Anticoagulação oral é considerada nestes pacientes com base em seus fatores de risco geral para acidente vascular cerebral mais comumente resumidos pelo escore CHADS-VASc, embora outros fatores de risco também devam ser levados em consideração. Nem todos os pacientes atendem às indicações para o início da anticoagulação e uma proporção dos que atendem a essas indicações não se qualifica como alto risco de sangramento. O risco de AVC deve ser ponderado em relação ao risco de sangramento, que é mais difícil de quantificar. Existem vários sistemas de pontuação disponíveis para avaliar o risco de sangramento (por exemplo, pontuação HAS-BLED), mas estes são menos comumente utilizados. A probabilidade de um paciente ser aderente à administração e monitorização de medicamentos também deve ser considerada, assim como o seu consumo de alimentos ou medicamentos conhecidos por interagir com o metabolismo de Coumadin. Se um paciente é considerado candidato a Coumadin (isto é, cumpre as indicações e não apresenta evidências de contra-indicações), Coumadin pode ser iniciado. Idealmente, o paciente deve ser instruído sobre os riscos de sangramento com Coumadin, a necessidade de cumprimento da administração e monitorização de medicamentos e o potencial para interacções medicamentosas ou dietéticas. Eu encorajo o uso de uma clínica de Coumadin formalizada ou no sistema de consultório. Quanto à dosagem inicial de Coumadin, existem dois regimes típicos. O que eu uso envolve começar com 5 mg diários. No entanto, muitos praticantes começam com 10 mg diários durante os primeiros dias e depois baixam a dose. Há dados que apoiam o uso de qualquer um dos regimes, embora haja controvérsia sobre qual o melhor regime. Além disso, existem múltiplas abordagens à frequência da monitorização da INR durante a fase de início da terapia com Coumadin. Normalmente, testarei a INR 2 a 4 dias após o início do Coumadin e a cada 3 a 5 dias depois, até que o nível de INR tenha sido terapêutico durante pelo menos 2 verificações consecutivas. Eu não prescrevo rotineiramente o monitoramento diário dos pacientes ambulatoriais, pois é de utilidade limitada e coloca uma carga significativa sobre os pacientes e suas famílias. Em anexo a este e-mail, por favor, encontre várias referências. Você vai notar que há variação na frequência recomendada de monitoramento. Em relação à possibilidade de uma overdose de Coumadin, os mecanismos pelos quais a função pulmonar pode ser afetada incluem, mas não estão limitados à hemorragia intra-pulmonar, derrame pleural hemorrágico levando à compressão dos pulmões, formação de hematoma levando à compressão das vias aéreas intra ou extra-torácicas. A probabilidade de morte por hemorragia pulmonar aguda varia de acordo com vários outros fatores. A overdose de coumadin pode contribuir para a perda da função pulmonar e morte através de vários mecanismos. Alguns destes mecanismos de morte incluem, mas não estão limitados à morte por exsanguinação (se intra-abdominal, retroperitoneal, alimentar ou externa), lesão cerebral (se intracerebral), tamponamento cardíaco (se pericárdico) ou asfixia (se intra-pulmonar).