Obstetrical and Gynecological Procedures and Surgery

O sistema nervoso periférico pode ser lesionado de várias maneiras durante a gravidez e o parto. A lesão pode ocorrer ao nível das raízes nervosas, plexo lombossacral ou nervos periféricos individuais (Tabela 55-15).

O risco de lesão da medula espinhal ou das raízes nervosas pela anestesia espinhal ou peridural usada para o parto é de 0,1% ou menos. Vários tipos de lesão que foram descritos incluem hematomas peridurais, radiculite química ou aracnoidite, lesão direta da agulha na raiz ou infarto da coluna vertebral secundário à hipotensão.221

As lesões do plexo lombossacral ocorrem durante o parto ou parto e podem ser facilmente confundidas com uma hérnia de disco. Ocorrem em desproporção fetal-pélvica ou em pacientes primíparas com bebês grandes que necessitam de parto com forças médias. A divisão anterior do tronco lombossacral (L4 ou L5) é comprimida pela cabeça do feto ou pela pinça obstétrica contra a borda pélvica. Estes pacientes queixam-se frequentemente de dores nas nádegas ou nas pernas, que se intensificam com as contracções uterinas. Uma queda ou fraqueza da tíbia anterior é o achado mais comum.222

Um número de lesões nervosas isoladas pode ocorrer como uma complicação das manobras obstétricas. O nervo obturador pode ser lesado quando o paciente está na posição de litotomia, devido à angulação à medida que o nervo deixa o forame obturador. Clinicamente, o paciente tem fraqueza de adução da coxa e perda sensorial sobre a coxa medial.

O nervo femoral é lesado quando as coxas são marcadamente flexionadas e abduzidas ou os quadris são abduzidos e girados externamente. Os resultados da lesão incluem a diminuição da extensão do joelho, diminuição da flexão da coxa, perda sensorial sobre a coxa anterior e perda do reflexo patelar.

O nervo safeno pode ser lesado por pressão do aparelho de perna quando o paciente está na posição de litotomia. O nervo ciático pode ser lesado quando o paciente é colocado em estribos sobre a mesa obstétrica ou com uma injeção intramuscular profunda mal colocada. Clinicamente, o paciente experimenta perda sensorial sobre a perna lateral e todo o pé, fraqueza da flexão dorsal e plantar do pé e da extensão do joelho, e perda do empurrão do tornozelo. A lesão tibial isolada é incomum. O peroneal comum é geralmente comprimido na cabeça da fíbula a partir da perna com o paciente na posição de litotomia.222 Clinicamente, o paciente tem queda e inversão do pé e perda sensorial no aspecto lateral e dorso do pé.

Lesão nervosa é uma complicação pouco freqüente da cirurgia ginecológica (ver Tabela 55-15). A lesão mais freqüentemente relatada foi no nervo femoral, seguida pelos nervos ciático e obturador.223 Alongamento, compressão, ligadura e transecção são os precipitadores intra-operatórios de sintomas mais comumente relatados, e a formação de cicatrizes pós-operatórias pode levar a sintomas de aprisionamento em locais anatômicos distantes do procedimento.

Mecanismos de neuropatia femoral incluem retractores auto-retidos, especialmente em pacientes magros com incisões transversais baixas e lâminas retractoras profundas; hiperflexão da coxa; e controle de sangramento profundo na pélvis e na região do músculo psoas. A apresentação clínica é a descrita anteriormente.

Lesão do nervo ciático pode ocorrer como resultado de sangramento da fossa sacroilíaca, injeções intramusculares e o procedimento de suspensão da abóbada vaginal do sacroespinho. A lesão do nervo obturador tem sido associada à cirurgia pélvica e especificamente à linfadenectomia pélvica.

Outras lesões nervosas menos comuns que podem ocorrer em associação com a cirurgia ginecológica incluem o nervo genitofemoral, que pode ser lesado durante a linfadenectomia pélvica, e pode resultar em dormência ou formigueiro sobre os lábios e a pele sobre o triângulo femoral. Os nervos ilioinguinal e ilio-hipogástrico podem ser cortados durante uma operação usando uma incisão abdominal transversa baixa. A síndrome clínica consiste em dormência ou formigueiro sobre a região suprapúbica, a parte superior da coxa medial e a parte anterior do lábio maior. Finalmente, o nervo cutâneo lateral do fêmur pode ser lesado durante uma linfadenectomia inguinal e o nervo pudendo ser lesado durante uma cirurgia pélvica radical ou durante a realização da suspensão da abóbada vaginal sacro-espinhosa. A lesão do nervo cutâneo lateral femoral resulta em parestesias sobre o aspecto lateral da frente da coxa até o joelho, e a lesão do nervo pudendo resulta em incontinência urinária e fecal e parestesias do clítoris, lábios, períneo e ânus.

Em contraste com a plexopatia braquial, a lesão neural induzida por radiação no plexo lombossacral é uma complicação rara. Embora algumas lesões lombossacrais permanentes tenham sido relatadas em pacientes tratados com feixe externo convencionalmente fracionado, esta síndrome é mais freqüentemente vista em pacientes tratados com irradiação intracavitária para carcinoma cervical ou endometrial.224

A técnica cirúrgica cuidadosa é provavelmente o fator mais importante na prevenção das complicações precedentes. Além disso, a colocação cuidadosa do retractor auto-retensivo e o posicionamento cuidadoso do paciente em estribos é de suma importância. Com lesões leves, o prognóstico para a recuperação é excelente, mas a recuperação pode ser prolongada e incompleta se a degeneração axonal tiver ocorrido. A recuperação geralmente leva 4 semanas para a função sensorial e 1 a 4 meses para a função motora. Fisioterapia, splinting ou escoramento para prevenir contraturas e estimulação elétrica são as modalidades de tratamento usuais utilizadas.