O que todo médico precisa saber:

Embora o câncer de pulmão seja a causa mais comum de lesões malignas nos pulmões, muitas outras neoplasias malignas e benignas do pulmão podem imitar o câncer pulmonar primário. É importante distinguir as diferentes etiologias porque o tratamento varia muito, desde a observação de granulomas ou hamartomas até a cirurgia de neoplasias malignas como tumor carcinoide e metástases solitárias. Com algumas neoplasias malignas, como as que envolvem o cólon ou rim, o tratamento para múltiplas metástases pulmonares pode ser a ressecção, mas a quimioterapia pode oferecer a melhor opção para outras neoplasias malignas. Portanto, há uma clara necessidade de um diagnóstico definitivo.

Classificação:

Granulomas, a causa mais comum de nódulos pulmonares benignos, geralmente estão relacionados à infecção prévia. O próximo tumor benigno mais comum é o hamartoma, que é tecido mesenquimatoso composto de proporções variáveis de músculo liso, tecido conjuntivo, cartilagem e gordura. O tumor fibroso solitário, anteriormente chamado mesotelioma benigno localizado, é um crescimento de células fusiformes que se pensa ser de origem fibroblástica que surge a partir da pleura. Não está relacionado à exposição ao amianto, e a maioria é benigna, mas recidiva local tem sido observada em 10% a 15% dos casos após ressecção.

Tumor miofibroblástico inflamatório (IMT), anteriormente chamado pseudotumor inflamatório ou granuloma de células plasmáticas, é uma proliferação de células fusiformes miofibroblásticas com um infiltrado linfoplasmático acompanhante. As IMTs são de potencial biológico intermediário para recorrência ou disseminação após a remoção.

Tumores malignos primários incomuns do pulmão incluem tumores carcinoides (tumor neuroendócrino) e tumores das glândulas salivares de carcinoma cístico adenoideano e carcinoma mucoepidermoide. Os tumores carcinoides brônquicos são responsáveis por 2% a 5% de todos os tumores malignos do pulmão e 20% de todos os tumores carcinoides. Os tumores das glândulas salivares da árvore traqueobrônquica são histologicamente semelhantes aos seus homólogos nas glândulas salivares e são menos comuns que os tumores carcinoides. Os carcinomas mucoepidermoides são os mais raros. O linfoma primário pode estar localizado no pulmão. Outros tumores primários raros do pulmão incluem vários sarcomas, condroma, meningioma, blastoma pleuropulmonar, neurofibromas, carcinomas pleomórficos, carcinomas de células fusiformes, carcinomas de células gigantes e carcinomascomas, e outras lesões diversas.

Baseado em relatórios de autópsia, metástases pulmonares ocorrem em 33% a 50% de todas as neoplasias não pulmonares. A maioria das metástases é causada pelas neoplasias malignas comuns, incluindo carcinoma de mama, pulmão, colorretal, próstata e células renais. Outras neoplasias malignas primárias com tendência para metástases pulmonares incluem melanoma, sarcomas e tumores da tireóide e células germinativas.

Você tem certeza de que seu paciente tem uma neoplasia pulmonar? O que você deve esperar encontrar?

Os sintomas de lesões benignas ou malignas podem variar muito. Muitos pacientes são assintomáticos, mesmo quando a lesão pulmonar é grande, enquanto outros podem ser altamente sintomáticos com uma lesão de um cm localizada endobrônquica ou envolvendo a parede torácica. Os sintomas não são específicos e podem incluir tosse, hemoptise, febre/pneumonia, dor ou dispnéia, sibilância, dependendo da localização intratorácica da doença.

Alguns tumores, como o carcinoma cístico adenoideano e o carcinóide brônquico, têm propensão para a traquéia ou brônquios maiores e podem apresentar sibilância, tosse ou hemoptise. As metástases endobronquiais, que são mais comuns com células renais, melanoma e linfomas, são susceptíveis de apresentar estes mesmos sintomas. Os carcinomas escamosos celulares freqüentemente se apresentam com hemoptise dentro de 4 a 6 meses após o início dos sintomas, devido à irritação e ulceração da mucosa. A obstrução endobronquial de qualquer tumor primário ou metastático pode apresentar sintomas de pneumonia, incluindo febre, sudorese e/ou pleurisia. Os tumores traqueais, como os neurofibromas primários, são frequentemente mal diagnosticados como asma durante muitos meses.

Secreção hormonal ectópica é rara com estes tumores primários ou metastáticos, mas a síndrome de Cushing e a acromegalia têm sido relatadas com tumores carcinoides brônquicos. Flushing e diarréia (síndrome carcinoide) resultantes da produção excessiva de serotonina têm sido relatados com tumores carcinoides brônquicos, mas estes pacientes geralmente têm metástases hepáticas significativas, e o tumor pulmonar é geralmente maior que 5 cm. A osteoartrofia pulmonar hipertrófica, bem como o baqueamento digital, pode ocorrer com tumores fibrosos solitários em até 20% dos casos, mas é incomum com metástases pulmonares. Hipoglicemia também tem sido observada com alguns SFT.

Beware: existem outras doenças que podem imitar as neoplasias pulmonares:

As doenças pulmonares cranulomatosas são os mimetizadores mais comuns da malignidade pulmonar, incluindo histoplasmose, blastomicose, coccidiodomicose e tuberculose. A actinomicose é outra doença infecciosa que a radiografia frequentemente confunde com a malignidade.

Sarccoidose nodular pode ser confundida com doença metastática. A vasculite pulmonar, especialmente a granulomatose de Wegener, pode apresentar doença pulmonar nodular com ou sem sintomas constitucionais. A pneumonia organizadora criptogênica (antes conhecida como BOOP) pode se apresentar com febre, mal-estar e um único nódulo ou múltiplos nódulos pulmonares que são indistinguíveis de uma doença primária ou metastática.

Como e/ou por que o paciente desenvolveu uma neoplasia pulmonar?

Foi feita a hipótese de que células tumorais circulantes que têm uma predileção maior para metástase aos genes de expressão pulmonar que permitem que as células atravessem as paredes dos capilares e entrem seletivamente nos pulmões, alterando o microambiente. O tabagismo não é um fator predisponente para nenhum dos tumores pulmonares, além do câncer primário de pulmão, que é coberto em outros lugares.

Que indivíduos estão em maior risco de desenvolver uma neoplasia pulmonar?

Tumores carcinoides brônquicos são mais comuns em mulheres. Embora não haja uma associação clara entre tumores carcinoides brônquicos e tabagismo, estudos múltiplos mostram que entre um terço a dois terços são fumantes. Os tumores malignos de células germinativas são quase exclusivamente masculinos, mas a etiologia destes tumores é desconhecida.

Que estudos laboratoriais você deve encomendar para ajudar a fazer o diagnóstico, e como você deve interpretar os resultados?

Os granulomas pulmonares são as seqüelas de infecções anteriores, e geralmente todas as culturas de expectoração ou sangue são negativas. Em alguns casos, a serologia fúngica produz evidências de uma infecção anterior, mas esses títulos geralmente diminuem com o tempo e podem se tornar negativos. A maioria dos tumores carcinoides brônquicos não segregam hormônios, mas se houver rubor e/ou diarréia (síndrome carcinoide), um nível de urina 5-HIAA de 24 horas pode estar elevado, embora este não seja um teste sensível. Ocasionalmente, a serotonina da urina pode ser de valor.

Uncomumamente, os tumores carcinoides podem produzir ACTH (corticotropina) ou CRH (hormônio liberador de corticotropina), o que resulta na síndrome de Cushing. Raramente os tumores carcinoides podem produzir hormônio de crescimento e causar acromegalia. A gonadotropina coriônica humana e/ou alfa-fetoproteína podem estar elevadas no soro de pacientes com tumores de células germinativas.

Que estudos de imagem serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de uma neoplasia pulmonar?

Muitos destes tumores pulmonares são visíveis nas radiografias de tórax. Entretanto, a tomografia computadorizada de tórax (TC) geralmente fornece melhores detalhes e ajuda a separar a infecção do tumor em muitos casos. Para metástases pulmonares, a TC pode revelar muito mais lesões do que as apreciadas nas radiografias padrão. A TC é excelente na detecção de lesões importantes das vias aéreas que são frequentemente perdidas na radiografia de tórax. No caso de tumores de carcinoides brônquicos, a tomografia por emissão de fluorodeoxiglicose (FDG) pósitron (PET) pode ser ávida por massas atípicas e ter fraca absorção para tumores típicos. Em certos casos de tumores que estão enredados com a vasculatura, mediastino ou ambiente vertebral adjacente, a RM pode ser mais útil na determinação da arquitetura tumoral.

Que estudos diagnósticos pulmonares não invasivos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de uma neoplasia pulmonar?

Uma PPD ou exame de sangue de Quantiferon é útil para fazer ou excluir a tuberculose, mas nenhum deles é absolutamente sensível ou específico. A sorologia fúngica é frequentemente, mas nem sempre, positiva dentro de algumas semanas após a infecção inicial. Para tumores carcinoides brônquicos, testes de sangue ou urina para corticotropina,5-HIAA, ou serotonina podem sugerir o diagnóstico no paciente ocasional com a síndrome clínica apropriada. Os exames de sangue para HCG ou AFP são frequentemente positivos em pacientes com tumores malignos de células germinativas. A maioria dos tumores discutidos neste capítulo não tem associados exames de sangue, urina ou expectoração que sejam altamente específicos ou sensíveis a um diagnóstico particular.

Que procedimentos diagnósticos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de uma neoplasia pulmonar?

Broncoscopia fibroscópica com BAL, escovagens e biópsias transbroncoscópicas são susceptíveis de fazer o diagnóstico de um agente infeccioso como histoplasmose ou blastomicose. Se os esfregaços de BAL forem não-diagnósticos, é provável que as culturas sejam positivas em sete a catorze dias, quando a etiologia for fúngica. Dependendo do tamanho da(s) lesão(ões), escovagens e/ou biópsia podem produzir o diagnóstico de uma malignidade específica.

O diagnóstico broncoscópico é muito maior se uma lesão endobrônquica for visualizada. Se a broncoscopia não for diagnóstica, a biópsia transtorácica com agulha produz um diagnóstico tecidual de 80% a 90% das vezes com a maioria das lesões malignas. Os tumores fibrosos solitários e os tumores miofibroblásticos inflamatórios são difíceis de diagnosticar através de uma biópsia com agulha. Algumas das lesões discutidas só podem ser diagnosticadas com uma biópsia VATS ou ressecção definitiva.

O advento da broncoscopia guiada por imagem permitiu ao pneumologista treinado amostrar as legiões pulmonares periféricas. Um estudo randomizado específico relatou um aumento no rendimento diagnóstico com o uso da navegação broncoscópica virtual até 80% de 67%. Outro estudo não mostrou diferença.

Que patologia/citologia/estudos genéticos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de uma neoplasia pulmonar?

A presença de granulomas não caseosos na biópsia é útil para sugerir uma doença infecciosa ou granulomatosa. A presença destes granulomas é incomum quando a etiologia é um tumor maligno. Da mesma forma, a presença de coloração imunohistoquímica positiva para S-100 é significativa para um neurofibroma. No caso de tumores fibrosos solitários, os patologistas tentam definir os tumores como benignos ou malignos com base na quantidade de atividade mitótica, presença de necrose, tamanho do tumor, aumento da celularidade, pleomorfismo nuclear e invasão do estroma. Em última análise, o diagnóstico de um tumor maligno ou benigno primário depende da interpretação patológica de uma biópsia ou amostra ressecada adequada.

Se você decidir que o paciente tem uma neoplasia pulmonar, como o paciente deve ser tratado?

Quando o clínico tem certeza do diagnóstico e eles não estão causando sintomas, muitas lesões benignas como granulomas e hamartomas podem apenas ser observadas. A maioria das outras neoplasias benignas ou malignas solitárias são melhor tratadas com ressecção cirúrgica. Muitas lesões solitárias metástases são melhor tratadas cirurgicamente, pois muitas vezes é incerto no pré-operatório se a lesão solitária é uma metástase isolada ou um novo câncer primário de pulmão.

A cirurgia também pode ser indicada para múltiplas metástases pulmonares, tais como células renais, câncer de cólon e sarcomas, mas essa decisão é melhor tomada caso a caso. Para pacientes com neoplasias malignas que são clinicamente impróprias para cirurgia, deve-se considerar a radioterapia corporal estereotáxica (TSBS) se a lesão for de 5 cm ou menor. Ocasionalmente, vários nódulos metastáticos podem ser tratados simultaneamente com a TREB.

Qual o prognóstico para pacientes tratados da forma recomendada?

Tipo de tumores carcinoides brônquicos são geralmente curados com ressecção com sobrevida de dez anos de 80% a 90%. Os tumores carcinoides atípicos têm uma taxa de sobrevida global de cinco anos de 50%. Estudos da literatura mostram que a excisão radical com a coleta de amostras de linfonodos mediastinais é mais eficaz para o tumor carcinoide típico, enquanto a lobectomia com dissecção de linfonodos mediastinais é recomendada para carcinoides atípicos. Os carcinomas adenoidescísticos podem ser curados com cirurgia, mas têm tendência a múltiplas recidivas locais antes de desenvolverem metástases distantes. A taxa de sobrevida de cinco e dez anos para pacientes com doença ressecável é de 70% e 60%, respectivamente, versus taxas de sobrevida de 50% e 30%, respectivamente, para pacientes com doença não ressecável.

Tumores fibrosos solitários são geralmente curados com ressecção, mas aproximadamente 10% podem desenvolver recidiva local. Da mesma forma, os TMIs geralmente são curados apenas com ressecção local, e têm uma sobrevida de 90% em 5 anos, mas a recorrência local ou distante da doença tem sido bem documentada. Em pacientes que não são candidatos a cirurgia, há dados inconsistentes com o uso de glicocorticóides, radioterapia e quimioterapia. Em certos pacientes com uma mutação do linfoma cinase anaplásico (ALK) tirosina quinase, o crizotinibe tem mostrado algum benefício. Metástases pulmonares solitárias, especialmente cólon metastático ou carcinoma de células renais, têm uma sobrevida de 25% a 35% em 5 anos.

Resultados da ressecção de outras metástases solitárias ou metástases múltiplas variam muito, dependendo da biologia do tumor primário e dos locais subseqüentes das metástases. Algumas lesões pulmonares metastáticas, especialmente tumores de células germinativas, câncer de mama e outras neoplasias malignas, respondem ao tratamento sistêmico quando uma mutação do condutor, como a mutação do BRAF no melanoma e a mutação do EGFR no adenocarcinoma pulmonar, foi identificada.

Que outras considerações existem para pacientes com neoplasias pulmonares?

Não há predisposição genética para as neoplasias discutidas nesta seção, com a possível exceção dos tumores carcinoides brônquicos, que ocasionalmente estão associados ao MEN1. A maioria dos tumores de carcinoides brônquicos ocorre em pacientes que não têm MEN1,