Técnica operatória

Para descrever a nossa abordagem, referimo-nos a um FLDH de nível L3/4 a ser utilizado como um caso ilustrativo. No início do procedimento cirúrgico, recomendamos a obtenção de uma radiografia lateral da coluna lombar com agulhas espinhais usadas como marcadores para identificar os pedículos de L3 e L4. A incisão cutânea é então feita entre estes dois marcadores. A exposição utilizada para hérnias discais foraminais e FLDH pode ser abordada quer através da tradicional abordagem da linha média, quer através da abordagem do paramediano Wiltse (9). Após a abertura da fáscia, é realizada uma dissecção sub-periosteal ou uma dissecção romba entre os músculos multifidus e longissimus para uma incisão na linha média e paramediana, respectivamente. A dissecção subperiosteal é realizada em ambos os casos para estender a exposição lateralmente às articulações da face L2/3 & L3/4 para identificar a borda lateral dos pars interarticularis e a lâmina. Todas estas estruturas devem ser vistas claramente antes de continuar o procedimento. Para uma hérnia de disco L3/4 lateral, a raiz do nervo L3 será afetada. Na maioria dos casos, o fragmento seqüestrado empurra a raiz nervosa para posterior ou superior. Dada a posição relativa do espaço do disco L3/4 até a raiz do nervo L3 à saída, é muito improvável que o nervo seja empurrado de forma inferior. Portanto, recomenda-se que a descompressão óssea e a flavectomia sejam iniciadas sobre essa área de “zona de segurança” (Figura 2). Não é incomum para o operador perseguir a raiz do nervo L4 descendente, o que é desnecessário para este tipo de hérnia de disco. Nesta fase, é utilizado o microscópio operacional. Recomendamos evitar a parte superior da área de exposição que contém a articulação da faceta L2/3 e o pedículo L3 por baixo. Usando uma broca de alta velocidade, 2-3 milímetros da “zona de segurança” localizada no aspecto lateral da junção lâmina-facetada inferior aos pars interarticularis são removidos. Recomendamos a utilização de uma broca de fósforo de 3 mm com acessório de irrigação. Uma cureta angulada ou um gancho rombo pode então passar facilmente por baixo da borda lateral da lâmina. Com um roguer Kerrison com 1 ou 2 mm de ângulo, a casca esquerda do osso é removida. Sob ampliação, a borda lateral do ligamento do sabor que está ligado ao aspecto mais lateral dos pars e da lâmina (também conhecido como ligamento falciforme) é então identificado. Usando uma faca afiada e um dissector, o ligamento falciforme é aberto. Não existem estruturas neurais por baixo desta abertura da zona de segurança. Ocasionalmente uma veia epidural pode ser encontrada e pode ser coagulada com segurança. Por vezes, o fragmento sequestrado pode ser visto após a abertura do ligamento e, nesta fase, a cirurgia pode ser concluída assim que o fragmento é removido. A identificação da raiz do nervo L3 transversal não é necessária, mas pode contribuir para a segurança do procedimento. Após abrir o ligamento falciforme e alcançar o espaço peridural, a gordura epidural pode ser encontrada, o que pode funcionar como um marco anatómico para ajudar a orientar o resto do procedimento cirúrgico. O ligamento falciforme é tirado lentamente usando 1 ou 2 mm de Kerrison roguer. Cortando de inferior para superior com uma dissecção romba, a raiz do nervo L3 virá a ter uma visão superior. Dependendo da localização da hérnia discal, a dissecção pode ser estendida lateralmente ou medialmente conforme necessário. O fragmento de disco seqüestrado que estava empurrando a raiz do nervo posterior ou superior é recuperado. A raiz nervosa L3 afetada será então visualizada com mais clareza, acompanhada de pulsações visíveis do dural ou da própria raiz nervosa. A hemostasia padrão e o fechamento em camadas pode então seguir.

O manejo pós-operatório não é diferente dos pacientes que se submetem à discectomia padrão usada para hérnias discais medianas e para-medianas e nós encorajamos nossos pacientes a se mobilizarem o mais rápido possível. Em nossa experiência a taxa de sucesso do procedimento cirúrgico para FLDH é tão boa quanto a taxa de sucesso para abordagens para-mediáticas, desde que estes casos sejam feitos o mais cedo possível.