US Pharm. 2016;41(8):HS-12-HS-16.

Rins saudáveis regulam os níveis de fluido corporal, filtram resíduos e toxinas do sangue, liberam uma proteína e enzima que regula a pressão arterial (renina), ativam a vitamina D para manter os ossos saudáveis, liberam o hormônio que direciona a produção de glóbulos vermelhos (eritropoetina) e mantêm os minerais sanguíneos em equilíbrio (sódio, fósforo, potássio). A cada 30 minutos, os rins filtram todo o sangue do corpo, removendo os resíduos e o excesso de líquido. Embora seja importante ter dois rins funcionais, é possível viver com apenas um. Os principais factores de risco de doença renal incluem diabetes, tensão arterial elevada, história familiar de insuficiência renal e idade >65 anos. Fatores de risco adicionais incluem pedras nos rins, tabagismo, obesidade e doença cardiovascular.1

Desde que a doença renal precoce geralmente não tem sintomas, ela pode passar despercebida até estar muito avançada. Em seus estágios avançados, alguns sinais de doença renal incluem fadiga; fraqueza; urinação difícil e dolorosa; urina espumosa; urina rosa e escura (sangue na urina); aumento da necessidade de urinar (especialmente à noite); olhos inchados; rosto, mãos, tornozelos e pés inchados; e aumento da sede. A detecção precoce e o tratamento podem retardar ou prevenir a progressão de doenças renais. Nos Estados Unidos, a pressão alta e a diabetes são as duas principais causas de doença renal. Nos estágios finais da doença renal, também chamada de doença renal terminal (DRGE), o tratamento final é a diálise ou o transplante renal. O foco deste artigo está nas diferentes formas de diálise e no seu papel vital em trazer vida aos pacientes com doença renal.1

Lesão renal aguda (LRA) é a perda súbita, temporária e por vezes fatal da função renal. A LRA pode levar a uma série de complicações, incluindo acidose metabólica, níveis elevados de potássio, uremia, alterações no equilíbrio do líquido corporal e efeitos sobre outros sistemas de órgãos.2

A doença renal crônica (LRC) é uma condição que causa redução da função renal durante um período de tempo. A CKD está presente quando a taxa de filtração glomerular de um paciente permanece <60 mL-min por mais de 3 meses ou quando a relação urina albumina-cripanina de um paciente é >30 mg de albumina para cada grama de creatinina (30 mg/g). A incidência de CKD está aumentando mais rapidamente em pessoas com idade >65 anos. A incidência de CKD reconhecida em membros desta faixa etária mais do que duplicou entre 2000 e 2010. A incidência de CKD reconhecida entre pessoas de 20 a 64 anos é inferior a 1%.2

ESRD é de insuficiência renal total e permanente. Quando os rins falham, o organismo retém líquidos e resíduos prejudiciais. As taxas de incidência de ESRD são mais de três vezes maiores para afro-americanos do que para caucasianos. Depois de aumentar de 1980 a 2010, as taxas de incidência para todas as raças se estabilizaram. As taxas afro-americanas subiram mais rapidamente do que as taxas para todas as outras raças. Desde 2001, as taxas de incidência dos índios americanos têm diminuído.2

As estatísticas de doenças renais são muito importantes, e nos EUA estas são baseadas no peso do CKD e do ESRD. Com essas informações, os pesquisadores podem estimar o tamanho futuro da população de DREE e a necessidade resultante de recursos como diálise e clínicas de transplante para tratar a crescente população de DREE.2

As estatísticas de doenças renais mostram quais grupos étnicos e etários e regiões geográficas têm a maior incidência de doenças renais. Essas informações demográficas ajudam a direcionar programas direcionados para as pessoas que mais precisam delas. A tendência é medir o progresso na prevenção e tratamento das doenças renais. Com o conhecimento fornecido pelas estatísticas, pesquisadores e profissionais de saúde podem fazer grandes progressos no combate às doenças renais.2

Currentemente, um em cada três adultos americanos está em risco de desenvolver doenças renais. A doença renal é a nona principal causa de morte nos EUA. Todos os anos, as doenças renais matam mais pessoas do que o cancro da mama ou da próstata. Em 2013, mais de 47.000 americanos morreram de doença renal. Os homens com doença renal são mais propensos do que as mulheres a progredir para a insuficiência renal. Os negros americanos são três vezes mais propensos a sofrer de insuficiência renal. Os hispânicos têm uma probabilidade uma vez e meia maior de falhar os rins. Uma vez que os rins falham, é necessário fazer diálise ou um transplante renal.

Atualmente, mais de 659.000 americanos têm insuficiência renal. Destes, 468.000 indivíduos estão em diálise, e aproximadamente 191.000 vivem com um rim transplantado funcional. De mais de 120.000 pessoas esperando por transplantes de órgãos que salvam vidas nos EUA, quase 100.000 aguardam transplantes de rins este ano. Menos de 17.000 pessoas recebem um a cada ano. Pessoas em risco devem fazer exames simples de sangue e urina para verificar se os rins estão funcionando corretamente.2

DIÁLISE DE KIDNEY

O processo de remoção de resíduos e excesso de líquido do corpo, quando os rins não são capazes de filtrar adequadamente o sangue, é chamado de diálise. A diálise proporciona aos doentes com insuficiência renal uma oportunidade de viverem uma vida produtiva. A base da técnica é a difusão de moléculas de soluto através de uma membrana semipermeável, normalmente passando do lado de maior concentração para o lado de menor concentração. Uma membrana semipermeável é aquela que permite a passagem de certas moléculas cristalóides menores, como glicose e uréia, mas impede a passagem de moléculas maiores, como proteínas plasmáticas coloidais e protoplasma.3

Hemodiálise

O processo de remover sangue de uma artéria de um paciente renal, purificando-o por uma máquina de diálise, adicionando substâncias vitais e devolvendo-o a uma veia é chamado de hemodiálise. A hemodiálise é um tratamento para a insuficiência renal e remove resíduos e líquidos extra do sangue, utilizando um filtro. O filtro, chamado de dializador, é um tubo de plástico cheio de milhões de fibras ocas. O dializador, que funciona como um rim artificial para limpar o sangue, é um recipiente ligado à máquina de hemodiálise.

Hemodialysis remove resíduos, sais extras e água, circulando o sangue fora do corpo através de um filtro externo que contém uma membrana semipermeável. O sangue circula num sentido e o dialisado flui no sentido oposto. O fluxo contracorrente do sangue e do dialisado maximiza o gradiente de concentração dos solutos entre o sangue e o dialisado, o que ajuda a remover mais ureia e creatinina do sangue.3

A máquina de hemodiálise monitoriza o fluxo sanguíneo e remove os resíduos do dialisador. Vários meses antes do primeiro tratamento de hemodiálise, deve ser criado um acesso à corrente sanguínea. Os pacientes podem precisar passar a noite no hospital, mas muitos pacientes têm seu acesso criado em regime ambulatorial. Este acesso proporciona uma forma eficiente de transportar o sangue do corpo para o dialisador e de volta sem causar desconforto.4

Acesso vascular: Um acesso vascular é muito importante e possibilita tratamentos de hemodiálise ao longo da vida. O acesso é uma veia cirurgicamente melhorada, utilizada para remover e devolver o sangue durante a hemodiálise. O sangue passa por uma agulha e depois viaja através de um tubo que o leva ao dializador. Um acesso vascular permite que grandes quantidades de sangue fluam continuamente durante os tratamentos de hemodiálise para filtrar o máximo de sangue possível por tratamento. Cerca de um litro de sangue flui através da máquina a cada minuto. Um acesso vascular deve estar no local semanas ou meses antes do primeiro tratamento de hemodiálise.5

Existem dois tipos principais de acesso vascular para a fístula artério-arteriovenosa (AV) de diálise de longa duração e enxerto AV. Um terceiro tipo de acesso vascular é o cateter vascular para uso a curto prazo.

Fístula arteriovenosa: Uma fístula AV é a conexão, feita por um cirurgião vascular, de uma artéria a uma veia do antebraço ou antebraço. Uma fístula AV causa pressão extra e permite que o sangue extra flua para a veia, fazendo-a crescer grande e forte. A veia maior proporciona um acesso fácil e fiável aos vasos sanguíneos. As veias não tratadas não suportam inserções repetidas de agulhas. Uma fístula AV é recomendada sobre os outros tipos de acesso devido ao seu bom fluxo sanguíneo, acesso a longo prazo e menor probabilidade de infecção ou de causar coágulos sanguíneos.5

O procedimento de acesso vascular pode requerer uma noite no hospital; no entanto, muitos pacientes vão para casa depois. Uma fístula AV freqüentemente requer 2 a 3 meses para se desenvolver, ou amadurecer, antes que o paciente possa usá-la para hemodiálise. Se uma fístula AV não amadurece, um enxerto AV é a segunda opção para acesso vascular duradouro.5

Arteriovenous Graft: Um enxerto AV é um tubo plástico com laço que liga uma artéria a uma veia. Um cirurgião vascular realiza uma cirurgia de enxerto AV, muito parecida com a cirurgia da fístula AV, em um centro ambulatorial ou hospital. Um paciente pode normalmente usar um enxerto AV de 2 a 3 semanas após a cirurgia. Um enxerto AV é mais provável que uma fístula AV tenha problemas de infecção e coagulação. Coágulos repetidos podem bloquear o fluxo de sangue através do enxerto; no entanto, um enxerto bem cuidado pode durar vários anos. Tanto as fístulas AV como os enxertos AV precisam de tempo para amadurecer antes de estarem prontos para o uso. Dar um tempo de acesso vascular para amadurecer pode ajudar a prevenir problemas com veias estreitas, baixo fluxo sanguíneo e coágulos.5

Cateter venoso: Um cateter venoso é um tubo inserido numa veia do pescoço, peito ou perna perto da virilha, normalmente apenas para hemodiálise a curto prazo. O tubo se divide em dois depois de sair do corpo. Os dois tubos têm tampas concebidas para se ligarem à linha que transporta o sangue para o dialisador e à linha que transporta o sangue do dialisador de volta para o corpo. Uma pessoa deve fechar os grampos em cada linha ao conectar e desconectar o cateter dos tubos. Se a doença renal progrediu rapidamente, um paciente pode não ter tempo para colocar uma fístula AV ou um enxerto AV antes de iniciar tratamentos de hemodiálise.5

Os cateteres venosos não são ideais para uso a longo prazo. Com um cateter venoso, um paciente pode desenvolver um coágulo sanguíneo, uma infecção ou uma veia cicatrizada, fazendo com que a veia se estreite; entretanto, se um paciente precisar iniciar a hemodiálise imediatamente, um cateter venoso funcionará por várias semanas.

Todos os três tipos de fístula AV, enxerto AV e cateter venoso podem causar problemas que requerem tratamento ou cirurgia adicional. Os problemas mais comuns incluem infecção de acesso e baixo fluxo sanguíneo devido à coagulação do sangue no acesso. A infecção e o baixo fluxo sanguíneo ocorrem menos frequentemente em fístulas AV devidamente formadas do que em enxertos AV e cateteres venosos.5

Diálise peritoneal

Esta técnica também é um procedimento de diálise renal que remove resíduos, produtos químicos e água extra; entretanto, é realizada dentro do corpo. Este tipo de diálise utiliza o revestimento do abdómen, ou barriga, para filtrar o sangue do paciente. Este forro é chamado de membrana peritoneal e atua como o rim artificial. Uma mistura de minerais e açúcar dissolvido na água (solução de diálise) viaja através de um cateter de diálise para a barriga. O açúcar (dextrose) retira resíduos, produtos químicos e água extra dos pequenos vasos sanguíneos da membrana peritoneal para a solução de diálise. Após várias horas, a solução usada é drenada do abdómen através do tubo, levando os resíduos do sangue com ele. Em seguida, o abdómen é enchido de novo com solução de diálise fresca, e este ciclo repete-se. Este processo de drenagem e reenchimento é chamado de troca.6

Diálise Peritoneal Ambulatória Contínua (CAPD): Esta técnica é um processo contínuo, não requer máquina para tratamento, e pode ser feita em qualquer lugar limpo e bem iluminado. O paciente não é ligado a uma máquina, e a troca acontece manualmente com a gravidade. A diálise ocorre continuamente 24 horas por dia, 7 dias por semana, com tempo de permanência (o período de tempo em que a solução de diálise está no abdómen) com duração de 4 a 6 horas. Há cerca de 4 trocas todos os dias, e cada troca demora cerca de 30 minutos. Com CAPD, os pacientes podem mover-se livremente e o sangue está sempre a ser limpo. A solução de diálise passa de um saco plástico através do cateter e para o abdómen, onde permanece durante várias horas com o cateter selado. Posteriormente, a solução de diálise contendo resíduos e toxinas é drenada para um saco vazio para eliminação. O doente enche então o abdómen com solução de diálise fresca para que o processo de limpeza possa recomeçar.6

Em muitos casos, o processo de drenagem da solução de diálise utilizada e a sua substituição por solução fresca demora cerca de 30 a 40 minutos. A maioria das pessoas muda a solução de diálise pelo menos quatro vezes ao dia e dorme com a solução no abdómen durante a noite. Com este procedimento, não é necessário acordar e realizar tarefas de diálise durante a noite.6

Diálise Peritoneal Contínua de Ciclismo (CCPD): Neste procedimento, os pacientes são ligados a uma máquina, chamada de ciclista. A máquina realiza as trocas automaticamente com base em configurações pré-programadas, e os pacientes são conectados à máquina durante a noite quando estão dormindo; as trocas automáticas ocorrem entre 8 e 10 horas. Pela manhã, os pacientes começam uma troca com um tempo de espera que dura o dia inteiro.6

Um horário CCPD típico envolve três a cinco trocas durante a noite enquanto a pessoa dorme. O CCPD oferece várias vantagens em relação ao CAPD. Mais liberdade durante o dia, com menos desconexão por 24 horas e um menor potencial de peritonite. O ciclista é uma ajuda para os pacientes que necessitam de um ajudante para completar suas trocas.

Combinação de CAPD e CCPD: Se um paciente pesa 175 lb ou se o filtro de peritônio se desperdiça lentamente, os pacientes podem precisar de uma combinação de CAPD e CCPD para obter a dose correta de diálise. Por exemplo, algumas pessoas usam um ciclista à noite, mas também realizam uma troca durante o dia. Outros fazem quatro trocas durante o dia e utilizam um miniciclista para realizar uma ou mais trocas durante a noite. Os pacientes devem trabalhar com sua equipe de saúde para determinar o melhor horário para eles.6

DIALYSIS CONSIDERATION

O maior impacto no estilo de vida é se uma pessoa tem ou não diálise em um centro ou a faz em casa. Os tratamentos em um centro precisam ser agendados, e o paciente deve chegar na hora marcada. A diálise em casa proporciona mais flexibilidade e conveniência. A dieta é outro factor a considerar na escolha de uma modalidade de tratamento. Para as pessoas em diálise, a dieta faz parte do seu tratamento. Os alimentos que contêm os minerais fósforo, potássio e sódio são normalmente limitados. Como a diálise peritoneal é feita diariamente, há menos restrições alimentares e de fluidos. As viagens são outra consideração. Enquanto as pessoas que escolhem a diálise in-center são livres para viajar, terão de planear com antecedência e tomar providências para receber a diálise num centro localizado onde estão a visitar. Para pessoas em diálise peritoneal, as novas máquinas ciclistas são menores e portáteis, e os pacientes geralmente podem viajar com maior facilidade.

COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS

O problema mais comum da diálise peritoneal é a peritonite, uma infecção abdominal grave. Esta infecção pode ocorrer se a abertura onde o cateter entra no corpo ficar infectado ou se ocorrer contaminação à medida que o cateter é conectado ou desconectado das bolsas. A infecção é menos comum nos cateteres, que são colocados no peito. A peritonite requer um tratamento antibiótico.7

Para evitar a peritonite, os pacientes devem ter o cuidado de seguir exatamente os procedimentos e aprender a reconhecer os primeiros sinais de peritonite, que incluem febre, cor incomum ou turvação do fluido utilizado e vermelhidão ou dor ao redor do cateter. Os doentes devem comunicar imediatamente esses sinais ao seu médico ou enfermeira de diálise para que a peritonite possa ser tratada rapidamente para evitar problemas adicionais.7

DIÁLISE DE DROGAS

Retirada de drogas durante a diálise pode ser importante para aqueles que cuidam de doentes que recebem hemodiálise ou diálise peritoneal. A extensão da dialisabilidade dos fármacos determina se a dose suplementar é necessária durante ou após a diálise. A extensão em que um fármaco é afectado pela diálise é determinada principalmente por várias características físico-químicas do fármaco, tais como tamanho molecular, ligação de proteínas, volume de distribuição, solubilidade da água e depuração do plasma. Além destas, aspectos técnicos do procedimento de diálise também podem determinar até que ponto um fármaco é removido por diálise.

Diálise depende do uso de uma membrana dialítica: ou uma membrana sintética em hemodiálise ou uma membrana que ocorre naturalmente como na diálise peritoneal. Como regra geral, substâncias de menor peso molecular passarão através da membrana mais facilmente do que substâncias de maior peso molecular. Outro fator importante que determina a dialisabilidade do fármaco é o gradiente de concentração do fármaco livre (não ligado) através da membrana de diálise. Drogas com alto grau de ligação protéica terão uma baixa concentração plasmática de drogas não ligadas disponíveis para diálise.8 A diálise utilizada para hemodiálise ou diálise peritoneal é uma solução aquosa. Em geral, os medicamentos com alta solubilidade em água serão dialisados em maior quantidade do que os medicamentos com alta solubilidade lipídica. As drogas altamente lipido-solúveis tendem a ser distribuídas pelos tecidos e, portanto, apenas uma pequena fração da droga está disponível no plasma e acessível para diálise.8

CONCLUSÃO

Rins saudáveis regulam os níveis de fluido do corpo e filtram os resíduos e toxinas do sangue. A cada 30 minutos, os rins filtram todo o sangue do corpo, removendo os resíduos e o excesso de líquido. Como a doença renal muitas vezes não tem sintomas, pode passar despercebida até estar muito avançada. A detecção precoce e o tratamento podem retardar ou prevenir a progressão da doença renal. Nos EUA, a pressão arterial elevada e a diabetes são as duas principais causas de doença renal. O tratamento final na DRES é a diálise ou um transplante renal.

Correntemente, um em cada três adultos americanos está em risco de desenvolver doença renal e, em última análise, de passar por diálise. A diálise funciona com base nos princípios da difusão de solutos e da ultrafiltração de líquidos através de uma membrana semipermeável. Os dois principais tipos de diálise, hemodiálise e diálise peritoneal, removem os resíduos e o excesso de água do sangue de diferentes formas e ajudam os doentes a ter uma vida de qualidade.

Cuitos tipos de diálise peritoneal são normalmente realizados pelo doente sem a ajuda de um parceiro. A CAPD é uma forma de autotratamento que não necessita de máquina. Entretanto, com CCPD, os pacientes precisam de uma máquina para drenar e reabastecer o abdômen.

1. National Kidney Foundation. Diretrizes de qualidade dos resultados da iniciativa de doenças renais. 2006 National Kidney Foundation. www.kidney.org/atoz/content/dialysisinfo.cfm. Acesso em 24 de maio de 2016.
2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney diseases. Estatísticas de doenças renais para os Estados Unidos. www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/Pages/kidney-disease-statistics-united-states.aspx#6. Acesso em 24 de maio de 2016.
3. Pendse S, Singh A, Zawada E. Início da diálise. In: Manual de Diálise. 4ª ed. Nova York, NY: Lippincott, Williams e Wilkins; 2008:14-21.
4. Rosansky S, Glassock R, Clark W. Early start of dialysis: a critical review. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6: 1222-1228.
5. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais). Acesso vascular para hemodiálise. www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/kidney-disease/vascular-access-for-hemodialysis/Pages/index.aspx. Acesso 24 de maio de 2016.
6. Ahmad S, Misra M, Hoenich N, Daugirdas J. Hemodialysis Apparatus. In: Manual de Diálise. 4ª ed. Nova York, NY: Lippincott, Williams e Wilkins; 2008:59-78.
7. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. NIH Pub. No. 07-4578. Dezembro de 2006. http://kidney.niddk.nih.gov/Kudiseases/pubs/peritonealdose/. Acesso em 28 de abril de 2016.
8. Olyaei AJ, DeMattos A, Bennett WM. Princípios de uso de medicamentos em pacientes de diálise. In: Nissenson AR, Fine RN, eds. Terapia de diálise. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus; 2002.