Discussão

Hemotímpano é descrito como a presença de sangue na cavidade do ouvido médio no ajuste de uma membrana timpânica intacta. No hemotímpano, a membrana do tímpano envolvida pode parecer vermelha ou azul escura a quase preta, dependendo da idade do sangue.1-3 A presença de sangue na cavidade timpânica pode levar a um padrão condutivo ou misto de perda auditiva.4,5 Os pacientes normalmente se queixarão de um início agudo que diminui a capacidade de ouvir no ouvido afetado. Eles também podem reclamar de plenitude auditiva e, em algumas ocasiões, de otalgia.6

Fracturas traumáticas do crânio basilar são as causas mais comumente relatadas de hemotímpano.1,2 Outras causas conhecidas de hemotímpano incluem embalagem nasal terapêutica, epistaxe, otite média crônica com derrame, discrasias sanguíneas e anticoagulação.1-5 O hemotímpano bilateral espontâneo é um evento raramente relatado na literatura. Atualmente, há apenas 3 casos na literatura descrevendo hemotímpano bilateral espontâneo – ambos envolvendo crianças com púrpura trombocitopênica idiopática (ITP). Em um relato, um aumento abrupto na pressão do ouvido médio por tosse ou espirro foi hipotética como sendo a causa do hemotímpano bilateral no ajuste do PTI.7 Ambos os pacientes tinham contagem de plaquetas inferior a 5 × 109/L.7,8 O terceiro caso3 recebeu terapia anticoagulante e seus níveis de INR estavam entre 3,4 e 4,0,

Disfunção da trompa de Eustáquio tem sido implicada na formação de hemotímpano bilateral espontâneo no cenário da epistaxe.4 A embalagem nasal terapêutica pode causar disfunção da trompa de Eustáquio ao promover a estase perilinfática. Além disso, pensa-se que uma trompa de Eustáquio patogênica também desempenha um papel ao permitir um fluxo retrógrado de sangue para a trompa de Eustáquio durante um episódio de epistaxe.4

Neste paciente, complicações que podem levar a sangramento, como a síndrome de lise tumoral, não foram confirmadas. A síndrome mielodisplásica também foi incluída no diagnóstico diferencial baseado na presença de anemia (hemoglobina = 98 g/L e eritrócitos = 3,05 ). No entanto, a ausência de neutropenia (neutrófilos = 8,4 109/L), além da ausência de granulócitos anormais, não foram incluídos no diagnóstico. O fibrinogênio estava normal (3,2 g/L), e os valores normais de laboratório variaram entre 1,9-4,1 g/L. Portanto, a coagulação intravascular disseminada também foi excluída.

Este é o primeiro relato na literatura de hemotímpano bilateral espontâneo secundário a trombocitopenia induzida por quimioterapia. Pacientes que recebem quimioterapia por indução de leucemia aguda apresentam trombocitopenia prolongada devido aos efeitos citotóxicos da terapia.9 Entretanto, o risco de sangramento espontâneo nem sempre é previsto com precisão pelo grau de trombocitopenia. Rebulla et al. descobriram que pacientes com contagem de plaquetas entre 5 × 109/L e 20 × 109/L têm um risco significativamente maior de sangramento, dependendo da presença de certos fatores de risco.10 Nosso paciente tinha uma contagem de plaquetas de 10 × 109/L, uma contagem que está dentro desta faixa. Sem história de trauma, falta de outras fontes de sangramento na cabeça, medicamentos ototóxicos e hematúria espontânea, o hemotímpano bilateral observado é mais provavelmente devido a hemorragia direta no ouvido médio ou como resultado de trombocitopenia grave. A presença de um pequeno hematoma subdural isolado neste paciente, uma ocorrência rara em sangramento agudo, representa outro local de sangramento espontâneo e dá suporte adicional a esta hipótese.11

O tratamento do hemotímpano é predominantemente conservador, pois seu curso é autolimitado.1-3,5,8 Os pacientes podem receber a prescrição profilática de antibióticos para um curso de 10 a 14 dias ou até que o hemotímpano esteja resolvido, o que deve ocorrer dentro de 1 mês da apresentação inicial.1,3,7 O prognóstico geral para o tratamento conservador é bom. A audição é restaurada aos limites normais ou aceitáveis após a reabsorção de sangue na cavidade do ouvido médio.4,8 Em pacientes com perda auditiva condutiva após trauma cranioencefálico, Grant et al. relataram fechamento dos espaços ar-ósseos de 23,1 ± 11,0 a 10,0 ± 8,0 decibéis em média, sem qualquer necessidade de intervenções processuais.5

Em pacientes que não se encontram bem com a Co morbities e diagnósticos sérios como o nosso paciente, é importante assegurar aos pacientes que o seu hemotímpano é uma condição auto-limitada e que a sua perda auditiva provavelmente se resolverá de forma conservadora sem qualquer necessidade de intervenção cirúrgica. Médicos assistentes armados com os resultados relatados desta condição podem adotar com muita confiança uma abordagem conservadora vigilante sem o risco de serem acusados de serem muito relutantes em intervir cirurgicamente. Entretanto, alguns autores sugerem a miringotomia e inserção de tubos de timpanostomia para perda auditiva que persiste por mais de 1 mês.1,2

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