Artigo de Pesquisa – Journal of Orthopedic Surgery and Rehabilitation (2017) Volume 1, Edição 1

Nevralgia safena do joelho.

Mirko Velickovic1*, Tobias M Ballhause2
1Departamento de Cirurgia Ortopédica, Traumatologia Esportiva e Cirurgia do Trauma, Hospital Municipal Wolfenbüttel, Wolfenbüttel, Alemanha
2Departamento de Traumatologia, Cirurgia da Mão e Reconstrução, Hospital Universitário Hamburg-Eppendorf, Martinistrasse 52, 20246 Hamburg, Alemanha

> *Autor correspondente: Mirko Velickovic
Departamento de Cirurgia Ortopédica Traumatologia Desportiva e Cirurgia do Trauma Wolfenbüttel Hospital Municipal Wolfenbüttel Alemanha

Data de aceitação: 03 de Março de 2017

Citação: Velickovic M, Ballhause TM. Neuralgia safena do joelho. J ortho Rehab Surg. 2017;1(1):15-18

Abstract

Entrapment of the saphenous nerve and its infrapatellar branch is a frequently overlooked cause of persistent knee paine. Em particular, com dor neuropática persistente na articulação do joelho após lesões ou cirurgias, o médico deve ter em mente as lesões do nervo safeno ou do IPBSN

Anatomia

A safena é o ramo mais longo do fêmur e é um ramo puramente sensorial . Ela surge das 3ª e 4ª raízes lombares. Como mencionado é um exclusivamente sensorial. Fornece uma articulação temporal do joelho e uma sensação cutânea do aspecto temporal do joelho, perna e tornozelo. As viagens inclinam a proximidade dos vasos femorais subartoriais. Este caçador-canal é formado por uma banda fibrosa que se estende entre o vastusmedialis e o adductor magnus. Neste ponto, o isqueiro mais suscetível ao aprisionamento. O entra no aductorcanal e depois atravessa o músculo adutor. O canal do adutor ou canal do caçador é um túnel muscular na coxa. É delimitado anteriormente pelo músculo sartorius; o músculo vasto medialis lateralmente, bem como o adutor longus e o adutor magnusmuscles postero-medial e contém a artéria femoral, a veia e a safena. O telhado do canal do caçador é a banda afibrosa que liga o vastus medialis e o adductor magnus (Figura 1) . Dentro do canal, o canal é vulnerável ao entalhe. Ele desce ao longo do lado medial do joelho e sai do canal adutor. Medial do joelho o ramo infrapatelar se divide do .

Figure 1: Curso da safena , o canal do caçador é marcado com o número 1, o número 2 representa o IBPSN.

Incidência e Etiologia

A incidência da IBPSN depende do tipo de cirurgia de joelho realizada. Em geral, as incisões mediais e horizontais têm um risco aumentado de ferir o IPBSN. Mochizuki também como Mistry relatou que em todos os casos após artroplastia total do joelho, os pacientes queixam-se de algum déficit sensorial. Em estudo de Ganzone et al. 53% mostraram uma perda parcial ou completa após artrotomia medial, mas todos os pacientes sofreram de alguns distúrbios, especialmente com ajoelhamento. Hunteret al. tiveram resultados bastante semelhantes com uma incidência global de 89% . A lesão do IPBNS após a reconstrução do LCA é bem conhecida e varia dependendo da técnica cirúrgica utilizada até 50% com a técnica de auto-enxerto ósseo Bone Tendon e de 30% a 59% com a técnica de colheita do tendão do joelho. A incidência de lesão iatrogênica da IPBSNafter knee arthroscopy tem sido relatada de 12% a 84%. Mesmo a pregagem da tíbia é um caso de fratura da perna inferior com uma incisão vertical como ponto de entrada leva em 60% a um déficit sensorial e pode ser a razão para dor crônica anterior no joelho. Em princípio, as lesões exógenas podem ser distinguidas das endógenas (iatrogênicas). As lesões iatrogênicas são a causa comum. Particularmente após a cirurgia ortopédica do joelho, tais como a colheita do tendão do tendão do tendão do joelho para a reconstrução do LCA, artroplastia total do joelho, bem como artroscopia do joelho, podem ocorrer danos na safena ou na IBPSN. . Também devem ser mencionadas as lesões da veia safena durante a remoção da safena para o tratamento operatório da doença coronária. Exogenousfactores são menos frequentes. No decorrer de dias, semanas ou meses, podem ocorrer inchaços, hematomas ou formação de cicatrizes que levam ao aprisionamento da lesão, em particular, pode ser difícil estabelecer a ligação direta entre a simples queda e as queixas que ocorrem apenas após a queda. As raridades são causas infecciosas, como herpes simples ou mononeuropatia no herpes zoster, bem como tumores como asschwannoma ou neurofibromas que se desenvolvem no decurso do mesmo. Neuralgia espontânea (não traumática) de safena tem sido relatada na literatura. Em pacientes idosos, uma isquemia deve ser sempre considerada. Em caso de intoxicação, a rabdomiólise concomitante pode levar a um aumento de volume do músculo lesado e, portanto, também exercer pressão sobre os .

Sintomas

Pacientes afetados se queixam de dor neuropática (queimando orelectrifying) na área da safena que é aspecto temedial da coxa. Em caso de dissecção do IBPSN há perda local da sensação da parte anteromedial do joelho até a parte inferior medial da perna. O aumento da dor pode ser desencadeado por atividades como ajoelhar-se, subir escadas ou caminhar normalmente, uma vez que essas atividades adicionalmente se comprimem. Às vezes os pacientes desenvolvem uma distrofia simpática reflexa. Não há distúrbios motores.

Diagnóstico

Diagnóstico é realizado principalmente por anamnese e exame clínico. No caso do entalamento há uma dor aguda ao nível do canal de Hunter que pode ser provocada por pressão (sinal de Hofmann Tinel) (Figura 2)Os exames eletrofisiológicos servem principalmente para excluir outras causas de dor, já que as amplitudes são pequenas e muitas vezes não reprodutíveis . Na região do sinal positivo de Tinel, pode ser realizada uma anestesia local com 1% de lidocaína. Uma redução de 50% da dor confirma o diagnóstico. Um teste de provocação de dor pode ser usado para determinar a presença de uma neuropatia dos anafilos. O paciente está de lado, o quadril é estendido e abduzido e o joelho flexionado (Figuras 3-6) A imagem dos anafenos na RM é muitas vezes difícil, uma vez que a morfologia aflata. Mas sinais indiretos de compressão, como cicatrizes, hematoma ou inchaço dos tecidos vizinhos, podem ser encontrados. O ramo infrapatelar é muito pequeno para direccionar.

Figure 2: Testes clínicos incluindo o sinal Hoffmann-Tinel.

Figure 3: Teste de provocação de dor.

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Figura 4: Ressonância magnética axial do joelho mostrando inchaço e edema ao redor da safena .

Figura 5: Fio dental de safena: Técnica para esticar e libertar o que está comprimido ou preso pelo tecido cicatrizado circundante.

Figura 6: Técnica de deslizar safena: Deslizamento do interior dos tecidos à medida que as articulações adjacentes se movem, ajudando a libertar o aprisionamento.

Terapia

Opções de tratamento incluem fisioterapia, liberação miofascial, terapia de vibração, técnica de deslizamento de acupunctura, fio dental. O fio dental e as técnicas de deslizamento referem-se a exercícios que ajudam a restaurar o movimento entre um e os tecidos moles que o rodeiam e podem ajudar a resolver até mesmo dores crônicas nas pernas que não tenham respondido à terapia convencional. O afectado pode ser bloqueado por infiltração com anestésico alocal. Assim, o sucesso do procedimento já pode ser testado antecipadamente e o diagnóstico pode ser confirmado. Também é útil uma terapia medicamentosa com AINEs ou medicamentos neuropáticos eficazes, como amitriptilina, a gabapentina ou a pregabalina. A neurólise e descompressão do ANAID está indicada na síndrome de compressão resistente ao tratamento da safena do canal de Hunter. A indicação da neurólise também se aplica ao estreitamento induzido por cicatrizes. Pré-operatoriamente, o ponto de dor é marcado com uma caneta para marcar a incisão posterior. Após a dissecção da pele, a incisão através da fáscia superficial é feita, seguida da exposição do músculo sartorius. A posteriormargina do músculo é libertada e mantida de lado com um retractor, o que proporciona uma visão clara do canal do caçador. Após o corte do telhado, os vasos femorais, bem como a safena, são vistos. No caso do ramo infrapatelar, recomenda-se a desnervação selectiva. O coto é examinado, dissecado e o coto proximal é afundado em um músculo para evitar um novo crescimento do neuroma .

Discussão

Entrapagem da safena e seu ramo infrapatelar é uma causa freqüentemente negligenciada de dor persistente no joelho.O entrapamento primário da safena é muito incomum, mais comumente ocorre após trauma ou cirurgias. Devido ao seu curso anatômico através do canal do caçador, até minortrauma pode levar ao inchaço, hematoma e entrapmento de cicatrizes na safena do canal do caçador. Como as causas do aprisionamento como inchaço ou hematoma são em princípio auto-limitadas, recomendamos sempre a terapia conservadora. Em caso de dor crônica a operação é indicada. No entanto, a causa rara do entalamento de safena, como as neoplasias malignas, foi descrita, portanto os médicos devem estar cientes da causa rara que pode ser detectada pela ressonância magnética. Pekala et al. postularam que toda intervenção cirúrgica realizada no aspecto anteromedial do joelho está associada a um risco de lesão iatrogênica do joelho, o que pode levar a uma perda tolocal da sensibilidade da perna, dor neuropática ou à formação de um neurinoma doloroso e distrofia simpática reflexa. A lesão da IBPSN é uma causa importante de dor anterior no joelho e dor de joelhos e deve ser sempre considerada após qualquer intervenção cirúrgica. De acordo com Haviv et al., a lesão da IBPSN após a reconstrução do LCA é bem conhecida e varia de acordo com a técnica cirúrgica utilizada até 50% com a técnica de auto-enxerto ósseo Bone Tendon e de 30% a 59% com a técnica de colheita do tendão do joelho. . A incidência de lesão iatrogênica ao IPBSN após artroscopia do joelho foi relatada de 12% a 84% . O IBPSN extendhorizontalmente, portanto incisões horizontais da pele são recomendadas para não ferir a . No diagnóstico diferencial de dor anterior no joelho, que é comumente vista após a cirurgia total de joelho, a dor neuropática deve ser considerada como resultado de uma lesão da safena ou da IPBSN . Uma vez feito o diagnóstico clínico do entalamento de safena, é obrigatória a realização de novos testes diagnósticos. A safena pode coexistir com outra patologia para que as queixas possam ser facilmente confundidas com artrose. A injeção local pode ajudar a confirmar o diagnóstico ou mesmo a proporcionar alívio sintomático prolongado. Na maioria das vezes, não é possível a imagingofação direta por ressonância magnética. A realização da história e do exame físico geralmente deve levantar a suspeita de entalamento do ramo infrapatelar da safena ao avaliar pacientes com dor no aspecto medial do joelho. Os cirurgiões devem estar cientes de que os sintomas graves surgem mesmo semanas ou meses após cirurgias ou mesmo minortrauma, levando à compressão da safena. Para minimizar o risco de dano IPBSN, o cirurgião deve utilizar a menor incisão oblíqua possível durante a retirada do tendão do tendão do tendão do joelho. Apesar da lesão cirúrgica outcomeiatrogênica ao IPBSN impactar a qualidade de vida e pode levar à insatisfação .

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