As pontuações altas na versão curta e de triagem da lista de verificação (PCL-SV) são preditivas da violência pósalta entre pacientes psiquiátricos4,6 e pacientes psiquiátricos civis.7,8 No estudo MacArthur8 de pacientes pósalta hospitalar, uma pontuação alta na PCL-SV foi um forte preditor de violência pósalta – de fato, foi o preditor mais forte de todas as variáveis estudadas. Mesmo assim, com uma prevalência de 35,7%, mais da metade dos pacientes com psicopatia elevada não tiveram incidentes registrados de violência nos 6 meses seguintes à alta hospitalar. Um histórico de abuso infantil grave e abuso de álcool ou drogas, juntamente com elevada psicopatia e ausência de comportamento suicida como motivo de internação hospitalar, eleva a prevalência de violência para 58,5%.

Nos anos 70, a idade jovem e o sexo masculino eram considerados mais preditivos de violência do que qualquer condição clínica. Devido à sua força estatística – mesmo que não fossem fortes preditores em si mesmos – tais correlatos atuariais foram considerados como estando em terreno científico mais firme do que fatores clínicos e pesquisas sobre predição rumo a determinações atuariais, como exemplificado pelo estudo MacArthur.8

No entanto, a descoberta de que a psicopatia previu violência futura foi uma revelação excitante. A psicopatia não só tem validade preditiva na avaliação do risco de violência futura, mas também tem validade construtiva. O PCL, em particular, identifica uma desordem, condição ou dimensão. As decisões não precisam ser limitadas a opções dicotômicas para proteger o público. Se fosse possível fazer algo que fosse apropriado à condição (o tratamento seria o ideal), então era concebível uma intervenção clínica que oferecesse esperança para a pessoa aflita e fosse mais consistente com o papel dos clínicos como ajudantes e não como guardiões do público. Assim, a pesquisa sugerindo que o tratamento não melhorou o comportamento dos psicopatas, e pode de fato piorá-lo, foi ainda mais decepcionante.9 Obviamente, a sociedade não aprisionará todos os jovens do sexo masculino para sua proteção. A associação entre psicopatia e violência sugere um grupo menor e mais manejável com quem se preocupar; entretanto, a detenção preventiva sem outros objetivos benéficos é no mínimo moralmente controversa.

A opinião contrária sustenta que para segurança pública, se não para tratamento (especialmente se a pessoa já vitimou outras), algumas detenções preventivas podem ser justificadas, seja por prisão ou hospitalização. Talvez seja devido a essa opinião que os réus tenham sido absolvidos com base na insanidade quando a desordem primária é uma desordem de personalidade, apesar da lei da insanidade em contrário.10 Leis específicas, como os estatutos de preditores de violência sexual, permitem o compromisso civil quando a única desordem é uma desordem de personalidade. Não vamos mergulhar no debate sobre a adequação da detenção preventiva civil ou criminal aqui, exceto para ressaltar que os pontos de vista e as leis referentes à hospitalização involuntária para transtornos de personalidade não são tão simples e estabelecidos como alguns comentaristas poderiam sugerir.

Confissões sobre tratamento com transtornos co-ocorrentes

O mais importante e freqüentemente negligenciado é que o transtorno de personalidade anti-social ou psicopatia em ambientes clínicos muitas vezes não ocorrem no estado puro. Comentários tipicamente discutem os transtornos psicopáticos como se existissem na ausência de outras condições mais ou menos gravemente incapacitantes. Por exemplo, condições como abuso de substâncias e agressão impulsiva podem ser conceituadas como dimensões do distúrbio psicopático básico ou como condições distintas que freqüentemente co-ocorrem com distúrbios psicopáticos.

Em qualquer caso, especialmente se o paciente coopera com os esforços de tratamento, tais condições não devem ser negligenciadas, pois uma resposta favorável às intervenções terapêuticas pode melhorar o funcionamento social geral do paciente e diminuir o risco de reincidência, mesmo enquanto outros traços psicopáticos persistirem. As condições de co-ocorrência em criminosos psicopatas e pacientes civis não devem ser desconsideradas. Se essas pessoas estão em liberdade condicional, condicional ou encarceradas, a falha em lidar com condições co-ocorrentes terapêuticamente só reforça a incorrigibilidade do distúrbio psicopático central.

Pessoas que são anti-sociais e psicopatas também podem ter uma doença mental importante, como a esquizofrenia. Se manifestarem agressividade extrema e comportamentos difíceis de administrar, podem necessitar de tratamento intensivo em um hospital de segurança máxima. Mesmo as agressões resultantes de psicose podem ter características impulsivas, como em agitação psicótica e qualidades premeditadas quando o ato é planejado, mas alucinado. O tratamento adequado da psicose com medicamentos antipsicóticos serve muitas vezes para controlar a agressão e outros sintomas psicóticos. Estabilizadores de humor seleccionados ou anticonvulsivos podem ser adicionados quando a medicação antipsicótica sozinha não controla a agressão.

A partir do momento em que a psicose é controlada, a agressão pode ou não dissipar-se. Para alguns pacientes internados, a agressão associada com distúrbios psicopáticos pode persistir. Além da farmacoterapia antipsicótica de manutenção, um anticonvulsivo ou estabilizador do humor pode melhorar ainda mais a agressão que é predominantemente impulsiva. Em contrapartida, a agressão anti-social organizada e premeditada não será alterada com a farmacoterapia. Dependendo da gravidade da psicopatia central do paciente, a reabilitação psicossocial e a terapia cognitiva ou comportamental podem ser úteis com tratamento contínuo após a alta.

O tratamento do paciente internado que é psicopata deve envolver o estabelecimento de limites justos, razoáveis e consistentes, e as tentativas de manipulação do paciente devem ser confrontadas e tratadas terapeuticamente. À primeira vista, essa abordagem pode parecer contrária às abordagens contemporâneas de internação hospitalar, que enfatizam o respeito aos desejos do paciente e desestimulam o uso de medidas de controle e coerção, observação constante um-a-um, reclusão e restrição. De fato, todo esforço razoável deve ser feito para evitar provocar pacientes potencialmente agressivos e usar as medidas menos intrusivas e restritivas para garantir a segurança. É claro que, mesmo em pacientes com doenças mentais graves que estejam suficientemente perturbados e necessitem de cuidados hospitalares, a titulação da proporção de liberdade individual de apoio e controle deve ser contínua em seu processo de recuperação.

Transferência, processo e alta

Quando os princípios orientadores da internação hospitalar atendem às necessidades daqueles com doenças mentais graves, mas não às dos pacientes psicopatas, estes últimos podem precisar ser transferidos, dispensados ou processados a fim de manter a integridade da programação não-controladora. Levado ao extremo, o bode expiatório e a exilação através da acusação de todos os pacientes que não se conformam constitui uma prática abusiva. Se usado judiciosamente, a acusação realmente respeita a autonomia de um paciente, responsabilizando a pessoa pela sua conduta. É preciso estar sempre atento, porém, que quando bem sucedido, a acusação é uma medida muito mais controladora, coerciva e punitiva do que qualquer uma das medidas de proteção temporária habitualmente usadas no tratamento hospitalar.

Argumentos existem a favor e contra a hospitalização contínua de um paciente cujos sintomas de doença mental grave tenham sido controlados, mas que permanece perigoso para os outros como resultado da psicopatia. Mais uma vez, quanto maior o risco de violência futura, maior a justificação para a detenção preventiva, se aceitarmos a opinião controversa de que a detenção preventiva para proteção pública é uma política social digna. Mas, quanto maior a psicopatia, mais pobre o prognóstico com o tratamento hospitalar e, portanto, mais fraco o tratamento se torna como justificativa para a internação.

A questão não é simplesmente um debate entre as justificativas conflitantes da proteção pública e o tratamento eficaz. Independentemente de um paciente estar psicopatologicamente perturbado, a justificativa tradicional para a alta é que o paciente tenha alcançado benefícios ótimos com a hospitalização. Uma justificação mínima, favorecendo a contenção de custos, é que a crise ou condição aguda que precipitou a hospitalização diminuiu ao ponto de o paciente não apresentar mais um risco significativo de prejudicar a si mesmo ou aos outros num futuro próximo. Uma justificativa comprometedora entre essas opções é a redução substancial da probabilidade de que a re-hospitalização será necessária em breve.

Muito defenderia uma abordagem de laissez-faire para pessoas com transtornos psicopáticos. Se eles não parecem estar sofrendo e motivados, as tentativas de tratar esses pacientes podem ser um desperdício de esforços. O compromisso civil é inapropriado porque o transtorno não perturba cognitivamente sua capacidade de consentir. Em Foucha v Louisiana,11 um psicopata desordenado que se hospedava com insanidade teve que ser liberado da hospitalização involuntária porque, mesmo que perigoso, lhe faltava uma doença mental para a qual a hospitalização continuada seria justificada. Se, entretanto, uma pessoa com psicopatia viola a lei criminal, ela está sujeita a punição, incluindo prisão, como qualquer outra pessoa. O encarceramento para punir a pessoa e proteger a sociedade é preferível ao tratamento e ao compromisso civil. A intervenção criminosa é reativa, não proativa, e a justiça retributiva é cega para se a pessoa tem um distúrbio de personalidade.

Capacidade de consentir e de se beneficiar do tratamento

O compromisso hospitalar involuntário é mais facilmente justificado quando o paciente não disposto tem um distúrbio mental que o priva da capacidade de consentir, é passível de tratamento psiquiátrico e cria um sério risco de dano a si mesmo ou aos outros. Só a psicopatia eleva estatisticamente o risco de dano aos outros, mas não resulta em incapacidade de consentimento e não é geralmente considerada como responsiva aos tratamentos psiquiátricos padrão.

Em Zinermon v Burch,12 a Suprema Corte dos EUA observou que Burch foi admitido voluntariamente em um hospital e nenhuma tentativa foi feita para verificar se ele era competente para assinar os formulários de admissão voluntária. Isto e a privação de liberdade resultante foi suficiente para declarar uma queixa na Corte Federal. Naturalmente, aqueles com psicopatia sozinhos deveriam ser competentes para concordar voluntariamente com a hospitalização. Apesar da decisão da Suprema Corte dos EUA sobre Burch12 , muitos pacientes têm sido e muitos continuam a ser hospitalizados voluntária e involuntariamente sem terem sido considerados legalmente incompetentes para tomar decisões de tratamento. Aqueles que são hospitalizados involuntariamente mostram uma ampla gama de capacidades de decisão.

A maioria dos pacientes comprometidos acaba se beneficiando de tratamento suficiente para se qualificar para receber alta hospitalar. Dependendo da lei jurisdicional, algumas pessoas com deficiências de desenvolvimento e agressores sexuais estão sujeitas a longo confinamento com pouco a sugerir a possibilidade de recuperação como resultado do tratamento. Historicamente, pessoas com doenças mentais eram por vezes cometidas para toda a vida, antes do advento da medicina psicotrópica eficaz. Se é provável que o paciente responda ao tratamento hospitalar é uma consideração importante para o compromisso civil, mas a receptividade ao tratamento em si não é necessariamente dispositiva.

Risco de violência

Para enfrentar o risco de violência pessoal ou danos a terceiros, 3 qualidades devem ser avaliadas: a gravidade do risco, sua probabilidade e sua proximidade no tempo.13 Mesmo que seja improvável que ocorra imediatamente, um risco que pareça sério e quase certo deve ser considerado grave. Se a violência está prestes a ocorrer, sua gravidade não precisa ser extremamente catastrófica para justificar a intervenção.

Quando o risco é secundário à agitação psicótica associada à esquizofrenia, a aplicação dessas 3 considerações: capacidade de decisão de tratamento, facilidade de tratamento e risco – é simples para fins de abordar a adequação geral e critérios legais específicos de jurisdição para hospitalização involuntária. Para o paciente remitente com esquizofrenia que também é psicopata, o assunto se torna mais complicado. Se ele não for mais considerado de alto risco, o paciente pode não se qualificar para a hospitalização involuntária. Entretanto, se o paciente com esquizofrenia também é psicopático, a psicopatia não pode ser negligenciada porque a psicopatia pode aumentar o risco de agressão presente e futura mais do que apenas a esquizofrenia.

Joyal e colegas14 sugerem que muitos crimes de índice, mesmo quando perpetrados por pacientes com esquizofrenia, são na verdade motivados por aspectos de sua personalidade desordenada. Qualquer agressão significativa durante a psicose ativa pode ser razoavelmente atribuída à psicose para fins de justificar o compromisso civil, mesmo que o mecanismo causal exato não possa ser demonstrado e que a psicopatia possa ter contribuído. Uma vez que os sintomas psicóticos e outros sintomas esquizofrênicos tenham se dissipado, o risco de agressão devido à psicopatia num futuro distante não justificaria um compromisso continuado sob a lei padrão de compromisso civil por doença mental.

Uma área cinza é a agressão impulsiva que pode persistir após os sintomas psicóticos terem diminuído. Conceptualmente, tal agressão pode representar um controle incompleto dos sintomas esquizofrênicos, como o comprometimento persistente das funções do lobo frontal, a agressão impulsiva vista na psicopatia, ou uma terceira comorbidade, como o distúrbio explosivo intermitente. Independentemente disso, pode ser difícil determinar a origem exata no paciente com esquizofrenia e psicopatia. Como a agressão está fora do controle do paciente e é razoável esperar que ele responda ao tratamento adequado, recomendamos que se erre na direção do tratamento hospitalar, apoiado por ordem judicial involuntária se necessário.

O planejamento da alta hospitalar deve levar em conta fatores ambientais que podem interagir com características psicopáticas, com a conseqüente recorrência de comportamentos agressivos e anti-sociais e descompensação psicótica. Tais fatores de aumento de risco incluem a disponibilidade de armas, drogas de rua e influenciar adversamente pessoas como membros de gangues criminosas. Para ser otimamente eficaz, qualquer terapia ou programação iniciada no hospital deve ser continuada na comunidade após a alta.

Conclusão

Muito resta aprender através de pesquisas básicas e clínicas sobre o desenvolvimento de estratégias para ajudar aqueles com distúrbios psicopáticos a levar vidas mais construtivas e significativas, ou pelo menos para minimizar o risco de prejudicar os outros e convidar a prejudicar a si mesmos. Paradoxalmente, pessoas que têm distúrbios psicopáticos podem muito bem ser mais “previsivelmente” agressivas do que aquelas com outros distúrbios, mas a sua reputação de não tratar e de não se comprometerem não é sem fundamento. No entanto, a avaliação da psicopatia pode ser útil para estabelecer um contexto de tratamento total para lidar com condições co-ocorrentes comuns, tais como abuso de substâncias e agressão impulsiva, bem como doenças mentais graves, como esquizofrenia.

1. Associação Psiquiátrica Americana. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Revised Text. Washington, DC: Publicação Psiquiátrica Americana; 2000.
2. Hare RD. The Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto: Multihealth Systems; 1991.
3. Hare RD, Clark D, Grann M, Thornton D. Psychopathy and the predictive validity of the PCL-R: an international perspective. Lei de Behav Scientia. 2000;18:623-645.
4. Hart SD, Kropp PR, Hare RD. Performance dos psicopatas masculinos após a libertação condicional da prisão. J Consultar Clin Psychol. 1988;56:227-232.
5. Serin R, Amos NL. O papel da psicopatia na avaliação da perigosidade. Int J Law Psychiatry. 1995; 18:231-238.
6. Strand S, Belfrage H, Fransson G, Levander S. Factores clínicos e de gestão de risco na previsão de risco de infractores mentalmente desordenados – mais importantes que os dados históricos? Psicologia Legal e Criminológica. 1999; 4:67-76.
7. Douglas KS, Ogloff JR, Nicholls TL, Grant I. Assessing risk for violence among psychiatric patients: the HCR-20 violence risk assessment scheme and the Psychopathy Checklist: screening version. J Consultar a Clin Psychol. 1999;67:917-930.
8. Monahan J, Steadman HJ, Silver E, et al. Rethinking Risk Assessment (Repensando a Avaliação de Risco): The MacArthur Study of Mental Disorder and Violence. New York: Oxford University Press; 2001.
9. Rice M, Harris G, Cormier C. An evaluation of maximum security therapeutic community for psychopaths and other mentally disordered offenders. Comportamento do Law Hum Behav. 1992; 16:399-412
10. Reichlin SM, Bloom JD, Williams MH. Reforma pós-Hinkley insanidade no Oregon. Bull Am Acad Psychiatry Law. 1990;18: 405-412.
11.Foucha v Louisiana, 112 Ct 1780 (1992).
12.Zinermon v Burch, 494 US 113 (1990).
13. Felthous AR. Violência pessoal. In: Simon RI, Gold LH, eds. Textbook of Forensic Psychiatry (Livro de Psiquiatria Forense). Washington, DC: Publicação Psiquiátrica Americana; 2004:471-500.
14. Joyal CC, Putkonen A, Paavola P, Tiihonen J. Characteristics and circumstances of homicidal acts committed by offenders with schizophrenia. Psychol Med. 2004;34: 433-442.