Discussão

O SMA deixa a aorta ao nível da primeira vértebra lombar, criando um ângulo agudo pelo qual passa a terceira porção do duodeno . Quando o ângulo mede menos de 20°, os sintomas SMAS podem aparecer devido à compressão do duodeno e conseqüente oclusão intestinal . A síndrome SMAS é muito rara, mas pode ter muitos fatores predisponentes, como variações anatômicas, razões pós-cirúrgicas (compressão externa, cirurgia de correção espinhal e cirurgia abdominal), trauma, patologia local (malignidade, aneurisma da aorta, inflamação crônica e aderências), e perda de gordura mesentérica. Os fatores predisponentes estão associados entre si e podem causar SMAS. A diminuição da gordura também pode ocorrer em pacientes dependentes da alimentação por sonda que foram subnutridos, após cirurgia de bypass gástrico e após doença de má absorção. No nosso caso, a rápida perda de gordura mesentérica foi devida a uma dieta de jejum e exercício excessivo.

SMAS sintomas são frequentemente intermitentes e experimentados de forma imprevisível. Estas características em combinação com a baixa prevalência da doença levam a um diagnóstico difícil. Como no nosso paciente, o diagnóstico é frequentemente retardado devido à falta de especificidade dos sintomas, incluindo náuseas pós-prandial, saciedade precoce, dor abdominal e emese imediatamente após as refeições (30 min a 1 h), frequentemente biliosas e por vezes com alimentos parcialmente digeridos . Os sintomas podem ser bastante leves, aumentando gradualmente ao longo das semanas ou piorando subitamente quando é atingido um peso crítico. Uma apresentação aguda é mais comum em casos associados a um crescimento rápido ou perda rápida de peso, como no nosso paciente. Além disso, como na primeira semana de internação do nosso paciente, os sintomas podem ser suficientemente graves para causar anorexia e aversão alimentar, agravando a perda de peso e exacerbando a compressão duodenal e os sintomas.

O diagnóstico é feito por estudos radiológicos, angiográficos, ultra-sônicos e endoscópicos. A radiografia abdominal só pode mostrar distensão gástrica, na melhor das hipóteses. O estudo do contraste da série gastrointestinal superior tem sido o procedimento diagnóstico padrão há décadas (mostrando dilatação da primeira e segunda porções do duodeno com obstrução vertical abrupta da terceira porção); consiste em ondas de contraste antiperistálticas afastando-se da obstrução, um atraso de 4 a 6-h no trânsito do contraste para o jejuno, com alívio da obstrução através de alterações posturais. A medição do ângulo aortomesentérico no angio-TC abdominal de um paciente com sintomas pode ser diagnosticada. Em nosso paciente, o diagnóstico foi feito através de uma angio-TC após suspeita de SMAS devido a sinais clínicos e distensão gástrica aguda descobertos na ultrassonografia abdominal. De fato, a TC é o exame que diagnostica esta condição em cerca de 94% dos casos atualmente .

Patientes podem ser tratados medicamente ou cirurgicamente. Defendemos o tratamento médico inicial, já que é menos invasivo para o paciente e está ligado a uma menor morbidade. O tratamento da SMAS é geralmente conservador. O tratamento agudo é focado na descompressão intestinal e depois na manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico e suporte nutricional ou reabilitação. O ganho de peso é geralmente encorajado para aumentar a gordura mesentérica e depois o ângulo aortomesentérico, evitando assim a compressão duodenal.

A dieta de refeição hipercalórica fracionada com drogas procinéticas e medidas posturais (deitado em posição de joelho ou deitado do lado esquerdo após as refeições) pode levar ao ganho de peso e resolver os sintomas, como aconteceu em nosso paciente. Um inibidor da bomba de protões pode proteger a mucosa gástrica nesta situação de stress, com tempos de esvaziamento gástrico lentos, e contribuir para diminuir a dispepsia do paciente. Em alguns casos, a alimentação oral não é tolerada e é necessário um tubo jejunal com nutrição enteral. A alimentação parenteral, combinada com alimentação enteral ou isolada, é necessária em pacientes com um plano de alimentação jejunal sem sucesso.

Em um estudo de 2000 a 2009 em 7 instituições, a taxa de sucesso do manejo médico foi de 71,3%, e a taxa de recidiva de 15,8% . Avanços tanto na nutrição enteral quanto na parenteral impactaram dramaticamente o manejo médico do SMAS.

Pacientes com SMAS após perda drástica de peso devido à ingestão inadequada correm o risco de ter a síndrome da refeiçao durante o tratamento médico. Devido à fome, o corpo está em estado catabólico causando o esgotamento dos eletrólitos. Quando começam a comer quantidades gradualmente maiores de alimentos, o corpo muda para um estado anabólico e as células começam a absorver potássio, fósforo e magnésio com grandes mudanças de fluido. O paciente pode experimentar hipofosfatemia sintomática e até mesmo rabdomiólise, insuficiência cardíaca congestiva e morte. Estes riscos tornam o tratamento médico hospitalar necessário, bem como a monitoração cardíaca e eletrolítica próxima com repleção de eletrólitos conforme necessário.

Após 4-6 semanas, se a abordagem médica não levar ao ganho de peso, o tratamento cirúrgico deve ser considerado. O tratamento cirúrgico tem uma alta taxa de sucesso (92,9%, sendo a duodenojejunostomia laparoscópica o procedimento mais comum). O tratamento cirúrgico da SMAS é escolhido em casos crônicos, pacientes com úlcera péptica (devido a um maior risco de perfuração), ou pacientes que não se resolvem com medidas conservadoras. A duodenojejunostomia é um procedimento relativamente simples, e a taxa de sucesso da duodenojejunostomia tem sido relatada como sendo entre 80 e 90%. A gastrojejunostomia tem sido abandonada devido aos riscos de gastrite por refluxo biliar; geralmente é empregada apenas quando o duodeno apresenta ulceração significativa, tornando insegura a realização de uma duodenojejunostomia. Na deserotação duodenal, o ligamento de Treitz é cortado, permitindo que a terceira porção do duodeno seja deslocada inferior e lateralmente do ângulo aortomesentérico, eliminando o risco de compressão duodenal. Este é o procedimento recomendado em algumas instituições, pois tem uma taxa de sucesso de 75% e não requer uma anastomose. Atualmente, este procedimento pode ser feito por laparoscopia com bons resultados, resolução imediata da oclusão intestinal, dor mínima e cicatriz mínima .