DISCUSSÃO

Nesta coorte homogênea de pacientes com acompanhamento prolongado a partir de um único centro estudamos o curso clínico da cirrose e analisamos de acordo com a etiologia. A etiologia mais comum nesta região sul da Grécia foi a hepatite C, de acordo com publicações anteriores da ilha e do continente. Em nossa coorte o alcoólico foi a segunda causa mais comum de cirrose e esta causa tem mostrado uma tendência crescente nos últimos anos.

Os pacientes com hepatite C eram, em média, mais velhos seguidos pelo grupo NASH/cryptogenic, com a tendência dos cirróticos do HBV serem diagnosticados em uma idade mais jovem neste estudo. A idade mais avançada na coorte do HCV poderia ser esperada, já que a infecção pelo HCV é assintomática na maioria dos pacientes com progressão lenta ao longo de décadas, até que a cirrose seja estabelecida. O abuso do álcool em pacientes infectados pelo HCV é um fator prognóstico negativo bem reconhecido e explica a idade média mais jovem deste grupo em comparação com o grupo do HCV. No entanto, mesmo nos cirróticos mais jovens portadores do VHB, o abuso do álcool reduziu significativamente a idade para o diagnóstico de cirrose. Em nosso estudo, a idade parece influenciar a sobrevida após a descompensação, enquanto comorbidades como doenças cardiovasculares ou diabetes tiveram efeito significativo naqueles com cirrose relacionada à NASH.

NASH é uma causa cada vez mais reconhecida de cirrose, delineando uma porcentagem significativa de casos criptogênicos. Embora a epidemia de obesidade adulta ainda não tenha sido evidente na Grécia, a maioria dos cirróticos da NASH foram identificados recentemente e muitos destes casos estavam ligados à diabetes mellitus. O seu número relativamente pequeno no nosso estudo é obviamente devido ao período geralmente longo até ao desenvolvimento da cirrose. Espera-se que este quadro mude durante a próxima década. Em nosso departamento, em um levantamento de 2000 biópsias hepáticas, NAFLD/NASH compreendeu 22,5% das biópsias entre os anos 2003-2006, comparado a 5% entre os anos 1990-1995.

A maioria dos pacientes foi diagnosticada com cirrose compensada, mas um número considerável foi descompensado durante o acompanhamento. Os pacientes que apresentaram cirrose compensada tiveram uma sobrevida significativamente melhor do que os que apresentaram cirrose descompensada. Um interessante estudo recente do Reino Unido mostrou que a sobrevida da cirrose é significativamente maior nos pacientes diagnosticados e acompanhados em ambulatório do que naqueles com primeiro diagnóstico na ocasião da admissão hospitalar. Neste estudo, a etiologia afetou o prognóstico em pacientes jovens em maior grau do que nos mais velhos.

Na nossa coorte, aqueles com etiologia do HCV permaneceram compensados por um período maior de tempo em média, sendo os alcoólatras os que apresentam maior risco de descompensação. Esses dados são semelhantes aos de outros estudos de pacientes cirróticos gregos (como relatados por Giannousis et al.), bem como aos de uma coorte de 4537 cirróticos de uma base de dados da prática geral no Reino Unido. No estudo posterior, a etiologia alcoólica teve maior taxa de descompensação em relação a outras no primeiro ano após o diagnóstico; entretanto, essa diferença não foi evidente após o primeiro ano.

Ascites foi o tipo de apresentação mais comum em cirrose descompensada, enquanto pacientes com múltiplas apresentações (ou seja, combinação de ascite, sangramento varicoso e encefalopatia) tiveram o pior prognóstico. Em um estudo sobre insuficiência hepática aguda sobre crônica (FLAC) de Moreau et al, a ascite foi um fator de risco para o desenvolvimento da FLAC porque é um preditor independente de insuficiência renal após infecções bacterianas. Benvegnù et al reportaram (utilizando uma grande coorte de cirrose viral, principalmente relacionada ao HCV, pacientes com cirrose) que a complicação mais freqüente foi o CHC, seguido da ascite que é também a experiência publicada por Sangiovanni et al, em um elegante estudo de história natural de 214 pacientes com HCV. Um trabalho recente mostrou que a incidência de CHC foi significativamente maior entre os pacientes com HCV com varizes em comparação com aqueles sem CEC.

No presente estudo, os alcoólatras tiveram significativamente mais episódios de sangramento varicos. Pacientes inesperadamente descompensados com sangramento varicoso apresentaram melhor sobrevida quando comparados a outras apresentações de descompensação. Isso pode ser atribuído ao grande número de alcoólatras nesse grupo de pacientes descompensados, nos quais a abstinência pode ter efetivamente influenciado o prognóstico. Além disso, a abordagem estabelecida no sangramento varicoso, que inclui uma combinação de terapia farmacológica e endoscópica precoce, também pode ser responsável pela melhor sobrevida exibida nesses pacientes. A profilaxia primária e secundária também pode ser responsável pela diminuição da incidência de sangramento varizial observada nos últimos anos, em comparação aos episódios observados nos primeiros anos do estudo.

A sobrevida média da nossa coorte foi quase similar em cirróticos compensados (10 anos) e ligeiramente melhor em descompensados (4.5 anos) à sobrevida relatada no trabalho de história natural seminal de D’Amico et al. A sobrevida um pouco melhor em nosso grupo descompensado poderia ser devido ao nosso estudo ser mais recente (com melhorias documentadas no manejo médico e endoscópico desses pacientes), e também devido ao desenvolvimento dos serviços de álcool em nosso departamento e ao curso dos pacientes com maior sobrevida do HCV. Fattovich et al em um estudo clássico anterior também relataram uma sobrevida longa em uma coorte de 384 cirróticos do HCV. Deve-se ressaltar que a sobrevida na cirrose do HCV foi melhor comparada à dos cirróticos do HBV, apesar de os cirróticos do HCV terem recebido apenas tratamento sintomático e de suporte, enquanto praticamente a grande maioria dos pacientes com VHB recebeu tratamento antiviral.

As menores taxas de sobrevida foram encontradas no grupo VHB. Isto pode estar relacionado ao aumento da incidência de CHC neste grupo e ao fato de que mais de 90% dos nossos pacientes com VHB apresentavam hepatite crônica negativa ao HBeAg. De fato, a incidência de cirrose e suas complicações posteriores são muito mais freqüentes nos pacientes com HBeAg negativo do que nos pacientes infectados com HBeAg positivo, tanto na Europa como na Ásia. Além disso, incluímos pacientes da primeira era da terapia antiviral quando o tratamento para a etiologia do VHB não era tão eficaz como os tratamentos agora disponíveis. Isto, junto com o desenvolvimento da resistência à lamivudina em uma porcentagem dos pacientes com VHB (dados em preparação), assim como com a correlação com o CHC, contribuíram para o desfecho desigual destes pacientes. Os maus resultados para a etiologia combinada, HBV mais grupo alcoólico, não é surpresa, pois o álcool pode piorar o curso natural da hepatite viral a qualquer momento.

Cirróticos alcoólicos apesar de seu maior risco de descompensação tiveram uma taxa de sobrevida global relativamente alta e isso pode ser explicado novamente pelo fato de que uma proporção desses pacientes descontinuou ou reduziu com sucesso o consumo de álcool. Trinta por cento de toda a coorte de pacientes com etiologia alcoólica tornou-se abstinente, em sua maioria, por meio da freqüência aos serviços de álcool no hospital. Similar aos nossos achados, o estudo de Toshikuni et al. relatou que a sobrevida dos cirróticos do HCV foi semelhante à sobrevida dos cirróticos alcoólicos, com o mesmo risco de descompensação e mortalidade. Um estudo em pacientes dinamarqueses mostrou que cirróticos alcoólicos tinham alta prevalência de complicações no momento do diagnóstico e que estas eram preditoras de mortalidade em 1 ano. Nesta série a ascite também foi o tipo mais freqüente de descompensação, enquanto havia também alto risco de sangramento varicoso ou encefalopatia. Como em nossa série, mais de uma complicação foi associada com pior prognóstico.

Desenvolvimento de CHC foi observado principalmente no HCV e na cirrose do HBV, sendo que a NASH teve a menor incidência. O risco foi maior na cirrose do VHB e menor naqueles com etiologia alcoólica. Da mesma forma, Fattovich et al. relataram que, na ausência de infecção pelo HBV ou HCV, a incidência de CHC é menor nos cirróticos alcoólicos e estes dados foram confirmados por um estudo retrospectivo do Japão. Entretanto, dados recentes confirmam que o consumo pesado de álcool aumenta significativamente o risco de CHC em cirróticos relacionados ao VHB.

Survival after HCC development was marginally related to the aetiology in our group of patients in keeping with the data by Trevisani et al. Entretanto, o desenvolvimento do CHC foi um evento catastrófico no curso natural da doença. A má sobrevivência do grupo CHC também foi influenciada pelo fato de que muitos destes pacientes foram encaminhados de hospitais distritais após o diagnóstico de grandes tumores, não passíveis de tratamentos radicais (ressecção ou transplante). Isto, juntamente com uma abordagem heterogênea da triagem do CHC entre os hospitais de referência, obviamente afetou tanto a incidência real quanto o resultado. O tratamento destes pacientes tem sido relatado no estudo randomizado com análogos de somatostatina sc octreotide ou im longa ação. Os poucos pacientes restantes foram submetidos à quimioembolização e foram relatados em outros lugares (Samonakis et al. submeteram). Apenas 3 pacientes foram transplantados devido ao recente desenvolvimento dos serviços de transplante no país, onde ainda hoje existe apenas um centro de transplante hepático com atividade bastante limitada.

As causas de morte nesta coorte de pacientes cirróticos estavam mais relacionadas a complicações da doença hepática e/ou CHC do que à presença de comorbidades. Isto de acordo com a maioria das experiências publicadas em estudos de história natural. Uma exceção a isto foi o grupo de citopatogenia NASH, onde a morte por complicações cardiovasculares foi freqüente (dados não mostrados). É cada vez mais reconhecido que as doenças cardiovasculares podem contribuir seriamente para a mortalidade da cirrose, ao contrário do que se pensava anteriormente, que a cirrose hepática é protetora da doença arterial coronariana.

Este estudo tem várias limitações. Devido ao desenho original, tem uma retrospectiva e um braço prospectivo. Além disso, alguns pacientes foram perdidos para acompanhamento após um tratamento bem sucedido de um episódio agudo, de modo que faltam dados sobre a sobrevida ou causa de morte para esta população. Não foi possível fornecer uma análise em relação ao escore do modelo de doença hepática em estágio final (MELD), uma vez que foi introduzido após 2002. Uma publicação recente mostrou que a etiologia da cirrose tem um impacto na sobrevida de 1 ano prevista pelo escore MELD. Os resultados do estudo são ainda mais limitados por um longo período de acumulação. Métodos padrão de análise de sobrevivência, como os aplicados no presente estudo, são válidos sob a hipótese de que as probabilidades de óbito são estáveis em relação ao tempo absoluto.

Em conclusão, nesta coorte de pacientes com um longo seguimento constatamos que a etiologia da cirrose e a descompensação foram preditores de sobrevida na apresentação. Os alcoólatras tinham o maior risco de descompensação e os cirróticos do HBV tinham o maior risco de desenvolver CHC. Em média, os cirróticos do HCV apresentaram o maior tempo livre de descompensação. A melhora no manejo das complicações da cirrose, os avanços recentes no tratamento da hepatite viral e o desenvolvimento de serviços especializados para a doença hepática alcoólica poderiam afetar o desenvolvimento de complicações e, por fim, a sobrevida dos pacientes.