Recomendações

O American College of Obstetricians and Gynecologists faz as seguintes recomendações:

• A decisão sobre o modo de entrega deve considerar os desejos do paciente e a experiência do prestador de cuidados de saúde.

• Os obstetras-ginecologistas e outros profissionais de saúde obstétricos devem oferecer uma versão cefálica externa como alternativa à cesárea planejada para uma mulher que tem o termo feto com um único tom, deseja um parto vaginal planejado de um feto com vértice, e não tem contra-indicações. A versão cefálica externa deve ser tentada apenas em ambientes em que os serviços de cesárea estejam prontamente disponíveis.

• Parto vaginal planejado de um feto monoparental pode ser razoável sob as diretrizes do protocolo específico do hospital para elegibilidade e gerenciamento do trabalho de parto.

• Se um parto vaginal vaginal estiver planejado, um consentimento livre e esclarecido detalhado deve ser documentado – incluindo riscos de que a mortalidade perinatal ou neonatal ou morbidade neonatal grave a curto prazo possa ser maior do que se um parto cesáreo estiver planejado.

Existe uma tendência nos Estados Unidos de realizar parto cesáreo para fetos monotonais a termo em uma apresentação pélvica. Em 2002, a taxa de partos cesáreos para mulheres em trabalho de parto com apresentação pélvica foi de 86,9% 1. O número de profissionais com habilidades e experiência para realizar partos vaginais com apresentação pélvica diminuiu. Mesmo em centros médicos acadêmicos onde o apoio dos professores para o ensino do parto vaginal a residentes permanece elevado, pode haver volume insuficiente de partos vaginais para ensinar adequadamente esse procedimento 2,

Em 2000, pesquisadores conduziram um grande estudo clínico internacional multicêntrico randomizado comparando uma política de parto cesáreo planejado com o parto vaginal planejado (Estudo de Parto a Termo) 3. Esses pesquisadores observaram que a mortalidade perinatal, mortalidade neonatal e morbidade neonatal grave foram significativamente menores entre o grupo de parto cesáreo planejado em comparação com o grupo de parto vaginal planejado (17/1.039 versus 52/1.039 ), embora não houvesse diferença na morbidade ou mortalidade materna observada entre os grupos 3. Os benefícios do parto cesáreo planejado permaneceram para todos os subgrupos identificados pelas variáveis de base (por exemplo, mulheres mais velhas e mais jovens, mulheres nulíparas e multiparosas, tipo franco e completo de apresentação pélvica). Verificaram que a redução do risco atribuível ao parto cesáreo planejado foi maior entre os centros dos países industrializados com baixas taxas gerais de mortalidade perinatal (0,4% contra 5,7%). Em países com baixas taxas de mortalidade perinatal, a redução do risco foi impulsionada principalmente pelas taxas combinadas de mortalidade perinatal ou neonatal e morbidade neonatal grave, e não apenas pelas taxas de mortalidade (0% versus 0,6%). Dados os resultados deste estudo clínico excepcionalmente grande e bem controlado, o American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice em 2001 recomendou que o parto vaginal planejado de um termo de ruptura de um único botão não era mais apropriado.

Desde então, houve publicações adicionais que modificaram as conclusões originais do Estudo de ruptura de termo de 2000. Os mesmos pesquisadores publicaram três estudos de acompanhamento examinando os resultados maternos aos 3 meses pós-parto, assim como os resultados para mães e filhos 2 anos após o parto 456. Aos 3 meses pós-parto, o risco de incontinência urinária era menor para as mulheres do grupo de parto cesáreo planejado; entretanto, não houve diferença aos 2 anos. Aos 2 anos após o parto, a maioria das mulheres (79,1%) não relatou diferença para a maioria dos parâmetros maternos, incluindo amamentação, dor, depressão, problemas menstruais, fadiga e memórias angustiantes da experiência do parto 5,

O estudo de acompanhamento para abordar os resultados das crianças aos 2 anos envolveu 85 centros (com altas e baixas taxas de mortalidade perinatal) que foram escolhidos no início do estudo original. A maioria das crianças, 923 de 1.159 (79,6%) dos bebês nascidos no estudo original, foi avaliada primeiro por um questionário de triagem (Idades e Fases) que foi preenchido pelos pais 4. Todos os resultados anormais foram avaliados posteriormente com uma avaliação clínica do neurodesenvolvimento. O risco de morte ou atraso no desenvolvimento neurológico não foi diferente no grupo de parto cesáreo planejado em relação ao grupo de parto vaginal planejado (14 crianças contra 13 crianças; risco relativo, 1,09; IC 95%, 0,52-2,30; P=0,85). Há várias explicações para este achado aparentemente contraditório. O estudo de acompanhamento foi subestimado para mostrar um benefício clinicamente importante do parto cesáreo, se isso fosse verdade. Apenas 6 dos 16 bebês que morreram no período neonatal eram de centros participantes do seguimento até 2 anos (um no grupo de parto cesáreo planejado, cinco no grupo de parto vaginal planejado), e a maioria das crianças com morbidade neonatal grave após o nascimento sobreviveu e se desenvolveu normalmente. Nesta coorte, 17 das 18 crianças com morbidade grave no estudo original eram normais neste seguimento de 24 meses. Outra explicação é que o uso de dados conjuntos de mortalidade e morbidade no momento do nascimento exagerou os verdadeiros riscos a longo prazo do parto vaginal 7,

Um recente relatório observacional retrospectivo revisou os resultados neonatais na Holanda antes e depois da publicação do Termo Breech Trial 8. Entre 1998 e 2002, 35.453 recém-nascidos a termo foram submetidos ao parto. A taxa de partos cesáreos para apresentação brechosa aumentou de 50% para 80% nos 2 meses seguintes à publicação do estudo e permaneceu elevada. A taxa combinada de mortalidade neonatal diminuiu de 0,35% para 0,18%, e a incidência de trauma no parto relatado diminuiu de 0,29% para 0,08%. De interesse, a redução da mortalidade também foi observada no grupo de parto cesáreo de emergência e no grupo de parto vaginal, achado que os autores atribuem a uma melhor seleção de candidatos a parto vaginal.

Os obstetras-ginecologistas e outros profissionais de saúde obstétrica devem oferecer uma versão cefálica externa como alternativa à cesárea planejada para uma mulher que tem um feto com o termo “singleton breech fetus”, deseja um parto vaginal planejado de um feto vértice-presente e não tem contra-indicações 9. Uma meta-análise de oito ensaios clínicos aleatórios controlados demonstrou que a realização da versão cefálica externa levou a uma redução estatisticamente e clinicamente significativa do parto cesáreo de 43% (IC 95%, 40-82%), sem diferenças significativas nas complicações maternas ou fetais 10. Os estudos incluídos nessa meta-análise não empregaram analgesia para a versão cefálica externa. Uma revisão sistemática e uma meta-análise de seis estudos controlados aleatorizados constataram que o uso de anestesia peridural ou raquianestesia aumentou significativamente a taxa de sucesso da versão cefálica externa de 37,6% para 59,7% (odds ratio, 1,58; IC 95%, 1,29-1,93), número necessário para o tratamento=5. A freqüência de eventos adversos não foi significativamente diferente entre os grupos que receberam e não receberam anestesia regional para a versão cefálica externa 11. A versão cefálica externa deve ser tentada apenas em ambientes em que os serviços de cesárea estejam prontamente disponíveis 9,

Parto vaginal planejado de um feto com um único parto a termo pode ser razoável sob as diretrizes do protocolo específico do hospital, tanto para a elegibilidade quanto para o manejo do parto. Há muitos relatos retrospectivos de partos vaginais que seguem protocolos muito específicos e notam excelentes resultados neonatais. Um relatório observou 298 mulheres em um estudo de partos vaginais sem morbidade e mortalidade perinatal 12. Outro relatório observou resultados similares em 481 mulheres com parto vaginal planejado 13. Embora não sejam estudos aleatórios, estes relatórios detalham os resultados de protocolos específicos de tratamento e documentam a segurança potencial de um parto vaginal na paciente devidamente selecionada. Os critérios iniciais utilizados nestes relatos foram semelhantes: idade gestacional superior a 37 semanas, apresentação pélvica franca ou completa, ausência de anomalias fetais no exame ultra-sonográfico, pelve materna adequada e peso fetal estimado entre 2.500 g e 4.000 g. Além disso, o protocolo apresentado por um relatório exigia documentação da flexão da cabeça do feto e volume de líquido amniótico adequado, definido como uma bolsa vertical de 3 cm 12. A indução ou aumento de oxitocina não foi oferecida, e critérios rigorosos foram estabelecidos para o progresso normal do trabalho de parto. Se um parto vaginal for planejado, um consentimento informado detalhado deve ser documentado – incluindo riscos de que a mortalidade perinatal ou neonatal ou morbidade neonatal grave a curto prazo possa ser maior do que se um parto cesáreo for planejado.

A evidência atual demonstra benefícios a curto prazo na morbidade e mortalidade neonatal e materna decorrentes do parto cesáreo planejado do feto a termo com apresentação pélvica. Os benefícios a longo prazo do parto cesáreo planejado para esses bebês e mulheres são menos claros 1415. Oferecer uma versão cefálica externa oferece uma oportunidade de reduzir potencialmente o parto cesáreo para essas gestações 1016. Finalmente, um parto vaginal planejado de um feto monoparental pode ser razoável sob as diretrizes específicas do hospital 1213. A decisão quanto ao modo de parto deve considerar os desejos da paciente e a experiência do profissional de saúde.

Tendo em vista as recentes publicações que esclarecem melhor os riscos a longo prazo do parto vaginal, o American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice emite as seguintes recomendações:

• A decisão quanto ao modo de parto deve depender da experiência do profissional de saúde. O parto cesáreo será o modo de parto preferido pela maioria dos médicos devido à diminuição da experiência em parto vaginal.

• Os obstetras devem oferecer e realizar uma versão cefálica externa sempre que possível.

• Parto vaginal planejado de um feto com termo de partos vaginais de uma só vez pode ser razoável sob as diretrizes do protocolo específico do hospital, tanto para a elegibilidade quanto para o gerenciamento do trabalho de parto.

• Nos casos em que os partos vaginais breves são perseguidos, grande cuidado deve ser exercido, e o consentimento informado detalhado da paciente deve ser documentado.

• Antes de iniciar um plano para um parto vaginal, as mulheres devem ser informadas de que o risco de mortalidade perinatal ou neonatal ou morbidade neonatal grave a curto prazo pode ser maior do que se um parto cesáreo for planejado.

• Não há dados recentes que sustentem a recomendação de parto cesáreo para pacientes cujo segundo gêmeo esteja em uma apresentação não-vertex, embora um grande estudo randomizado e controlado multicêntrico esteja em andamento (http://www.utoronto.ca/ miru/tbs).