– Artefactos. Embora a OCT seja útil para monitorar a progressão do glaucoma, precisamos estar atentos aos artefatos, o que pode levar a interpretações errôneas.

Um tipo de artefato que pode afetar significativamente a medição do RNFL é o erro de segmentação, no qual o software de imagem identifica incorretamente os limites anterior e posterior do RNFL ou delineia a camada RNFL de forma incompleta. Em um estudo (embora apenas em um dispositivo), esse artefato está presente em 11,46% das varreduras RNFL.10 Além disso, alterações patológicas no olho podem afetar as medições RNFL. Opacidades médias na forma de névoa corneana, cataratas e detritos vítreos podem levar a uma falsa diminuição da espessura do RNFL, enquanto o RNFL mielinizado, membrana epiretinal, inchaço da ONH e retina peripapilar podem falsamente aumentar as medidas do RNFL.

Outro artefato comum é a decantação, que foi relatado em 27,8% das varreduras com Spectralis.10 Se a varredura não estiver centrada na cabeça do nervo óptico, o RNFL parece mais fino em alguns setores e mais grosso em outros. Este e outros artefatos podem ser mais comuns em olhos míopes, que são alongados e freqüentemente apresentam atrofia peripapilar (Figura 1). Portanto, é importante que o clínico reveja as varreduras reais junto com a força do sinal (Tabela 1), antes de avaliar a progressão com base nos setores ou confiando no software de análise de progressão. Felizmente, os artefatos nos dispositivos OCT têm diminuído ao longo do tempo com melhorias na tecnologia.

O Scan Macular

A quase metade das células ganglionares da retina reside na região macular. O glaucoma pode causar o afinamento da mácula no início da doença, especialmente da mácula inferior, da qual as células ganglionares da retina projetam-se para a região inferotemporal do disco. Estudos histológicos anteriores mostraram que o desbaste da mácula, devido à perda seletiva de células ganglionares da retina, ocorre no glaucoma. Pesquisas têm descoberto que a imagem da perda de espessura da retina na mácula é uma medida sensível para detectar glaucoma precoce.11

– Diagnóstico e protocolo de varredura para OCT macular. Cada um dos três dispositivos OCT fornece uma varredura diferente da mácula (Exemplos aparecem na Tabela 1). Cirrus usa a Análise Célula Ganglionar (GCA) para medir a espessura da camada plexiforme interna da célula ganglionar (GCIPL, camada celular ganglionar + camada plexiforme interna); a GCIPL e a GCIPL inferior têm o melhor valor diagnóstico para o glaucoma. Spectralis realiza uma varredura de volume da mácula, apresenta a espessura em uma grade de 8 x 8 mm orientada no eixo fovea-disco e fornece análise de assimetria entre os dois olhos, o que tem mostrado utilidade no diagnóstico do glaucoma.12 RTVue mede o GCC em uma varredura não centrada no fovea, mas deslocada para incluir mais da mácula temporal. Em pacientes com afilamento focal do RNFL peripapilar, as varreduras maculares têm capacidade diagnóstica semelhante à espessura do RNFL para detectar danos glaucomatosos e auxiliar no diagnóstico de glaucoma.13

Em contraste com o nervo óptico e a área peripapilar, onde os vasos sanguíneos são abundantes, a mácula é relativamente desprovida de grandes vasos. Da mesma forma, o tamanho do disco pode ser variável, enquanto a região macular é comparativamente uniforme entre os pacientes. Assim, em indivíduos com grandes áreas de atrofia peripapilar ou miopia alta, a camada interna da retina macular é menos afetada do que a FLN. Em pacientes míopes, a assimetria entre a espessura superior e inferior do GCIPL pode ocorrer no glaucoma precoce, e uma diferença de 5 µm é considerada suspeita para o glaucoma. Estão em curso esforços para desenvolver bases de dados normativas para indivíduos míopes, a fim de melhorar a capacidade diagnóstica da TOC macular.

– Monitorização da progressão com a TOC macular. A espessura média da GCIPL em indivíduos normais tem sido relatada como 82,1 ±6,2 µm, sendo o setor superonasal o mais espesso e o setor inferior o mais fino.14 Como o RNFL, o GCIPL macular também sofre atrito com o envelhecimento a uma taxa de cerca de -0,31 µm/ano.15 Além da idade, outros fatores que podem influenciar a espessura da retina macular são sexo, espessura da córnea central, comprimento axial e espessura do RNFL.

A espessura média de GCIPL é de cerca de 75,2 ±6,8 µm no glaucoma precoce; ela diminui para 64,4 ±8,4 µm no glaucoma moderado e para 55,6 ±7,6 µm no glaucoma avançado.16 Uma mudança média de espessura de GCIPL de mais de 4 µm é sugestiva de progressão glaucomatosa. Na progressão do glaucoma, a mudança macular de espessura é visível como um defeito arqueado nos mapas de espessura e de mudança de progressão. Os parâmetros maculares também podem ser afetados pelo efeito do piso, embora isso ocorra mais tarde na doença do que é visto no RNFL. De fato, estudos têm mostrado que no glaucoma avançado, quando a espessura do RNFL é inferior a 55 µm, a alteração na espessura do GCIPL ainda pode se correlacionar com danos funcionais medidos por 10-2 VF. O efeito do piso nas medidas maculares de GCIPL é observado a uma espessura média de cerca de 45 µm.

A espessura do GCIPL macular tem mostrado correlação significativa com a função, quando a perda VF é medida com 10-2 em vez de 24-2 na Perimetria Automatizada Padrão Humphrey (SAP). Isto é particularmente verdadeiro para o GCIPL médio e para o setor inferior. Além disso, o software incorporado pode ajudar os clínicos a monitorar a progressão na OCT macular. Cirrus-HD OCT tem Análise de Progressão Guiada, que é baseada tanto em eventos como em tendências. Esta análise requer um mínimo de quatro varreduras maculares de alta qualidade (duas de linha de base e duas de acompanhamento). Se for observada uma diminuição na espessura na primeira varredura de acompanhamento, o pixel é codificado como amarelo. Se for detectado posteriormente, o pixel é codificado como vermelho. O RTVue OCT fornece o mapa GCC com parâmetros adicionais como GLV (volume de perda global) e FLV (volume de perda focal), que podem detectar a progressão estrutural no glaucoma precoce.

Artifatos também podem ocorrer com varreduras maculares OCT, semelhantes ao RNFL OCT. Um artefato comum são os erros de segmentação. No caso do GCIPL, estes podem aparecer como segmentos de azul no mapa de espessura na forma de uma roda, por vezes referido como o sinal da hélice. Outro artefato comum é a decantação da varredura, que pode levar a que a mácula seja medida incorretamente como muito grossa ou muito fina. Qualquer medida abaixo de 40 µm deve alertar o clínico para um artefato. Em um paciente com patologia retiniana significativa, como degeneração macular, edema macular de cistoide ou membrana epiretínica, a espessura macular não deve ser usada para monitorar o glaucoma. Assim, um exame detalhado da mácula é necessário para descartar tal patologia.

RNFL + Varreduras Maculares

Embora as varreduras maculares tenham mostrado utilidade clínica na detecção precoce do glaucoma, as alterações da espessura do RNFL são mais facilmente detectadas devido à taxa mais rápida de perda do RNFL na progressão do glaucoma. Você também deve estar ciente de que “flutuação” nos valores de espessura pode ocorrer de varredura para varredura, e certifique-se de revisar uma série de imagens OCT antes de confirmar a progressão (Figura 1).

No glaucoma avançado, quando o RNFL atinge o chão (Tabela 1, exemplo de OCT RNFL Cirrus), a OCT macular pode ser mais útil. Isto também pode se aplicar a pacientes com miopia, que têm variabilidade na morfologia dos discos e atrofia peripapilar. Em ambas as situações, temos de nos certificar que não há outra patologia que afecte a mácula antes de confiar nela para monitorizar a progressão. Dispositivos OCT mais recentes, como os OCTs de fonte varrida, podem combinar análise macular e RNFL, embora a utilidade clínica para isso ainda não tenha sido totalmente demonstrada.

O exame da cabeça do nervo óptico

Parâmetros dos discos medidos pela TCO não têm sido amplamente aceitos, provavelmente devido à variabilidade do tamanho do disco, inclinação, torção, atrofia peripapilar e outros artefatos potenciais. Cirrus e RTVue usam um plano de referência arbitrário; Spectralis, por outro lado, mede ONH com a largura mínima do aro na abertura da membrana de Bruch (BMO-MRW), que não depende de um plano de referência arbitrário. BMO-MRW mede a espessura mínima da borda neuroretorial na terminação da membrana de Bruch. Além disso, o Módulo Glaucoma Premium Edition em Spectralis posiciona as varreduras de acordo com o eixo foveal-BMO para minimizar a variabilidade da posição do disco. O BMO-MRW médio e inferotemporal têm uma capacidade de diagnóstico comparável ao RNFL e ao OCT macular. A utilidade do BMO-MRW para monitorar a progressão ainda não foi estabelecida em grandes estudos.

Outro ponto a ser observado é que a tecnologia atual de OCT não pode imagear hemorragia discal, o que foi estabelecido como um sinal clínico de progressão do glaucoma. O afinamento focal do FLN medido pela TOC e a perda da sensibilidade do campo visual – muitas vezes na região paracentral – seguem a ocorrência de DH dentro de um a dois anos (Figura 2). Portanto, é importante realizar um exame detalhado do disco óptico em cada visita.

Em conclusão, a monitorização da progressão é uma parte essencial do tratamento do glaucoma, e a TCO provou ser uma ferramenta quantitativa e fiável para a monitorização. Entretanto, ela deve ser usada em conjunto com a avaliação clínica e testes visuais de campo. Além disso, diferentes estágios do glaucoma podem requerer diferentes ferramentas de monitoramento. No glaucoma precoce, a TCO do RNFL e da mácula pode ser importante para pacientes com testes de campo visual normais ou não confiáveis. No glaucoma moderado, a correlação entre as medidas da TOC e os testes de FV ajuda a confirmar a progressão. No glaucoma avançado, precisamos estar atentos ao efeito do assoalho nas medidas de TOC RNFL e considerar o uso de TOC macular e testes de campo visual 10-2 para detectar a progressão. É provável que à medida que uma tecnologia mais recente e um software melhor se desenvolvem, usaremos a TCO não apenas para monitorar o glaucoma, mas também para entender melhor porque o glaucoma ocorre e como esse processo da doença pode variar entre os indivíduos, com a angiografia da TCO possivelmente dando início a essa nova era. Por enquanto, ao monitorar a progressão do glaucoma, devemos combinar nossa avaliação clínica – prestando atenção especial à hemorragia discal – com uma avaliação do campo visual e um bom entendimento da TOC e suas limitações. REVISÃO

Dr. Saini é um pesquisador de glaucoma no Massachusetts Eye and Ear. O Dr. Shen é professor assistente de oftalmologia na Harvard Medical School, e diretor do programa de bolsas de estudos sobre glaucoma em Massachusetts Eye and Ear.

Dr. Shen recebe apoio de pesquisa da Topcon. O Dr. Saini não tem interesse financeiro em nenhum produto discutido.

1. Quigley HA, Green WR. A histologia do glaucoma humano e danos nos nervos ópticos: A correlação clinicopatológica em 21 Olhos. Ophthalmology 1979;86:10:1803-1827.

2. Burgoyne CF, Downs JC, Bellezza AJ, Hart RT. Reconstrução tridimensional dos tecidos conectivos da cabeça do nervo óptico do macaco glaucoma normal e precoce. Investig Ophthalmol Vis Sci 2004;45:12:4388-4399.

4. Leite M, Rao H, Weinreb R, Zangwill L, Bowd C, Sample P, Tafreshi A, Medeiros F. Acordo entre instrumentos de tomografia de coerência óptica de domínio espectral para avaliar a espessura da camada de fibra nervosa da retina. Am J Ophthalmol 2011;151:1: 85-92.

5. Kanamori A, Nakamura M, Escano MFT, et al. Avaliação da lesão glaucomatosa na espessura da camada de fibra nervosa da retina medida por tomografia de coerência óptica. Am J Ophthalmol 2003;135:4:513-520.

6. Sayed MS, Margolis M, Lee RK. Doença verde em tomografia de coerência óptica diagnóstico de glaucoma. Curr Opinião Ophthalmol 2017;28:2:139-153.

7. Mwanza JC, Durbin MK, Budenz DL. Simetria interocular na espessura da camada de fibra nervosa da retina peripapilar medida com o cirrus HD-OCT em olhos saudáveis. Am J Ophthalmol 2011;151:3:514-521.e1.

9. Lavinsky F, Wu M, Schuman JS, et al. Os parâmetros da mácula e da cabeça do nervo óptico podem detectar a progressão do glaucoma em olhos com dano avançado da camada de fibra nervosa retiniana circumpapilar? Ophthalmology 2018;125:12:1907.

10. Liu Y, Simavli H, Que CJ, et al. Características do paciente associadas com artefatos na tomografia de coerência óptica espectral da camada de fibra nervosa da retina no glaucoma. Am J Ophthalmol 2015;159:3:565-76.

11. Zeimer R, Asrani S, Zou S, et al. Detecção quantitativa de danos glaucomatosos no pólo posterior através do mapeamento da espessura da retina: Um estudo piloto. Ophthalmology.1998;105:2:224-231.

12. Asrani S. Novel estratégia de software para diagnóstico do glaucoma. Arch Ophthalmol 2011;129:9:1205.

13. Kim MJ, Park KH, Yoo BW, et al. Comparação de mapas de desvio macular GCIPL e RNFL peripapilar para detecção de olho glaucomatoso com defeito RNFL localizado. Acta Ophthalmol 2015;93:1:e22-e28.

14. Mwanza JC, Durbin MK, Budenz DL, et al. Perfil e preditores de espessura de camada plexiforme de gânglio de células normais medida com tomografia de coerência óptica de domínio de frequência. Investig Ophthalmol Vis Sci 2011;52:11:7872-7879.

15. Lee WJ, Baek SU, Kim YK, et al. Taxas de adelgaçamento da camada plexiforme de células ganglionares em olhos normais de glaucoma de ângulo aberto e pseudoexfoliação de glaucoma: Uma análise baseada em tendências. Investig Ophthalmol Vis Sci 2019;60:2:599-604.

16. Xu X, Xiao H, Guo X, et al. Habilidade diagnóstica da espessura da camada plexiforme do gânglio macular da camada plexiforme em suspeitos de glaucoma. Med (Estados Unidos) 2017;96:51:e9182.