Em medicina, uma “dose” refere-se à quantidade de um determinado medicamento que é tomada por um paciente. No entanto, em diálise, a “dose” é medida pelo efeito produzido por uma determinada prescrição. Mais especificamente, refere-se à quantidade de um determinado marcador tóxico que é removido do sangue de um paciente. A ureia e a creatinina são os marcadores mais comuns utilizados para medir a adequação da dose de diálise. São medidos como marcadores substitutos da eficácia de um tratamento de diálise para limpar o sangue de toxinas e produtos metabólicos finais. Removendo uma quantidade adequada deste marcador (ou seja, alcançando uma dose de diálise adequada), é possível reduzir a morbilidade e mortalidade, controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida.

Muitos métodos têm sido propostos para medir a dose de diálise; contudo, o mais frequentemente utilizado é o Kt/V ureia. A ureia é um composto pequeno, solúvel em água, que se forma a partir da decomposição de aminoácidos e depende da ingestão e decomposição de proteínas. Muitos estudos iniciais implicaram a uréia como uma toxina corporal importante (1) e ela foi originalmente considerada como um bom marcador substituto para outros solutos patogênicos(2). A uréia é usada atualmente para quantificar a dose de diálise devido à sua abundância em insuficiência renal, facilidade de medida, amplo volume de distribuição e boa dializabilidade(3-5).

O conceito por trás da uréia Kt/V surgiu de uma reanálise do National Cooperative Dialysis Study (NCDS) de Gotch e Sargent em 1985(6). Os pesquisadores mostraram que os resultados clínicos poderiam ser melhor previstos quando a dose de diálise fosse expressa como o produto do clearance de uréia do dializador (K) e o tempo de tratamento (t), dividido pelo volume de distribuição da uréia (V)(6-8). O resultado foi um número sem expressão que descreveu o volume de uréia depurada durante uma sessão de diálise em relação ao volume de uréia distribuído por todo o corpo(2)(ver abaixo).

Assumindo que não há ultrafiltração ou geração de uréia, a uréia Kt/V fornecida pode ser calculada a partir da concentração de uréia no início e no final da diálise usando a fórmula abaixo(3). Na equação, ln representa o logaritmo natural, C0 é a concentração inicial de ureia e Ct é a concentração final de ureia.

Kt/V=ln(C0/Ct )

Felizmente, uma equação tão simples não pode contabilizar outros factores que podem afectar a dose de diálise administrada(3,9). A concentração final de uréia não só depende da remoção da uréia pelo dializador, mas também da geração de uréia (G) e dos efeitos convectivos da ultrafiltração. Da mesma forma, o volume de distribuição da uréia (V) não é fixo e irá variar de acordo com a remoção da água intradialítica. Como tal, a modelagem cinética da uréia (UKM) (às vezes chamada de UKM formal) foi desenvolvida como um método mais preciso para determinar Kt/V(1,3,9-11). Estes modelos simulam o movimento da ureia durante a sessão de diálise e derivam valores para V e G para calcular a dose de diálise(3,10,11)(ver Tabela 1). Assim, estas equações podem explicar os efeitos confundidores da ultrafiltração, bem como a geração de uréia(9,11).

Tabela 1

Variáveis estimadas usando modelagem cinética de uréia (UKM)
Variável	Explicação
V	Volume de distribuição de uréia, o que equivale muito perto da água corporal
G	Taxa de geração de ureia durante a diálise
PCRn	Normalizada taxa de proteína catabólica para o peso corporal em Kg, que é estimada a partir de G; em pacientes estáveis PCRn é igual à proteína dietética
K	Desobstrução do dializador extrapolada a partir do coeficiente de área de transferência de massa do dializador (KoA)
Tabela adaptada de referência (10)

UKM é atualmente o método preferido para determinação do Kt/V pela National Kidney Foundation KDOQI Guidelines(4)e foi usado na reanálise da NCDS discutida acima(6). Diversos UKMs diferentes foram desenvolvidos para quantificar Kt/V, incluindo o pool único Kt/V, Kt/V equilibrado e Kt/V.

Single-Pool Kt/V (spKt/V)

O modelo mais comum para calcular Kt/V é baseado na suposição de que a uréia está localizada em apenas um compartimento (ou pool) do corpo(2,9,12). Esta ideia de uma piscina Kt/V (spKt/V), prevê um declínio linear da ureia e um equilíbrio imediato entre os compartimentos do sangue e dos tecidos após a diálise. Assim, o spKt/V é calculado através da medição da concentração de BUN pré-dialítico, seguido da concentração de BUN pós-dialítico 10-15 segundos após o final da diálise(4,7). O tempo de retardamento é usado para contabilizar os efeitos confundidores da recirculação sanguínea dentro da fístula(7,11). As diretrizes atuais do KDOQI sobre adequação da hemodiálise recomendam que a dose mínima adequada para o tratamento convencional, três vezes por semana, seja uma spKt/V de 1,2, com uma dose alvo de 1,4(4).

A equação abaixo é um exemplo de uma fórmula simplificada de segunda geração do logaritmo UKM usado para calcular o spKt/V, onde ln é o logaritmo natural, R é a razão uréia sérica pós-diálise/predialise, t é o tempo de tratamento (em horas), UF é o volume de ultrafiltração (em litros), e W é o peso corporal do paciente pós-diálise(2,13). Entretanto, deve-se notar que esta equação só é precisa quando aplicada à diálise dada três vezes por semana durante 2,5-5 horas(4).

Kt/V (eKt/V)

SpKt/V (eKt/V) não semelhante, o Kt/V (eKt/V) equilibrado reconhece que a uréia não está confinada a um compartimento do corpo. Embora a concentração de ureia no sangue seja baixa no final de uma sessão de diálise, a ureia acabará por se difundir para fora das células e de volta para o espaço extracelular. De facto, o equilíbrio completo da ureia entre os compartimentos sanguíneo e tecidular só está completo 30-60 minutos após o final da diálise(2,7). A diferença entre a concentração de ureia no sangue no final da diálise e a concentração após o pleno equilíbrio é referida como “recuperação da ureia”. Como os modelos spKt/V não contabilizam este efeito de ricochete, é provável que sobrestimem a quantidade de diálise recebida pelo paciente (7,9,11). Assim, o eKt/V (às vezes chamado de double-pool Kt/V) foi desenvolvido para contabilizar os efeitos do ricochete de uréia e refletir com mais precisão a dose de diálise fornecida.

Felizmente, os pacientes não precisam permanecer no centro por mais 30-60 minutos enquanto a uréia se equilibra. O rebote pode ser previsto a partir de uma concentração sérica não-equilibrada de uréia pós-diálise e do spKt/V, como mostrado abaixo(7,9). Observe que a equação muda dependendo se o paciente está dialisando usando um acesso arterial-venoso (por exemplo, fístula AV) ou estritamente venoso (por exemplo, cateter CV).

Acesso arterial: eKt/V=spKt/V- (0.6×spK/V)+0.03

Acesso venoso: eKt/V=spKt/V- (0.47×spK/V)+0.02

Padrão semanal Kt/V (stdKt/V)

Interesse em hemodiálise mais freqüente levou à criação de um padrão semanal Kt/V (stdKt/V) (14). Ao contrário de spKt/V e eKt/V – que descrevem o efeito da sessão única, o tratamento intermitente – a stdKt/V fornece informações de tratamento para um amplo espectro de terapias dialíticas, incluindo hemodiálise de frequência variável (duas a sete sessões por semana), diálise peritoneal contínua e intermitente, e terapias de substituição renal contínua para insuficiência renal aguda. Como tal, a modelagem cinética da uréia com stdKt/V pode ser útil para comparar diferentes regimes e modalidades de tratamento(2,7,15).

O desenvolvimento de uma stdKt/V foi necessário, uma vez que o pool único e os cálculos equilibrados de Kt/V, que são medidos tomando as concentrações de uréia pré e pós-diálise, não refletem com precisão a dose de regimes de HD mais freqüentes. Estes modelos originais são imprecisos porque a massa total de ureia removida por unidade de tempo diminui à medida que o tempo de tratamento de diálise aumenta (ou seja, não é removida tanta ureia como a dose aumenta). Assim, um novo modelo – o stdKt/V – foi necessário para reflectir com precisão a dose de diálise a ser fornecida. Na determinação da stdKt/V, a depuração da ureia, a geração de ureia e a concentração de ureia no sangue são calculadas durante um período de uma semana e normalizadas para a água corporal (ou seja, o volume total de distribuição de ureia). Um mínimo stdKt/V de 2,0 por semana é recomendado para todos os pacientes pelas diretrizes do KDOQI e é aproximadamente equivalente à dose semanal de três tratamentos de diálise única com um spKt/V de 1,2 cada(4). Podemos ver na Figura 1 que o spKt/V das sessões de diálise por semana não pode ser adicionado apenas para determinar a dose semanal; uma fórmula específica stdKt/V tem que ser usada.

Figure 1. A relação entre spKt/V e stdKt/V não é linear. Para uma duração de sessão padrão de 3,5 horas, você pode ver que para atingir uma stdKt/V semanal de 2,0, discando três vezes por semana, é necessário um spKt/V de 1,2. Com base na referência (20)

Rota de redução de uréia (URR)

Devida à complexidade da UKM, a taxa de redução de uréia (URR) foi proposta como uma alternativa mais simples para medir a dose de diálise. A URR, que é expressa como uma percentagem, refere-se à redução da concentração sérica de ureia durante o tratamento dialítico e está matematicamente relacionada com spKt/V, como se mostra a seguir(7). Nas equações, Ct e C0 representam as concentrações séricas de uréia pós-diálise e pré-diálise, respectivamente.

A URR correlaciona-se bem com os resultados da diálise, e é reconhecida pelas diretrizes do KDOQI como um método aceitável para quantificar a dose de diálise. No entanto, ao contrário da UKM, pode ocorrer uma variabilidade significativa porque a URR não leva em conta a geração de uréia intradialítica ou ultrafiltração(2,4). A fim de proporcionar uma depuração adequada, as diretrizes do KDOQI recomendam que os tratamentos convencionais de hemodiálise tridimensional semanal inferior a 5 horas devem ter uma URR mínima de 65% com uma dose alvo de 70%(4).

Impacto da depuração residual de uréia (KR)

Estudos anteriores mostraram que a depuração residual de uréia (KR) nativa de um paciente pode diminuir acentuadamente a necessidade de diálise e ter uma influência importante na mortalidade(16). Embora a magnitude desse clearance seja aparentemente pequena, a KR é um processo contínuo que serve para atenuar o aumento de toxinas entre tratamentos dialíticos(4,9). Muitos nefrologistas praticantes não compensam a função residual ao calcular a dose de hemodiálise devido ao inconveniente e ao custo das medidas. Mais importante ainda, tais práticas também podem ter um impacto psicológico negativo, pois os pacientes veriam continuamente a sua dose de diálise aumentar à medida que a doença progride e a função renal nativa se perde(9). Entretanto, vários métodos estão disponíveis para incorporar a KR no clearance do hemodialisador. Estes métodos são discutidos em detalhes nas mais recentes diretrizes do KDOQI e estão além do escopo desta revisão(4). Ao contrário da hemodiálise, as medidas da dose de diálise peritoneal geralmente consideram a FRR como parte da remoção adequada do soluto.

Outros marcadores de diálise Dose

Embora a uréia seja o marcador mais comum usado para quantificar a dose de diálise, a uréia não está estreitamente correlacionada com a remoção de compostos solúveis em água maiores, solutos ligados a proteínas ou moléculas médias(2,5). Como tal, outras moléculas como β2-microglobulina(17), cistatina C(18) e fosfato(19) estão atualmente sendo investigadas como marcadores alternativos da dose de diálise. A remoção da uréia e o alcance das metas de Kt/V é freqüentemente chamada de “adequação à diálise”, embora seja claro que ela se aplica apenas à remoção de pequenos solutos. O tratamento abrangente adequado é certamente muito mais do que isso e inclui vários parâmetros como controle da pressão arterial, hemostasia eletrolítica e de volume e equilíbrio da base ácida, entre outros.