Apresentação do Caso (Michael H. Kim, MD)

Uma mulher de 55 anos com lúpus eritematoso sistêmico (LES) e hipertensão arterial foi admitida para avaliação de uma semana de história de dispnéia e dor pleurítica no peito. O LES foi diagnosticado há 3 anos e manifestou-se como erupção cutânea, angioedema recorrente e artrite. Terapia de manutenção com prednisona contínua (10 a 50 mg/d) e brevemente com metotrexato durante 1 ano de manifestações de doença controlada.

Dois meses antes da admissão, ela desenvolveu fadiga crescente e mal-estar. Uma semana antes da admissão, notou-se uma tosse leve, não produtiva e calafrios. Nos dias seguintes, ela desenvolveu dispnéia progressivamente crescente ao esforço e dores torácicas bilaterais, agudas e anteriores que pioraram com inspiração, posição supina e movimento.

O restante da história médica passada foi notável apenas por um aborto espontâneo. A história familiar foi pouco marcante. O paciente era um contabilista reformado. Ela tinha fumado meio maço de cigarros por dia durante 20 anos e tomava 1 bebida alcoólica por dia. Não havia histórico de abuso de drogas ilícitas. Os medicamentos no momento da admissão eram prednisona 10 mg e nifedipina de libertação prolongada 60 mg diários. O paciente era alérgico à penicilina.

Ao exame físico, o paciente encontrava-se em dificuldade respiratória moderada. A pressão arterial era de 160 a 180 sobre 90 a 105 mm Hg, a frequência cardíaca de 120 bpm, a frequência respiratória de 30 a 40 respirações por minuto, e a temperatura era de 99,1°F. As veias do pescoço eram planas. Os sons pulmonares estavam diminuídos na metade para cima, à esquerda, e um terço para cima, à direita. Nenhuma evidência de consolidação foi notada. Ouvia-se uma fricção pericárdica alta, de 3 componentes. Nenhum murmúrio ou galope foi apreciado. Um paradoxo de pulsos não estava presente. Nenhuma sinovite ativa ou achados articulares foram notados. Os achados laboratoriais pertinentes à admissão são anotados na Tabela. O ECG na admissão mostrou taquicardia sinusal a 120 bpm.

Curso Hospitalar

O paciente foi colocado em oxigênio com cânula nasal de 4-L com saturação de oxigênio de 96%. Uma toracocentese revelou 672 glóbulos brancos, que eram 95% neutrófilos, 162 glóbulos vermelhos, lactato desidrogenase 805, proteína total 5,3, pH 7,39, e coloração de Gram negativo para organismos. Ela foi diagnosticada com serosite envolvendo o pericárdio e a pleura e colocada em Solu-Medrol intravenoso a cada 6 horas. Foi iniciada eritromicina empírica 500 mg EV a cada 6 horas.

No segundo dia de internação hospitalar, um ecocardiograma transtorácico revelou derrame pericárdico moderado, predominantemente em torno do átrio direito, sem evidências de comprometimento hemodinâmico. Hipertrofia ventricular esquerda, câmaras e função normais e nenhuma anormalidade valvar significativa foram notadas. A pressão sistólica do ventrículo direito era de 40 mm Hg. A toracocentese repetida foi obtida para contagem de células e mostrou 15 250 leucócitos e 5250 hemácias com 97% de neutrófilos. A dispnéia do paciente e a dor pleurítica no tórax não sofreram alterações. A eritromicina foi descontinuada. A avaliação laboratorial foi notável para um anticorpo anti-cardiolipina positivo. As hemoculturas e citologias do líquido pleural foram negativas.

No terceiro dia de internação hospitalar, foram observados cocos Gram-positivos raros na cultura do líquido pleural original. O paciente desenvolveu um episódio agudo de piora da dispnéia e dor pleurítica no tórax, o que levou à transferência para a unidade de terapia intensiva. Os sinais vitais e o exame físico não sofreram alterações, exceto bradicardia aos 58 bpm. Um ECG mostrou inversão profunda da onda T nos eletrodos V1 a V3. Uma aspirina e antibióticos (ofloxacina e eritromicina) foram administrados. Um exame de ventilação-perfusão foi indeterminado. Dois episódios de bradicardia sinusal a 40 bpm motivaram o tratamento com atropina. Um angiograma pulmonar não mostrou evidências de embolia pulmonar. O ecocardiograma transtorácico de repetição e a radiografia de tórax não sofreram alterações. Enzimas cardíacas seriadas estavam dentro dos limites de normalidade. Morfina em dose baixa e Toradol foram administrados com resolução de dor torácica.

No quarto dia de internação, as culturas originais de Streptococcus pneumoniae cresceram. O paciente foi notado como confortável e sem queixas. Dez minutos depois, ela desenvolveu bradicardia sinusal a 38 bpm e ficou sem reação. Os pulsos não eram palpáveis. Apesar das medidas agressivas de ressuscitação por atividade elétrica sem pulso, a paciente morreu.

Kim A. Eagle, MD: “Foi realizada uma pericardiocentese na tentativa de ressuscitação, e qual foi o ritmo?”

Michael H. Kim, MD: “Sim, foi realizada uma pericardiocentese, revelando sangue vermelho brilhante. O ritmo foi inicialmente sinusal, depois bradicardia juncional”

Radiografias (Perry G. Pernicano, MD)

A radiografia de tórax (Figura 1) mostra acentuado aumento da opacidade no hemitórax esquerdo com silhueta da borda esquerda do coração e hemidiafragma esquerdo e obliteração do ângulo costofrênico esquerdo. O ângulo costofrênico direito também é ligeiramente embotado. Estes achados são consistentes com um pequeno derrame pleural direito e um grande derrame pleural esquerdo que obscurece a visualização do pulmão esquerdo. Por padrão, deve haver pelo menos atelectasia passiva (compressiva) associada, mas outras patologias subjacentes, como uma neoplasia ou pneumonia, não podem ser excluídas. As vistas de decúbito bilateral do tórax não revelaram um componente de fluxo livre significativo para as efusões, sugerindo que elas estão localizadas. Um ultra-som do tórax para ajudar a orientar a toracocentese confirmou múltiplas septações e localizações dentro dos derrames pleurais.

Embora a borda esquerda do coração esteja obscurecida pelo derrame pleural esquerdo, é evidente, a partir das múltiplas vistas, que a silhueta cardiopericárdica está aumentada. Isto pode ser devido a um verdadeiro aumento cardíaco ou a um derrame pericárdico. Não há evidência de congestão vascular pulmonar ou edema.

Em resumo, dados os achados clínicos, laboratoriais e radiográficos deste paciente, manifestações de LES com infecção sobreposta (pneumonia, empiema e/ou pericardite) aparecem muito provavelmente.

Discussão Clínica (Kim A. Eagle, MD)

Em geral, devemos considerar categorias amplas no diagnóstico diferencial, incluindo doença congênita, malignidade, desordens imunológicas, desordens vasculares colágenas, desordens infecciosas, desordens iatrogênicas, desordens metabólicas, e assim por diante. Claramente, nesta paciente parece estarmos lutando com um processo imunológico relacionado ao seu lúpus, uma infecção potencial, e a relação entre eles. A apresentação clínica levanta o espectro de condições relacionadas ao lúpus, como pleurite, pericardite, miocardite, e anomalias coronárias associadas. Além disso, a presença de um processo infeccioso significativo, como empiema ou pneumonia, deve ser entretida.

Em pacientes com lúpus, há uma pancardite, que tem sido descrita.1 A miocardite é geralmente subclínica e bastante infrequente em termos de suas manifestações clínicas. É vista na autópsia, no entanto, em até 40% dos casos. Insuficiência cardíaca evidente por miocardite lúpica é bastante rara. A pericardite é a manifestação cardíaca mais comum. Ela está clinicamente presente em 20% a 30% dos casos. Na autópsia, até 75% dos pacientes apresentam alguns sinais de inflamação pericárdica previamente ativa. Curiosamente, esta inflamação pode se espalhar para o nó sinoatrial ou para o nó AV e causar arritmias. Grandes derrames e tamponamento podem ocorrer.2 Pericardite purulenta pode ocorrer, particularmente com organismos encapsulados, como estreptococos.

A endocardite do lúpus é muito interessante. A endocardite de Libman-Sacks tem sido descrita1, com estruturas verrucosas, semelhantes a verrugas, localizadas particularmente nas valvas tricúspide, mitral e aórtica. Estas lesões raramente causam disfunção valvar suficiente para se manifestarem clinicamente. Raramente embolizam. Embora a endocardite Libman-Sacks seja um achado importante no lúpus, ela é incomum.

Outras condições cardiovasculares devem ser mencionadas. Pacientes lupus com doença ativa ao longo do tempo são mais propensos a desenvolver doença coronariana prematura. Isto é devido a uma série de fatores, principalmente os fatores de risco coronário relacionados ao uso de esteróides a longo prazo. Assim, hipertensão arterial, obesidade e diabetes em combinação com anormalidades lipídicas são comuns. Estudos de grandes grupos de pacientes com lúpus em comparação com indivíduos de controle compatível com idade e sexo mostraram claramente perfis muito mais elevados de risco coronariano em pacientes com lúpus, com base em fatores de risco tradicionais.3 A hipertensão é uma manifestação muito importante e comum em lúpus avançado.

Se observarmos as causas de infarto do miocárdio em lúpus, pacientes que tiveram infarto frequentemente apresentam trombose coronária na presença de anticorpos antifosfolipídeo ou anticardiolipina.456 A trombose coronária é uma entidade interessante em lúpus. Alguns pacientes desenvolvem trombose coronariana sem lesões de placa coronária subjacentes aparentes de qualquer gravidade.47 A arterite do lúpus é rara, mas a arterite coronariana pode ser vista.89 A probabilidade de um paciente desenvolver arterite coronariana freqüentemente reflete a duração e a gravidade do seu LES. Pensa-se que a arterite de pequenos vasos pode ser uma causa de insuficiência cardíaca congestiva, e há uma mistura entre arterite de pequenos vasos e miocardite. Doença coronariana grave e infarto do miocárdio associado, freqüentemente em idade jovem, têm sido descritos.101112

Morte súbita em pacientes com lúpus é incomum na literatura. Alguns casos de morte súbita não devida a infarto do miocárdio foram relatados.1314 Um deles foi um paciente com miocardite e tireoidite que aparentemente teve insuficiência miocárdica e arritmias que levaram à morte.13 Houve 1 paciente que teve tamponamento cardíaco fatal presumivelmente secundário à anticoagulação e inflamação ativa no pericárdio.14

Um dos problemas presentes neste caso é que o paciente tinha evidência de pneumoniae S a partir de uma peça pleural obtida na admissão. Na era antibiótica, a pericardite purulenta é muito incomum. A fisiopatologia da pericardite purulenta é a extensão direta de uma infecção local, como pneumonia ou empiema, para o espaço pericárdico ou, em alguns pacientes, a extensão da endocardite. Um abscesso perivalvular pode corroer o espaço pericárdico, causando uma pericardite purulenta. Outro mecanismo é a semeadura de bacteremia de alto grau, particularmente em pacientes que apresentam derrame. Os fatores de risco são infecção contínua, queimaduras, cirurgia torácica, derrame pré-existente, uremia e distúrbios imunológicos incluindo lúpus.

SLE é claramente identificado como fator de risco para pericardite purulenta, presumivelmente devido à combinação de derrames pleurais, derrames pericárdicos, predisposição à infecção e diminuição da resposta imunológica. O tratamento para a pericardite purulenta deve ser agressivo. Obviamente, antibióticos intravenosos eficazes são essenciais. A drenagem pericárdica, que pode requerer toracotomia, é muitas vezes essencial para curar esta infecção. Em uma série recente de casos de pericardite purulenta, os organismos mais comumente vistos foram estreptococos, pneumococos e Staphylococcus aureus.15 Pneumonia foi a causa mais comum localmente. Complicações da pericardite purulenta incluem tamponamento, constrição e morte. Em outra série de casos de 12 pacientes, S aureus foi o organismo mais comum e, nessa série, a pneumonia estafilocócica foi freqüentemente observada.16 Um desses pacientes sucumbiu à infecção.

Relatos de casos recentes1718192021222324252627282930 de pericardite purulenta que descrevem os tipos de pacientes e organismos são muito interessantes. Organismos encapsulados, como gonococo, estreptococo, neisseria, meningococo, candida e Hemophilus influenzae parecem estar mais comumente envolvidos com a pericardite purulenta. O lúpus é representado várias vezes como uma condição médica predisponente. Queimaduras, tuberculose pulmonar e transplantes renais são outras condições relatadas. A maioria destes pacientes sobreviveu, embora alguns deles tenham requerido toracotomia de emergência para drenar o fluido infectado ao redor do coração.

O período de fadiga e mal-estar, que durou 2 meses neste paciente, foi provavelmente uma erupção de lúpus. O desenvolvimento de uma tosse não produtiva e calafrios muito provavelmente representou uma infecção respiratória superimposta. A falta de ar, pleurisia e dor no peito sugerem que o paciente teve pericardite e pleurite de lúpus, mas além disso, acredito que houve semeadura bacteriana secundária com pneumococo. O paciente teve uma punção pleural na admissão, que revelou líquido com células brancas que eram predominantemente polimorfonucleares. Diz-se que o líquido pleural de lúpus pleurite mais comumente mostrará monócitos e linfócitos, e portanto a presença de células brancas no início do curso deste paciente levantou a suspeita de uma infecção superimposta. Em um paciente que estava tomando esteróides e que tinha a possibilidade de um empiema, um tratamento muito agressivo, incluindo a possibilidade de drenagem aberta do espaço pleural, pode ter sido considerado, particularmente porque o espaço pleural foi localizado. A escolha inicial do antibiótico foi apenas eritromicina. Ela piorou repentinamente ≈1 dia após a descontinuação do antibiótico. A piora da dispnéia e a falta de ar muito provavelmente representou um aumento da intensidade da infecção. Não podemos ter certeza de que esta paciente também não teve algum grau de isquemia miocárdica, como observado pelas inversões da onda T. Isto pode ser devido à isquemia por trombose na artéria descendente anterior esquerda, aterosclerose subjacente que se manifestou em um paciente muito estressado, ou possivelmente arterite coronariana.

O mecanismo de morte súbita potencialmente inclui infarto agudo do miocárdio, tamponamento cardíaco e, menos provavelmente, embolia pulmonar ou septicemia avassaladora. Dados os achados obtidos com pericardiocentese, o paciente parece ter morrido de tamponamento cardíaco, possivelmente relacionado à combinação de pericardite lupus e pericardite pneumocócica purulenta.

Foram encontrados patologicamente (Gerald D. Abrams, MD)

Como previsto na discussão, o LES subjacente do paciente manifestou-se principalmente como uma pericardite ativa e pleurite. A Figura 2 mostra o aspecto microscópico do pericárdio. Este pericardite é caracterizado por um infiltrado inflamatório denso e crônico, principalmente linfócitos e plasmócitos, subjacente a uma camada de exsudato organizador. O exsudado neste caso é puramente fibrinoso (ou seja, não purulento). Esta pericardite crônica bastante branda é típica do lúpus.

Um processo inflamatório crônico similar atribuível ao LES do paciente envolveu a pleura, mas como previsto, encontramos um processo infeccioso sobreposto. Um exsudato mais superficial foi encontrado na cavidade pleural esquerda. Os leucócitos aqui eram quase todos neutrófilos, em contraste com os linfócitos e plasmócitos associados à pleurite lupus mais crônica; de fato, os cocos eram demonstráveis em algumas partes do exsudato. Presumivelmente esta infecção por S pneumoniae atingiu o espaço pleural através de um portal pulmonar de entrada.

O único outro achado que reflete diretamente o LES do paciente foi um achado trivial, a “pele de cebola” fibrose periarteriolar vista no baço. No momento da morte do paciente, os rins não estavam envolvidos por nefrite lupus. Eles mostraram apenas as alterações da nefrosclerose correlacionadas com a história de hipertensão prolongada do paciente.

Como esperado, a causa imediata da morte foi encontrada como sendo o tamponamento cardíaco produzido pelo hemopericárdio. A Figura 3 mostra a aparência superficial do coração e da aorta após a drenagem do hemopericárdio. A hemorragia localizada, organizadora, é vista ao redor da base da aorta e estende-se sobre a parte superior do coração. A parede do coração estava intacta, não havendo evidência grosseira ou microscópica de infarto do miocárdio recente. As artérias coronárias eram ateroscleróticas, com estenose do tronco da artéria coronária principal esquerda em ≈75% e estenose da artéria descendente anterior esquerda em 50%. Microscopicamente, não havia evidência de arterite ou miocardite.

A origem do hemopericárdio fatal podia ser rastreada, ao invés disso, até a aorta proximal. A Figura 4 mostra a aorta aberta. Logo acima da válvula aórtica estão 2 rasgos intimais dentados, que pareciam se comunicar com a hemorragia periaórtica localizada. Estas eram, na verdade, lacerações de entrada, levando a uma dissecção que estendia todo o comprimento da aorta até as artérias ilíacas, e envolviam também as artérias mesentéricas superiores e renais. Não havia evidência de aortite pré-existente, mas uma reação leucocítica focal ao longo do trajeto da dissecção, bem como evidência de organização precoce do hematoma periaórtico, sugeriu que a paciente sustentou o início da dissecção da aorta vários dias antes de sua morte, com a hemorragia periadventicial sendo inicialmente contida e depois finalmente rompida para dentro do saco pericárdico.

Em resumo, a paciente tinha LES manifestado predominantemente como pericardite lupus e pleurite, com infecção pneumocócica secundária nos dias anteriores à sua morte. O tamponamento cardíaco fatal foi devido à dissecção da aorta. Este evento terminal claramente incomum no LES já foi descrito anteriormente.31323334 Curiosamente, como com o paciente que discutimos, estes casos anteriores também envolveram pacientes lupus que eram hipertensivos e que tinham sido tratados com regimes que incluíam corticosteróides.

Diagnóstico Clínico

Tamponamento cardíaco.

Pericardite lúpica e pleurite em combinação com pericardite pneumocócica purulenta.

Diagnóstico Final

Tamponamento cardíaco.

Dissecção da aorta.

Pericardite lúpica e pleurite.

Infecção pneumocócica.

Apresentado em 17 de janeiro de 1996, no University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, Michigan.

O editor das Conferências Clínico-opatológicas é Herbert L. Fred, MD, St Luke’s Episcopal Hospital/Texas Heart Institute, 6720 Bertner Ave, Room B524 (MC1-267), Houston, TX 77030-2697.

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