Para o Editor: O aumento das viagens internacionais para áreas endémicas de paludismo nos últimos anos foi seguido por um aumento do número de casos diagnosticados em países onde o paludismo não é endémico (1). As zonas turísticas da República Dominicana têm sido tradicionalmente consideradas de baixo risco para a transmissão do paludismo. Contudo, nos últimos anos, têm sido descritas descrições esporádicas de paludismo falciparum importado em viajantes para estes destinos (2,3). Apesar destas descobertas, nem a Organização Mundial da Saúde nem os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças recomendam quimioprofilaxia antimalárica para viagens às principais estâncias turísticas da República Dominicana (4,5).1 Relatamos um novo caso de paludismo importado causado por Plasmodium vivax e P. infecção por malária, com características clínicas únicas, após uma viagem turística padrão a Puerto Plata (na costa norte da República Dominicana).

Um homem de 31 anos sem histórico médico relevante foi tratado no departamento de medicina interna do nosso hospital. Ele relatou um histórico de mal-estar pouco definido, suores noturnos, insônia, zumbido e diarréia episódica sem produtos patológicos durante os 6 dias anteriores. Ele não relatou febre, calafrios ou dor de cabeça. Duas semanas antes, ele tinha passado 10 dias em Puerto Plata, em um resort turístico, sem viajar para qualquer outro lugar. Ele não tinha recebido quimioprofilaxia antimalárica. O exame físico não mostrou anormalidades. Os valores laboratoriais, incluindo níveis de sódio, potássio, enzimas hepáticas, creatinina e fatores de coagulação, assim como resultados de hemograma e radiografia de tórax, estavam dentro dos limites de normalidade. Um exame de sangue mostrou trofozoítes de P. vivax e P. malariae. Em uma amostra de fezes, foram observadas Entamoeba histolytica, Trichiuris trichura, Endolimax nana e Blastocystis hominis; as culturas de fezes foram negativas.

O tratamento foi iniciado com cloroquina (4 doses) e primaquina por um período de 14 dias; metronidazol e paromomicina foram administrados para as infestações intestinais. Os sintomas foram resolvidos em 48 horas, e as radiografias de controle de sangue revelaram a desobstrução da parasitemia. Dois meses após o término do tratamento, o paciente permaneceu assintomático.

Descrevemos um caso novo e incomum de malária vivax-malária importada. Duas características do caso do nosso paciente são mencionadas. Em primeiro lugar, o local de aquisição da infecção e as espécies de Plasmodium envolvidas são notáveis. A República Dominicana é considerada uma área de baixo risco para a malária, embora alguns lugares no oeste, na fronteira com o Haiti, sejam endêmicos de malária. Além disso, segundo as informações disponíveis, os casos de paludismo autóctone aumentaram após o Furacão George (3.003 casos em 1999, contra 2.000 em 1998) (6). Os casos esporádicos de paludismo importado da República Dominicana anteriormente descritos incluíam os de turistas que viajavam para Punta Cana, na parte oriental do país. Todos estes casos foram causados por P. falciparum. Tanto quanto sabemos, não foram descritos casos de P. vivax ou infecção mista por P. vivax/P. malária após a viagem à República Dominicana (2,3). De Janeiro de 1999 a Setembro de 2003, o TropNetEurop (uma rede europeia de vigilância de doenças tropicais e importadas) registou 618 casos de infecção por P. vivax importados para a Europa. As áreas mais comuns de aquisição de infecção por P. vivax foram o subcontinente indiano (17%), Indonésia (12,1%), América do Sul (11,4%), e África Ocidental (11,4%). Apenas 0,2% dos casos de infecção por P. vivax foram adquiridos no Caribe, nenhum deles na República Dominicana (7).

Segundo, as características clínicas foram atípicas. A malária geralmente começa como uma síndrome febril, acompanhada de calafrios, dor de cabeça, mal-estar e artromialgia. No entanto, às vezes os sintomas não são específicos. Na verdade <10% dos pacientes não apresentam febre ou calafrios, e alguns relatam apenas queixas mal definidas ou outros sintomas atípicos. Entre estes, os sintomas gastrointestinais são os mais frequentemente relatados (8). No caso presente, a síndrome poderia ter sido facilmente explicada pelas infestações intestinais detectadas em estudos com fezes, e o paludismo teria sido negligenciado se o clínico não tivesse tido em conta esta doença no trabalho de diagnóstico.

Em resumo, os clínicos devem incluir o paludismo no trabalho de diagnóstico dos turistas que adoecem depois de viajarem para a República Dominicana. Espécies diferentes do P. falciparum podem ser a causa da doença; estas espécies provavelmente induzem formas mais atípicas de malária.