Estudo Design

O programa sueco de rastreio do cancro do colo do útero convida as mulheres de 23 a 50 anos a submeterem-se ao rastreio do cancro do colo do útero a intervalos de 3 anos e as mulheres de 51 a 60 anos a serem rastreadas a intervalos de 5 anos. As mulheres convidadas para o rastreio são escolhidas do registo da população, que lista todas as mulheres na Suécia; as mulheres que estão registadas nos registos de testes citológicos como tendo tido um Papanicolau recente fora do programa de rastreio não são convidadas a participar no programa de rastreio.

Todas as mulheres de 32 a 38 anos que participaram no programa de rastreio de Maio de 1997 a Novembro de 2000 em cinco cidades suecas (Gothenburg, Malmö, Uppsala, Umeå e Estocolmo) foram elegíveis; o único critério de exclusão foi o não consentimento para participar no estudo. O número de mulheres que declinaram a participação é desconhecido, mas pesquisas em centros de triagem encontraram muito poucas mulheres que não consentiram.

Figura 1.Figura 1. Inscrição e Resultados.

Listas de mulheres que deram positivo para HPV foram comparadas com listas em registros citológicos, e mulheres que já foram encaminhadas por causa de esfregaços anormais não deveriam ter recebido um segundo HPV ou teste citológico. As violações do protocolo podem ter ocorrido devido a erro humano ou porque os registos continham dados preliminares ou incompletos na altura. Pendente refere-se a testes ainda não realizados ou colposcopias ainda não realizadas quando o acompanhamento deste estudo foi finalizado. O estudo foi realizado sem cegueira 4 meses após a conclusão da primeira série de colposcopias, quando 22 das 80 mulheres do grupo intervenção e 24 das 74 do grupo controle já tinham feito o teste de HPV de acompanhamento ou um Papanicolau. HPV denota papilomavírus humano.

Um total de 12.527 mulheres que consentiram foram designadas aleatoriamente a uma proporção de 1:1 para o grupo intervenção (um teste Papanicolaou mais um teste para infecção por HPV; 6257 mulheres) ou para o grupo controle (um teste Papanicolaou sozinho; 6270 mulheres) (Figura 1). A randomização foi realizada por um instituto independente (o Cancer Registry of Stockholm) com o uso de números aleatórios gerados por computador. As mulheres e o pessoal clínico desconheciam a atribuição dos testes às mulheres, e os técnicos de laboratório que realizaram os testes HPV não tinham informações pessoais sobre as mulheres. Listas com números de código especificando quais amostras deveriam ser testadas só foram liberadas para o laboratório do vírus depois que as amostras chegaram. Como a proporção de mulheres com um teste de HPV positivo que tiveram neoplasia ou cancro intra-epitelial cervical de grau 2 ou 3 foi muito maior do que o esperado, o comité director decidiu descontinuar o estudo e informar as mulheres sobre os resultados dos seus testes de HPV em 11 de Agosto de 2003 (3 anos após a conclusão da inscrição e 4 meses após a conclusão da primeira ronda de colposcopias do estudo nos dois grupos). O número relativo de mulheres nos grupos intervenção e controle que tiveram um teste de HPV de acompanhamento não mudou significativamente após a interrupção do cegueira: enquanto o estudo ainda estava cego, 22 mulheres no grupo intervenção e 24 no grupo controle tiveram um teste de acompanhamento; após a interrupção do cegueira, 58 mulheres no grupo intervenção e 50 no grupo controle tiveram um teste de acompanhamento.

Amostras endocervicais e ectocervicais foram coletadas com uma escova citológica. Após um esfregaço convencional ter sido preparado, a escova foi rodada em 1 ml de cloreto de sódio estéril a 0,9% para liberar as células remanescentes para análise do DNA do HPV. As amostras foram transportadas congeladas a -20°C para serem testadas para DNA do HPV.

A natureza da intervenção realizada como resultado do teste citológico de base foi baseada na prática de rotina regional. Em Estocolmo, todas as mulheres com citologia anormal (definida como uma com células escamosas atípicas de significado indeterminado ou diagnóstico citológico mais grave) foram imediatamente encaminhadas para colposcopia, enquanto nas outras cidades, a repetição do Papanicolau foi uma opção em casos de ASCUS ou neoplasia intraepitelial cervical grau 1. A coilocitose em um esfregaço normal foi considerada um achado citológico anormal em apenas duas cidades (Umeå e Gothenburg). A Suécia usa a antiga nomenclatura citológica americana21, na qual o diagnóstico de coilocitose pode ser feito em adição a qualquer outro diagnóstico. Apenas 0,2% dos esfregaços foram relatados como normais, com a coilocitose como um diagnóstico auxiliar. A variação regional nas práticas de referência é, portanto, improvável que tenha tido qualquer efeito nos resultados do estudo.

No grupo intervenção, mulheres com teste de HPV positivo e sem registro de referência devido a um resultado anormal do teste de Papanicolaou foram oferecidas uma segunda rodada de HPV e teste de Papanicolaou pelo menos 12 meses depois (Figura 1). Após esta segunda rodada de testes, as mulheres que continuaram infectadas com o mesmo tipo de HPV de alto risco foram submetidas à colposcopia. Para evitar o viés de verificação, um número semelhante de mulheres seleccionadas aleatoriamente do grupo de controlo também foi oferecido um segundo teste de Papanicolaou e colposcopia. Tanto as mulheres como os clínicos desconheciam os resultados do teste do HPV e o estado de randomização das mulheres.

Ectocervical biopsy specimens were taken from all lesions that turned white when treated with acetic acid and lesions that were not stained by Lugol’s iodine solution. Se não foram observadas tais lesões, duas amostras foram obtidas nas posições 12 horas e 6 horas na ectocérvix, próximas à junção escamocolunar-célula.22 Além dessas amostras ectocervicais, uma amostra de células endocervicais foi obtida de todas as mulheres.

O acompanhamento do protocolo exigiu exames anuais de Papanicolaou e HPV, com colposcopia em casos de infecção persistente por HPV de alto risco, além do acompanhamento da prática clínica de rotina para achados citológicos, colposcópicos ou histopatológicos anormais. A neoplasia epitelial cervical de alto grau (grau 2 ou 3) é sempre tratada por conização, geralmente com excisão em laço. As mulheres foram acompanhadas por meio de números de identificação pessoal e ligações entre citológicos regionais, patológicos regionais e os registros citológicos nacionais. Esses registros contêm dados sobre todos os exames de Papanicolaou e biópsias cervicais realizados na Suécia, não apenas aqueles realizados no programa de triagem. A data do último seguimento foi 31 de agosto de 2005, para Estocolmo e Uppsala, e 31 de dezembro de 2004, para as outras cidades.

Amostras histológicas com diagnóstico anormal e todas as biópsias obtidas durante as colposcopias do estudo foram reavaliadas por um patologista especialista que desconhecia o estado de randomização do sujeito. Se o segundo diagnóstico diferisse do diagnóstico original por mais de um nível de gravidade, outro patologista especialista que desconhecesse o estado de aleatorização do sujeito adjudicou o diagnóstico. Se a amostra não pôde ser localizada, foi utilizado o diagnóstico original. A reavaliação foi a base para 218 dos 258 diagnósticos de neoplasia intra-epitelial cervical de grau 2 ou 3 ou câncer.

O desfecho primário do estudo foi a incidência de lesões ou cânceres de neoplasia intra-epitelial cervical de grau 2 ou 3 (que incluem cânceres invasivos e adenocarcinomas in situ) encontrados pelo rastreamento que ocorreu após o rastreamento de matrícula. Os resultados secundários foram a incidência de lesões de grau 2 ou 3 ou câncer no rastreamento de inscrição e os resultados estratificados de acordo apenas com as lesões de grau 2 e as lesões de grau 3 ou câncer como pontos finais. O estudo foi aprovado pela comissão de ética do Karolinska Institute, que especificou o procedimento de consentimento, no qual todos os participantes deram o seu consentimento oral após receberem informação escrita.

Teste para DNA do HPV

Teste para DNA do HPV foi realizado com o uso de um imunoensaio enzimático de reação em cadeia da polimerase (PCR), usando primers gerais GP5+ e GP6+, que detecta 14 tipos de alto risco de HPV (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, e 68).23,24 A amplificação humana β-globina foi utilizada para testar a qualidade da amostra de DNA.24 As amostras positivas para PCR foram tipadas com o uso de hibridação reversa por pontos com plasmídeos recombinantes específicos do tipo HPV.25 Se o resultado da hibridação reversa por pontos foi negativo, os amplificadores foram clonados e sequenciados. Apenas amostras PCR-positivas confirmadas por hibridização reversa por pontos ou sequenciamento foram classificadas como HPV-positivo.

Análise Estatística

Apenas mulheres que tiveram pelo menos um esfregaço de Papanicolaou ou que foram submetidas a pelo menos uma biópsia após a visita à linha de base foram incluídas nas análises. Não havia amostras de acompanhamento disponíveis para 1568 mulheres; de acordo com dados de registro da população, 8 dessas mulheres haviam morrido e 82 haviam deixado o país. O tempo médio de seguimento foi de 4,1 anos (variação, <0,1 a 7,7) e não diferiu significativamente entre os dois grupos.

Os dados de todas as mulheres foram censurados na data do último teste, exceto para mulheres cujos dados foram censurados na data do diagnóstico de lesão de neoplasia intra-epitelial cervical de grau 2 ou 3 ou câncer. Quando uma lesão de grau 3 ou câncer foi utilizada como ponto final em uma análise estratificada, os dados foram censurados na data do diagnóstico, independentemente de um diagnóstico anterior de uma lesão de grau 2.

As lesões foram atribuídas ao rastreamento na inscrição e acompanhamento associado (rastreamento de prevalência) se o Papanicolau na inscrição desencadeou encaminhamento imediato para colposcopia, de acordo com a prática clínica regional; se o Papanicolau na inscrição resultou em um acompanhamento com Papanicolau adicional; se as biópsias cervicais foram realizadas em intervalos não superiores a 18 meses; ou se a lesão foi encontrada como resultado de procedimentos protocolares em uma mulher com teste HPV-positivo (grupo intervenção) ou como resultado dos procedimentos combinados, atribuídos aleatoriamente na subamostra do grupo controle que foi seguida, a fim de controlar o viés de verificação. Os resultados das rondas de rastreio programadas para ocorrer 3 anos depois e de todos os outros Papanicolau que não cumpriram estas definições (isto é, realizados durante o rastreio fora do estudo) foram considerados como rastreio (incidência) subsequente.

Os resultados foram analisados após a ronda de rastreio no intervalo de 3 anos seguinte ter sido completada. O estudo foi realizado para detectar uma proteção contra uma lesão de neoplasia intra-epitelial cervical de grau 2 ou 3 ou câncer no rastreamento de incidência de pelo menos 50% a um nível de significância convencional (α=0,05) e potência (1-β=0.80), na suposição de que a incidência cumulativa de 3 anos de neoplasia intra-epitelial cervical de grau 2 ou 3 ou câncer nesta faixa etária foi de 1,0%.

Taxas relativas e intervalos de confiança de 95% foram calculados com o uso da análise de regressão de Poisson. Como a intenção primária do estudo era refletir um programa de triagem da vida real, as violações do protocolo não foram excluídas da análise, e todas as análises são relatadas como análises de intenção de tratamento.