Abstract

A mudança de comportamento de saúde é central na gestão da obesidade. Devido à sua complexidade, tem havido um corpo crescente de pesquisas sobre: i) os fatores que prevêem a adoção e manutenção de comportamentos de saúde, ii) o desenvolvimento e teste de teorias que conceituam as relações entre esses fatores e com os comportamentos de saúde, e iii) como esses fatores podem ser implementados em intervenções efetivas de mudança de comportamento, considerando as características do conteúdo (técnicas) e da entrega. Esta breve revisão fornece uma visão geral dos avanços nas teorias e métodos da ciência da mudança de comportamento, focando a gestão da obesidade, e inclui uma discussão dos principais desafios impostos por este campo de pesquisa.

© 2017 O(s) Autor(es) Publicado(s) por S. Karger GmbH, Freiburg

Introdução

Influenciar com sucesso os comportamentos individuais de saúde nunca foi tão importante como hoje, principalmente devido aos conhecidos efeitos destes comportamentos na prevenção e gestão de várias condições de saúde, e devido à maior importância dada à autonomia individual e à capacidade de auto-regulação da sua própria saúde. A redução do excesso de peso e da obesidade são desafios-chave para a saúde pública. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 39% dos adultos em todo o mundo têm excesso de peso e 13% são obesos, levando a uma série de complicações de saúde, bem como ao aumento dos custos com a saúde. Uma meta-análise recente conduzida pelo nosso laboratório de pesquisa examinou a prevalência de tentativas de controle de peso em todo o mundo (72 estudos; n = 1.189.942) mostrou que 42% dos adultos da população em geral e 44% das populações de minorias étnicas estão tentando perder peso, e 23% relataram tentar manter seu peso em algum momento. As intervenções comportamentais que visam mudanças na dieta e na actividade física são a pedra angular das intervenções para o controlo do peso em populações com excesso de peso e obesas e parecem ser eficazes na redução do peso e na melhoria da saúde, pelo menos a curto prazo (por exemplo).

A emergência e o rápido crescimento do campo da mudança de comportamento em saúde é uma resposta à necessidade urgente de compreender a complexidade por detrás das decisões e do envolvimento dos indivíduos em comportamentos que afectam a sua saúde e bem-estar, incluindo a gestão sustentada do peso. As intervenções de mudança de comportamento em saúde (HBCIs) têm o potencial de melhorar a saúde das populações se puderem ser ampliadas e adequadamente direcionadas, considerando questões como dificuldade e motivação para a mudança. Uma vez que as intervenções se destinam ao mundo real, a sensibilidade ao contexto é de suma importância. Em outras palavras, uma intervenção só é tão bem sucedida quanto sua capacidade de responder adequadamente a um problema em um ambiente para uma determinada população alvo e focada em determinado(s) resultado(s) comportamentais. A mudança de comportamento de saúde baseada em evidências depende, portanto, do desenvolvimento e implementação adequados das intervenções, fazendo uso de métodos padronizados para relatá-las.

Nesta breve revisão narrativa, apresentaremos alguns dos tópicos mais atuais de pesquisa no campo da mudança de comportamento em saúde, com foco no manejo da obesidade, incluindo i) o uso de teorias formais e uma correta consideração de seus mecanismos de ação, ii) a escolha das técnicas de mudança de comportamento (ou ‘ingredientes ativos’) incluídas nos HBCIs, e iii) o uso de tecnologia para promover a mudança de comportamento sustentada.

O Papel da Teoria e Mecanismos de Ação

Teorias (‘forma sistemática de entender eventos ou situações, (…) um conjunto de conceitos, definições e proposições que explicam ou predizem esses eventos ou situações através da ilustração das relações entre as variáveis’ , p. 4) são úteis para entender, explicar e prever o comportamento e a mudança de comportamento, pois conceituam um conjunto de construções inter-relacionadas operando como preditores ou mecanismos de ação subjacentes à mudança de comportamento. Existem vários níveis de construções que influenciam o comportamento em saúde; portanto, são conceitualizadas em teorias de mudança de comportamento em saúde. Estas podem ser feitas a nível ambiental quer seja físico, cultural ou social (por exemplo, conselho de um profissional de saúde, baixa acessibilidade, apoio de pares) ou a nível individual incluindo factores biológicos (por exemplo, mecanismos de recompensa alimentar) mas também emoções, motivação e capacidades de auto-regulação. Os factores individuais são considerados fundamentais para a mudança do comportamento de saúde, uma vez que são os principais responsáveis pelo processo de auto-regulação dos comportamentos de saúde. Por exemplo, uma revisão sistemática, olhando para os mediadores psicológicos dos efeitos benéficos sustentados nas intervenções sobre obesidade no estilo de vida, constatou que níveis mais elevados de motivação autónoma, auto-eficácia/barreiras, capacidades de auto-regulação, contenção alimentar flexível e imagem corporal positiva foram mediadores do controlo do peso a médio/longo prazo. A motivação autónoma elevada, a auto-eficácia e o uso de capacidades de auto-regulação foram mediadores significativos da actividade física, enquanto para a ingestão alimentar não foram identificados mediadores consistentes.

Recentemente, surgiu um amplo consenso indicando que os HBCIs podem ser optimizados se forem informados pela teoria, uma vez que facilita a compreensão do que funciona para mudar um determinado comportamento e como este funciona . As teorias de mudança de comportamento propõem os mecanismos de ação (sob as categorias amplas de capacidade, oportunidade e motivação) e os moderadores da mudança através de previsões causais. Embora haja um acordo na mudança de comportamento em saúde de que o uso da teoria é útil para promover uma mudança de comportamento duradoura, ainda há uma pesquisa limitada sobre a eficácia das intervenções baseadas na teoria (vs. não baseadas na teoria). Por exemplo, uma meta-análise recente de Gourlan e colegas investigou os efeitos de 82 ensaios aleatórios controlados baseados em teoria visando a atividade física e mostrou efeitos benéficos, mas pequenos, das intervenções baseadas em teoria na mudança da atividade física (d = 0,31). Resultados similares foram encontrados em uma meta-análise de intervenções baseadas em digital visando vários comportamentos de saúde (85 estudos), na qual o uso extensivo da teoria (por exemplo, usar construções teóricas para desenvolver técnicas de intervenção) foi associado a maiores efeitos de intervenção. Outra meta-análise examinando a influência do uso da teoria na atividade física e intervenções dietéticas, não encontrou associações significativas (p.ex. ). Há várias razões que podem explicar estes resultados: i) o número limitado de teorias comumente testadas (por exemplo, Teoria Cognitiva Social, Teoria do Comportamento Planejado), ii) o fato de que algumas teorias podem não fornecer uma explicação clara sobre o processo de manutenção da mudança de comportamento, e iii) quando as intervenções são explicitamente baseadas na teoria, elas muitas vezes não a aplicam extensivamente . Além disso, os resultados da pesquisa sugerem que as abordagens de teoria única podem ser mais eficazes para influenciar comportamentos como a atividade física, em comparação com as intervenções que aplicam teorias múltiplas. Esta descoberta pode estar relacionada com o facto de que algumas intervenções consistem numa combinação de duas ou mais teorias (ou construções chave destas teorias) sem coerência interna e parcimónia .

Um dos problemas enfrentados quando se pretende usar a teoria em HBCIs é o grande número de teorias que existem atualmente. Recentemente, um painel de especialistas identificou e compilou 83 teorias formais de comportamento e mudança de comportamento (incluindo mais de 1.700 construções teóricas) em um compêndio abrangente . Diante de tantas teorias das quais selecionar, pesquisadores e profissionais precisam das habilidades para tomar decisões sobre a melhor teoria candidata para um determinado comportamento e contexto. Isto pode ser particularmente difícil quando se trata de visar comportamentos múltiplos (por exemplo, actividade física e dieta), que é o caso quando se consideram intervenções de gestão de peso. Para orientar este processo, foram feitos esforços no sentido de criar estruturas para o desenvolvimento de HBCIs informadas pela teoria. Isto inclui o Protocolo de Mapeamento de Intervenções ou o Quadro de Domínios Teóricos . Além disso, ferramentas como o Esquema de Codificação Teórica permitem uma avaliação da extensão do uso da teoria em um HBCI . O modelo COM-B abrangente, que contém três amplas dimensões teóricas de determinantes de mudança de comportamento – competência, motivação e oportunidade -, também pode ser usado para tomar decisões sobre o design de HBCIs, especialmente quando isso é conduzido sem a contribuição de psicólogos da saúde ou especialistas em mudança de comportamento.

Embora as intervenções comportamentais pareçam ser eficazes na promoção da perda de peso, a manutenção da perda de peso é um desafio fundamental, uma vez que a maioria dos adultos que perdem peso com sucesso tendem a recuperar parte dele dentro de 1 ano . Actualmente, existem muito poucos tratamentos abrangentes disponíveis e, de facto, a maior parte da investigação tem-se centrado nos aspectos comportamentais associados à perda de peso. Uma recente revisão sistemática sobre as explicações teóricas para a manutenção da mudança de comportamento identificou cinco explicações teóricas interligadas sobre como os indivíduos mantêm mudanças de comportamento iniciais ao longo do tempo: i) motivos de manutenção – tendência para manter o comportamento quando existem motivos sustentados (por exemplo, prazer) e congruência entre comportamento e identidade/valores (por exemplo teoria da auto-determinação ); ii) auto-regulação – inclui estratégias de auto-controlo e de sobrevivência (teoria da auto-regulação ); iii) recursos físicos e psicológicos (ex. teoria do auto-controlo ), iv) hábito – comportamentos habituais apoiados por respostas automáticas às sugestões (ex. teoria do hábito ); e v) sugestões ambientais e sociais – ambiente de apoio, apoio social, comportamento em linha com as mudanças sociais (ex. teoria do processo de normalização ). Actualmente, na gestão do peso a longo prazo existe algum suporte para a eficácia dos HBCIs que são baseados na teoria da auto-determinação (e.g. ) e teorias da auto-regulação (e.g. ).

Os Ingredientes Activos das Intervenções: Técnicas de Mudança de Comportamento

Um aspecto chave no desenvolvimento, implementação e avaliação de HBCIs é a caracterização adequada de seu conteúdo – os ‘ingredientes ativos’, ou seja, as técnicas usadas em intervenções para ajudar a mudar o comportamento de outros ou o próprio comportamento de alguém. Estas técnicas representam o nível mais baixo, irredutível e fundamental de uma intervenção que visa influenciar o comportamento e são comumente designadas como técnicas de mudança de comportamento (TBCs). Alguns exemplos de TBCs são ‘auto-monitoramento imediato’, ‘fornecer feedback sobre o progresso’, ou ‘reestruturar o ambiente’. Naturalmente, as HBCIs complexas normalmente envolvem várias dessas técnicas em várias combinações, e as taxonomias detalhadas das BCTs que podem ser usadas nas HBCIs podem ser úteis tanto na pesquisa quanto na prática, já que promovem uma linguagem compartilhada entre pesquisadores e praticantes de mudança de comportamento na saúde. As intervenções podem ser descritas de formas mais claras e consistentes e mais rigorosamente testadas e comparadas em estudos de pesquisa, quando as técnicas são utilizadas de forma confiável. Por sua vez, os praticantes podem ser treinados mais facilmente e consistentemente e avaliados com base no uso de técnicas padronizadas.

O trabalho liderado por Michie e colegas é talvez o mais abrangente e resultou em taxonomias BCT para uma série de comportamentos, incluindo atividade física, dieta e tabagismo. Mais recentemente, estas foram desmoronadas em uma lista abrangente – a Taxonomia BCT v1 – incluindo 93 técnicas, organizadas em 16 domínios de nível superior . Desde a publicação da primeira taxonomia da TBC, várias meta-análises de ensaios controlados aleatórios examinaram o uso de TBC i) analisando a associação entre o número de TBC utilizados e a magnitude dos efeitos, ii) determinando quais TBC visam efectivamente certas construções teóricas, e iii) investigando se certos grupos de TBC conduzidos teoricamente estão associados a melhores resultados em vários comportamentos de saúde (e.g. ) e condições de saúde (e.g. ). Uma das principais razões para conduzir estas análises é que existem tipicamente níveis consideráveis de heterogeneidade nos efeitos das ICMB. Ao examinarmos as técnicas utilizadas nestas intervenções (bem como as estruturas teóricas que as suportam), podemos selecionar TBCs ou grupos de TBCs que podem ter um maior impacto em um determinado comportamento alvo sob certas condições, e excluir outros para desenvolver TBCs mais eficazes.

Resultados de revisões sugerem que o uso combinado de TBCs pode estar associado a uma maior eficácia. Michie e colegas descobriram que intervenções combinando auto-monitoramento com outras TBCs derivadas de teorias de auto-regulação (por exemplo), tais como estabelecimento de metas, fornecimento de feedback, planejamento e revisão de metas, foram mais eficazes na promoção de mudanças na atividade física e alimentação saudável na população em geral do que outras intervenções que não utilizam essas técnicas. Efeitos semelhantes foram encontrados em outras meta-análises, incluindo perda de peso e intervenções de manutenção em sujeitos com excesso de peso/obesos (ex. ). No contexto de intervenções baseadas em digital para o controle de peso, Hutchesson et al. apontam para os potenciais efeitos benéficos do auto-monitoramento e feedback personalizado, e Sherrington e colegas descobriram que as intervenções de perda de peso fornecidas pela internet, fornecendo feedback personalizado, resultaram em maior perda de peso, mas apenas a curto prazo.

Embora a BCTT V1 tenha sido desenvolvida sem a consideração do papel da teoria na informação da selecção e utilização da BCT, outro quadro comum para o desenvolvimento de intervenções de mudança de comportamento em saúde – mapeamento de intervenções -, afirma claramente que a selecção de técnicas deve ter em consideração os parâmetros teóricos para a sua eficácia . Neste sentido, as taxonomias podem ser procuradas para teorias específicas, onde são descritas técnicas que visam as construções mais importantes desse quadro. Como exemplo, Teixeira e colegas estão atualmente desenvolvendo uma lista abrangente de técnicas utilizadas para influenciar as principais construções da teoria da autodeterminação.

Uma melhor ligação entre as TBCs e as teorias de mudança de comportamento em saúde é um benefício potencial, uma vez que as construções psicológicas apresentadas nas teorias são presumivelmente bem orientadas por algumas técnicas, mas não (ou menos) por outras. As técnicas são úteis nas IBCs na medida em que têm impacto nos supostos mecanismos de ação (por exemplo, estabelecimento de metas) para mudar um determinado comportamento (por exemplo, atividade física). Atualmente, há esforços para ligar grupos de TBCs a mecanismos de ação específicos e teorias comportamentais abrangentes.

Entrega de Intervenções de Mudança de Comportamento de Saúde: Progresso Digital

Outra dimensão importante no desenvolvimento de HBCIs eficazes é a realização da intervenção, que pode ter um impacto na eficácia das intervenções (por exemplo, face a face vs. material impresso; realizado por psicólogo vs. enfermeira), bem como na operacionalização de certas teorias . Embora tenha havido um progresso significativo na especificação das TBCs e dos mecanismos de ação e marcos teóricos envolvidos na mudança de comportamento em saúde, menos atenção tem sido dada aos elementos da intervenção. Dombrowski e colegas propõem que a ‘forma de entrega’ inclui ‘todas as características através das quais o conteúdo da intervenção de mudança de comportamento é transmitido, incluindo: o fornecedor, formato, materiais, ambiente, intensidade, adaptação e estilo’. Qualquer HBCI pode usar uma combinação de formas e modos de entrega (MoDs). Carey e colegas , definem MoD como a forma pela qual os BCTs são entregues. Eles estão atualmente desenvolvendo um sistema de classificação hierárquica a fim de especificar os MoDs aplicados nos HBCIs, usando uma abordagem semelhante ao desenvolvimento do BCTT V1. Por exemplo, o MoD ‘informacional’ inclui material humano, impresso, digital e mudanças ambientais; e ‘digital’ inclui tecnologia para entrega (por exemplo, dispositivo móvel) e tipo de conteúdo digital (por exemplo, e-mail).

Nos últimos anos, tem havido um aumento acentuado no uso de MoD digitais em intervenções de estilo de vida para controle de peso. Estas são uma opção viável, pois têm potencial para um amplo alcance a baixo custo, o que é especialmente relevante se considerado em grande escala e se pretende influenciar comportamentos a longo prazo (que é o caso da gestão de peso). Outras vantagens do uso de uma abordagem digital são o potencial de adaptação do conteúdo às necessidades individuais (personalização), a entrega de informações de forma envolvente e interativa, e maior grau de fidelidade ao conteúdo de intervenção .

Embora os HBCIs de base digital sejam promissores, a pesquisa sobre seus efeitos ainda está em estágio inicial. No contexto da gestão do peso em populações com excesso de peso/obeso, revisões anteriores relataram efeitos positivos, embora muitas vezes pequenos, com uma variabilidade considerável entre estudos. Existe, portanto, a necessidade de identificar quais os componentes de intervenção que contribuem para a eficácia das intervenções de base digital na promoção da gestão sustentada do peso. Numa meta-análise das intervenções baseadas na Internet para a mudança de comportamento em saúde, olhando para as características das intervenções mais eficazes, as intervenções baseadas na teoria incorporando um maior número de TBCs (vs. intervenções com menos TBCs) e usando uma variedade de MoDs (por exemplo, Internet, SMS) tiveram efeitos maiores nos comportamentos relacionados com a saúde . A única meta-análise publicada que analisa as interações entre TBCs e MdDs em intervenções digitais não encontrou efeitos significativos . A investigação centrada no desenvolvimento de estratégias para o envolvimento sustentado juntamente com a teoria da mudança de comportamento em saúde é também uma prioridade para as intervenções digitais .

Pesquisa sobre a eficácia do uso de MoDs digitais na promoção da manutenção da perda de peso é muito limitada. Existem actualmente dois projectos em curso com o objectivo de preencher esta lacuna. O primeiro é o ‘NoHoW – Evidence-Based ICT Tools for Weight Maintenance’ (www.nohow.eu), um projecto financiado pela Comissão Europeia (Horizon 2020). Seguindo as orientações disponíveis para o desenvolvimento de intervenções complexas (por exemplo), desenvolvemos um conjunto de ferramentas, utilizando técnicas de intervenção baseadas em evidências derivadas de quadros teóricos promissores na manutenção da perda de peso, tais como a teoria da auto-determinação, a teoria da auto-regulação e as abordagens de regulação das emoções. O kit de ferramentas está actualmente a ser testado no contexto de um ensaio clínico controlado e randomizado de fábrica completa. Ele nos ajudará a entender se as intervenções baseadas em digital são uma forma eficaz de aplicar a teoria e técnicas que visam promover a manutenção da perda de peso, e qual conteúdo é mais eficaz para cada comportamento, para quem, sob quais circunstâncias e para quais resultados (Trial Registration: ISRCTN88405328).

O outro é o ensaio NULevel , uma intervenção auto-reguladora usando monitoramento remoto automatizado de peso e sistema de feedback usando os telefones celulares dos participantes como o principal MoD das BCTs baseadas na teoria (por exemplo auto-monitoramento, estabelecimento de metas, planos de sobrevivência e aumento da motivação), e uma componente comportamental inicial cara a cara. A avaliação NULevel está actualmente em curso.

Conclusão

Existe um corpo de investigação cientificamente rigoroso com o objectivo de identificar e melhorar a nossa compreensão de como desenvolver, implementar e avaliar eficazmente os HBCIs, nomeadamente no campo da gestão do peso. Os investigadores têm considerado formas eficazes de ‘falar a mesma língua’ e de tornar o conhecimento acessível aos intervencionistas através do desenvolvimento de várias taxonomias e estruturas. Embora seja evidente um progresso considerável nesta área, ainda há muitas questões a serem respondidas e desafios pela frente, como demonstrado, por exemplo, pela variabilidade dos efeitos dos HBCIs e resultados limitados das meta-análises que examinam as interacções entre as características da intervenção. O Projeto Human Behavior-Change, liderado por Michie e colegas (humanbehavior-Change.org) é um exemplo dos mais recentes esforços no campo da Ciência da Mudança do Comportamento em Saúde para promover a prática baseada em evidências. O projeto consiste em uma equipe multidisciplinar de cientistas comportamentais, cientistas da computação e arquitetos de sistemas, com o objetivo de construir uma ontologia de intervenções de mudança de comportamento que irá classificar e organizar características do HBCI (por exemplo, BCTs, mecanismos de ação, entrega, contexto) e desenvolver um ‘sistema de conhecimento’ que, através da inteligência artificial e aprendizagem de máquinas, irá automaticamente extrair, sintetizar e interpretar informações de relatórios de pesquisa do HBCI, contribuindo assim para o desenho de intervenções efetivas baseadas em evidências. Outro projeto marcante é o projeto americano Science of Behavior Change (scienceofbehaviorchange.org), que também busca padronizar e sintetizar métodos de avaliação e protocolos de pesquisa na área de mudança do comportamento humano. Deve-se notar que os sistemas de classificação de características de comportamentos de saúde (e outros) ainda são um trabalho em andamento, e há um debate contínuo sobre suas limitações para capturar a complexidade da mudança de comportamento em saúde.

Declaração de Divulgação

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

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