mortalidade? Deve-se aprender com dados mais antigos relatados na época anterior ao tratamento rotineiro da hipertensão arterial. Em uma meta-análise dos dados de nível de pacientes de quase 1 milhão de pessoas em 61 estudos, o risco de morte por acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio aumentou aproximadamente duas vezes para cada 20 mmHg de aumento da pressão arterial sistólica acima de 115 mmHg ou 10 mmHg de aumento da pressão arterial diastólica acima de 75 mmHg 10. Este efeito foi observado em indivíduos tão jovens quanto 40 anos de idade. Em uma revisão precoce de indivíduos predominantemente do sexo masculino entre 25-70 anos de idade, a relação entre pressão arterial diastólica não tratada e acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio foi contínua até níveis tão baixos quanto 76 mmHg em uma média de 10 anos de seguimento 11. A história é mais complicada quando se considera qual deve ser a pressão arterial alvo para indivíduos com hipertensão arterial estabelecida. O presente estudo não pretende abordar esta questão.

JNC-8 foi adiado várias vezes; a data estimada de publicação está agora na primavera de 2012. Embora os avanços em nosso conhecimento do impacto de várias aulas de medicação anti-hipertensiva sobre o risco cardiovascular certamente serão um aspecto importante deste relatório atualizado, os limiares para o diagnóstico de hipertensão também serão um componente importante. O estudo de Taylor e colegas irá contribuir para este diálogo. Este estudo, baseado em um único banco de dados, e com limitações importantes, não é suficientemente robusto para mudar políticas públicas ou definições de pressão arterial normal. No entanto, este é um estudo provocador que faz uma pergunta interessante e produz um resultado inesperado. Pesquisas futuras, utilizando outras bases de dados de indivíduos não tratados, forneceriam uma visão adicional sobre esta questão de grande importância para o público, pagadores e clínicos. O que é exactamente anormal?