Os critérios diagnósticos originais para diabetes gestacional foram introduzidos como um teste para prever a diabetes permanente futura entre mulheres em que a hiperglicemia relativa se desenvolveu durante a gravidez.1 Desde então, o impacto da diabetes gestacional nos descendentes, em termos de resultados fetais e obstétricos2 e obesidade e diabetes após o nascimento,3 tornou-se um foco principal. Nesta edição do CMAJ, Feig e colegas4 relatam seus achados sobre a probabilidade de progressão do diabetes gestacional para o diabetes permanente. Seu relatório é oportuno, permitindo a renovação da atenção a uma condição importante onde poderíamos fazer melhor.

Uma área que precisa melhorar é a prevenção da progressão para o diabetes. Feig e colegas comentam sobre o volume crescente de dados que mostram claramente que podemos retardar ou prevenir tal progressão. O Programa de Prevenção do Diabetes, um grande ensaio randomizado e controlado de intervenção no estilo de vida ou metforminoterapia para a prevenção da progressão para o diabetes,5 incluiu entre suas participantes mulheres com histórico de diabetes gestacional. A redução de 55% na incidência de diabetes entre essas mulheres foi comparável à alcançada entre as outras participantes do estudo. Entretanto, mesmo que o custo-benefício6 e o benefício a longo prazo7 de tais intervenções tenham sido demonstrados, não há investimento adequado em treinamento e suporte intensivo de estilo de vida para essas mulheres de alto risco.

O estudo de Feig e colegas confirma a crescente prevalência do diabetes gestacional em todo o mundo. Ele também mostra que a taxa de progressão para diabetes permanente parece estar se acelerando. Isto é consistente com os dados internacionais que mostram uma pandemia de diabetes e obesidade. Cheung e Byth,8 em uma meta-análise de estudos observacionais controlados da progressão do diabetes gestacional para o diabetes permanente, constatou que 10%-31% das mulheres com diabetes permanente que tinham um histórico de gravidez tinham anteriormente tido diabetes gestacional. A redução pela metade da incidência de diabetes5 teria claramente um impacto substancial.

Muitas mulheres que tiveram diabetes gestacional engravidam novamente. A progressão para diabetes permanente (geralmente diabetes tipo 2) pode ocorrer no ínterim. Qualquer descendência subsequente está em risco não só de diabetes e obesidade futura3 , mas também dos efeitos teratogénicos da exposição à hiperglicemia no útero. A diabetes tipo 2 na gravidez, particularmente se previamente não diagnosticada, está associada a maus resultados, incluindo um aumento da incidência de perda fetal, malformação e morte perinatal.9 A incidência desses eventos é muitas vezes tão alta ou até mais alta do que aquela entre as mulheres com diabetes tipo 1. Até agora, a avaliação econômica das intervenções para prevenir a progressão do diabetes após o diabetes gestacional não incluiu os custos de tais efeitos adversos sobre o feto e a mãe. O potencial para proteger os futuros descendentes de mulheres com diabetes gestacional passada deveria fortalecer os argumentos para investir em programas de prevenção primária para essas mulheres.

Outra área onde precisamos fazer melhor é o diagnóstico da diabetes tipo 2 antes da gravidez. Mesmo que não houvesse programas de prevenção primária, deveria haver programas de prevenção secundária para detectar a diabetes o mais próximo possível do seu desenvolvimento. Tais programas permitiriam o controle da hiperglicemia antes de uma gravidez subsequente, algo claramente benéfico para qualquer feto futuro. A possibilidade de malformação e morte do feto no início da gravidez também pode ser muito angustiante para a mãe. O processo recomendado para detectar diabetes permanente em mulheres que tiveram diabetes gestacional e que podem engravidar novamente é um teste de tolerância à glicose oral 6-12 semanas pós-parto e a cada 1-2 anos depois.5 Um estudo de custo-benefício do teste pós-parto para diabetes descreveu uma estratégia de administração do teste de tolerância à glicose oral (não um teste de glicose em jejum ou de hemoglobina glicosilada) a cada 3 anos.10 Essa seria a estratégia recomendada para mulheres que não têm probabilidade de engravidar novamente.

Poucos relatos foram publicados a respeito da absorção de tal rastreamento, acompanhamento e diagnóstico pós-parto. Um relatório de um estudo canadense que envolveu 254 gestações mostrou uma margem substancial para melhoria no rastreamento de mulheres com diabetes gestacional anterior para novos diabetes.11 De fato, dada a confiança de Feig e colegas em casos recém-diagnosticados de diabetes sendo capturados no banco de dados de diabetes que eles usaram, qualquer sub-seleção implicaria que as taxas reais de progressão para diabetes são ainda maiores do que aquelas aparentes a partir dos dados apresentados.

Uma terceira área onde precisamos fazer melhor é a detecção do diabetes gestacional em primeiro lugar. Embora critérios baseados em evidências amplamente utilizados para o diabetes gestacional fossem úteis, a evidência clara de que o manejo da condição está associado a melhores resultados fetais e obstétricos2 sugeriria que todas as mulheres grávidas deveriam ter a oportunidade de serem rastreadas para o diabetes gestacional. As razões pelas quais o teste é justificado podem agora incluir a estimativa quantitativa do risco futuro de diabetes permanente caso o diabetes gestacional seja detectado, como mostrado por Feig e colegas, e a evidência de que o gerenciamento intensivo do estilo de vida pode reduzir esse risco. Estas razões, assim como a evidência de que os danos à mãe e ao feto podem ser reduzidos através do manejo do diabetes gestacional, podem significar que a maioria das mulheres grávidas optará pelo rastreamento, dada a escolha.

@@See, artigo de pesquisa relacionado por Feig e colegas, página 229