Edwin M. Stone, M.D., Ph.D., Diretor do Centro de Degeneração Macular e do Laboratório de Oftalmologia Molecular da Universidade de Iowa, forneceu este esboço médico:

O termo degeneração macular refere-se a um grupo de desordens que afectam a parte central da retina e, como resultado, o centro do campo de visão. As formas mais comuns desta doença afectam geralmente os doentes com mais de 65 anos e são colectivamente a causa mais frequente de cegueira legal nos países desenvolvidos.

Estas formas de cegueira tardia são muitas vezes chamadas de “degeneraçãomacular relacionada com a idade”. A degeneração macular relacionada à idade é extremamente prevalente, sendo que um em cada 10 pacientes com mais de 65 anos de idade é afetado em grau tosômico. Felizmente, a perda visual grave é muito menos comum, afetando talvez uma em cada 100 pessoas com mais de 65 anos de idade.

O que é a Degeneração Macular?

O interior do olho é revestido por três camadas de tecido, cada uma crítica para uma visão normal. A camada mais interna (a primeira atingida pela luz que entra no olho) é conhecida como retina e consiste de uma complexa rede de tecido nervoso. Algumas das células desta camada (os fotorreceptores) convertem a luz num sinal eléctrico que é depois amplificado e processado por outras células antes de ser enviado para o nervo óptico vítreo do cérebro.

Imagem: Edwin M. Stone

A parte central da retina – a mácula – tem uma série de características estruturais especiais que permitem que as imagens focalizadas sobre ela sejam vistas com uma resolução muito alta. A camada central é uma folha de uma célula de espessura conhecida como epitélio do pigmento retinal, ou RPE. O RPE fornece suporte metabólico para as células fotorreceptoras e também remove pedaços antigos de detritos celulares das pontas das células fotorreceptoras à medida que elas se renovam. A camada mais distante do farol que chega é uma rica rede de vasos sanguíneos conhecida como o coróide. Estes vasos fornecem oxigénio e nutrientes às células epiteliais de pigmento retiniano e às células fotorreceptoras e transportam os produtos residuais.

Na degeneração macular, tufos de resíduos celulares amarelados – possivelmente de origem retinal – acumulam-se gradualmente dentro e abaixo do epitélio do pigmento retinal. Estes depósitos são visíveis para o clínico que olha dentro dos pontos amarelos do rabo do olho conhecidos como drusen (singular: druse). Com o passar do tempo, manchas de células epiteliais de pigmento retiniano podem morrer, resultando em pontos de bares conhecidos como atrofia geográfica.

Quando as funções de suporte do RPE se perdem, as células fotorreceptoras que se sobrepõem às áreas de atrofia geográfica não podem funcionar e a visão deste retalho de retina é perdida. Se estes remendos se tornam grandes e envolvem o centro da mácula (thefovea), a acuidade visual do indivíduo pode cair ao ponto de ele ser considerado legalmente cego. Esta fase atrófica da degeneração macular é por vezes referida como degeneração macular “seca”.

Em aproximadamente 10% dos pacientes com degeneração macular, a lesão do epitélio do pigmento teretinal estimula os vasos sanguíneos coroidais a crescerem para a RPE e a retina – aparentemente na tentativa de curar os defeitos nestas camadas. Esta resposta reparadora é muito semelhante àquelas que ocorrem em outras partes do corpo em resposta a lesões, como a formação de cicatrizes após o corte na pele. Infelizmente, a retina é um tecido tão complexo e altamente ordenado que o crescimento destes novos vasos sanguíneos causa perda morevisual do que o processo degenerativo original. Na verdade, embora apenas 10% dos pacientes desenvolvam novos vasos sanguíneos, esta complicação é responsável pela maior parte da cegueira legal associada à degeneração macular. A fase vascular da degeneração macular é às vezes chamada de degeneração macular “molhada”.

Porque os novos vasos sanguíneos (também conhecidos como membranas neovasculares coroidais) podem ser tão prejudiciais, uma ampla variedade de tratamentos tem sido tentada para deter o seu crescimento. De longe o mais bem sucedido até hoje tem sido o uso de luz laser para cauterizar os vasos sanguíneos. Infelizmente, o tratamento a laser tem uma série de inconvenientes significativos, incluindo uma alta taxa de recorrência, lesão a laser na retina e incapacidade de tratar a maioria dos pacientes afetados com membranas neovasculares (porque as lesões são muito grandes ou mal definidas quando descobertas).

Causas de Degeneração Macular

Os médicos têm se perguntado sobre as causas da degeneração macular por mais de um século. No final dos anos 1800, quando os médicos começaram a olhar nos olhos com oftalmoscopios, acreditavam que o drusen que observavam representava algum tipo de infecção, ou pelo menos inflamação, do coróide. Ainda hoje, há algumas evidências que sugerem que o sistema imunológico do corpo desempenha um papel no desenvolvimento de algumas formas de degeneração macular, especialmente o desenvolvimento da neovascularização.

Factores ambientais constituem outro grupo de causas possíveis. Epidemiologistas têm buscado evidências de tais fatores por décadas. Os que têm sido estudados incluem vários fatores nutricionais (por exemplo, zinco, vitaminas B, substâncias antioxidantes), exposição à luz, drogas (por exemplo, cafeína, nicotina, anticoncepcionais orais, etc.) e toxinas. Embora alguns destes factores pareçam ter um efeito demonstrável na prevalência ou curso da maculardegeneração (vegetais de folha verde são bons, cigarros são maus), nenhum deles surgiu como provável causa principal da mesma.

Um outro grupo importante de causas possíveis de degeneração macular relacionada com a idade é o dos genes ligeiramente anormais. Tem sido reconhecido por mais de um século que algumas formas de degeneração macular ocorrem em famílias. Durante os últimos 25 anos, evidências crescentes têm sido reunidas para sugerir que uma fração significativa da degeneração macular tem uma base hereditária.

Isto tem implicações importantes para a compreensão da degeneração macular a nível molecular, bem como para a concepção de tratamentos melhorados para a doença. Quando uma doença como a degeneração macular é causada por um gene dominante, um número de membros da família pode ser afetado de forma semelhante. Tais famílias podem ser estudadas por métodos genéticos moleculares modernos de forma a permitir a identificação do gene causador.

Nos últimos 10 anos, foram identificadas as localizações cromossômicas de pelo menos 10 genes que causam condições semelhantes à degeneração macular, e três dos genes foram realmente identificados. Infelizmente, nenhum destes três genes causa uma fração mensurável da degeneração macular tardia, mas os mecanismos da doença são suficientemente similares a esta última condição, que os cientistas já podem implantar modelos animais de degeneração macular baseados nestes genes para usar em novas pesquisas de tratamento.

A abordagem genética é particularmente apelativa porque se uma predisposição genética para a degeneração macular pode ser identificada, levanta a possibilidade de que os indivíduos possam apostar pela predisposição no início da vida, e dado algum tipo de tratamento que irá atrasar ou prevenir o início da doença macular. O tratamento de sucesso tem o potencial de ser mais seguro, simples, mais barato (e, portanto, mais amplamente disponível) do que alguns dos outros tratamentos experimentais actualmente em desenvolvimento.

Áreas de pesquisa promissoras

Desde que a maioria das perdas visuais graves é causada por vasos sanguíneos anormais que crescem sob a retina, está em curso um esforço maciço para identificar métodos de paragem deste processo. Qualquer avanço nesta área pode ser de benefício imediato para milhares de pacientes com degeneração macular. As estratégias em investigação neste momento incluem o uso de drogas, factores de crescimento, factores anti-crescimento, cirurgia e radiação. Todas estas estratégias são desenhadas para retardar o crescimento de novos vasos sanguíneos sem danificar significativamente a retina sobrejacente (como ocorre com o tratamento convencional a laser).

Noventa por cento dos pacientes com degeneraçãomacular relacionada à idade nunca desenvolvem novos vasos sanguíneos e perdem a visão, em vez disso, por causa da atrofia do epitélio do pigmento retiniano. Para esta razão, os investigadores procuram activamente formas de diminuir a morte desta célula (por exemplo, com factores de crescimento), bem como formas de substituir as células que se perdem (por exemplo, com transplante de células RPE). Há até mesmo esforços em curso para transplantar células fotorreceptoras cultivadas para a retina para substituir as perdidas por doenças avançadas.

Embora seja excitante e promissor, nenhum destes tratamentos experimentais ainda demonstrou ser de benefício significativo para pacientes com degeneração macular tardia típica. Não está claro neste momento qual a estratégia que será refinada até ao ponto de aplicação humana generalizada em primeiro lugar. Assim, embora seja comum os pacientes estarem dispostos a “fazer qualquer coisa” para tentar salvar sua visão, é importante para a comunidade científica julgar cuidadosamente qualquer novo tratamento – e mostrar que ele é mais benéfico do que prejudicial – antes de oferecer tratamentos de sucção a pacientes fora do contexto de um ensaio clínico controlado.

Em 1997, os pilares da terapia para pacientes com maculardegeneração incluem a monitorização diária da integridade da visão central (geralmente através da visualização de uma simples grelha impressa), bem como visitas periódicas ao seu oftalmologista. Ambas as estratégias foram concebidas para identificar novas membranas de vasos sanguíneos tratáveis o mais cedo possível. Quando esse crescimento é suspeito, ele é confirmado por um procedimento angiográfico. Se a membrana tiver características comprovadamente favoráveis ao tratamento, a fotocoagulação a laser é aplicada por um oftalmologista que tenha tido treinamento especial na técnica.

Patientes que perdem a visão apesar do tratamento, ou que perdem a visão por doença atrófica, muitas vezes podem ser significativamente ajudados por um programa completo de reabilitação de baixa visão. Tal programa é administrado por um optometrista ou oftalmologista com treinamento especial em baixa visão e consiste em uma série de partes integradas que vão desde o aconselhamento até a prescrição de óculos especiais, lupas e até mesmo dispositivos eletrônicos.

É importante para todos os pacientes (e familiares de pacientes) com degeneração macular saber que embora a doença possa ferir a visão central de ambos os olhos severamente o suficiente para tornar um “legalmente cego”, é extremamente incomum causar a cegueira completa mesmo em um único olho. Assim, apesar de poder ser uma doença que pode causar a perda da capacidade de conduzir ou de ler sem algum tipo de ajuda de visão reduzida, com uma reabilitação apropriada, a maioria dos pacientes pode permanecer muito activa e auto-suficiente mesmo que tenham uma doença avançada.