Introdução

As úlceras do pé diabético (UDF) são uma complicação da diabetes melito causada por trauma externo ou interno associado a diferentes estágios de neuropatia diabética e doença vascular periférica.1

A consequência mais grave das UDFs é a amputação maior ou menor.2 A amputação maior tem sido relacionada a uma perda dramática na expectativa de vida desses pacientes, o que os coloca em risco de maior mortalidade do que o cólon, próstata e câncer de mama ou doença de Hodgkin.3

As causas mais freqüentes de amputação em pacientes com UDFs são isquemia e infecção.4 A infecção do pé diabético (IED) continua sendo a complicação diabética mais freqüente, afetando 60% das UEDs, às vezes requer hospitalização e é o evento precipitante mais comum que leva a amputações.5-7

O tratamento da infecção requer atenção cuidadosa para ter um diagnóstico adequado e precoce da condição, obter amostras apropriadas para cultura, selecionar cuidadosamente a terapia antimicrobiana empírica e depois definitiva, determinar rapidamente quando são necessárias intervenções cirúrgicas e fornecer todos os outros tipos de cuidados necessários.4

Osteomielite (OM) é a infecção mais freqüente das UDFs, ocorre em >20% das infecções moderadas e 50%-60% das infecções graves, e está associada a altas taxas de amputação.8

O pé diabético OM (DFO) envolve tipicamente o antepé (a localização mais comum das UPFs) e desenvolve-se por propagação contígua a partir do tecido mole sobrejacente e penetração através do osso cortical e para a cavidade medular.9

Tradicionalmente, o DFO tem sido considerado uma infecção complexa e de difícil tratamento, com alta taxa de recidiva,10 e é um dos problemas mais controversos quando se trata da síndrome do pé diabético.11

Apesar da gravidade dessa complicação, infelizmente não há consenso sobre as diretrizes para o manejo do DFO, e esse é um dos problemas mais controversos e desafiadores no campo. O Grupo de Trabalho Internacional sobre o Pé Diabético reconheceu que o DFO era uma área em que as diretrizes para diagnóstico e tratamento (que poderiam ser modificadas de acordo com a disponibilidade de serviços e recursos locais em diferentes centros e comunidades) eram necessárias.11,12

DFO representa um desafio tanto no aspecto diagnóstico quanto terapêutico, e muitas consequências de sua condição estão relacionadas ao diagnóstico tardio, encaminhamento tardio ou tratamento mal-indicado.

Esta revisão teve como objetivo analisar as evidências sobre o manejo do DFO e discutir diferentes opções, desafios e necessidades em relação a esta questão.

>

Métodos

Foi realizada uma revisão narrativa das evidências, com foco nas opções de tratamento da terapia médica (tipo, via e duração dos antibióticos), terapia cirúrgica e terapia coadjuvante para o DFO.

Estratégia de pesquisa

PubMed, Cochrane Library, e Web of Science foram pesquisadas em dezembro de 2018 para estudos retrospectivos e prospectivos e ensaios controlados aleatórios (ECR) publicados de janeiro de 2008 a dezembro de 2018. As bases de dados foram pesquisadas usando as palavras-chave “management”, “diabetic foot”, “osteomyelitis”, e “diabetic foot osteomyelitis”. As pesquisas foram filtradas para estudos publicados em inglês.

Seleção de estudos

Dois revisores independentes selecionaram todos os títulos e resumos para elegibilidade com base em critérios de inclusão pré-definidos (EGM e YGA). Se os critérios de elegibilidade não foram claros com base nessa primeira triagem, o texto completo foi obtido para avaliação posterior. Um terceiro revisor resolveu os desacordos (JLM).

Incluímos estudos publicados em inglês e espanhol. A população estudada dos estudos foi definida como sujeitos com diagnóstico de DFO. Limitamos nossa revisão de intervenções a modalidades terapêuticas, excluindo intervenções diagnósticas, preventivas ou educativas. Não limitamos o atendimento dos estudos incluídos. As listas de referência de todos os estudos recuperados foram cruzadas para relatórios adicionais. Os resumos de todos os estudos foram revisados para excluir artigos que atendessem aos nossos critérios de exclusão. Foram realizadas revisões de texto completo para determinar se os estudos restantes preenchiam os critérios de inclusão.

Os critérios de exclusão foram artigos não originais, incluindo cartas ou comentários, séries de casos e estudos sem dados disponíveis para análise. Além disso, referências de revisões narrativas e sistemáticas foram analisadas para artigos adicionais.

Um total de 194 registros foi inicialmente identificado pela pesquisa bibliográfica. Ao final do processo de triagem, 24 estudos preencheram os critérios de inclusão. A distribuição dos estudos foi tratamento médico (n=9), tratamento cirúrgico (n=9), tratamento médico e cirúrgico (n=3) e terapias adjuvantes (n=3; Figura 1).

Figure 1 Flow of studies through the review.

Opções de tratamento da osteomielite diabética do pé: análise de evidências

Tratamento médico

A literatura mostra que o tratamento tradicional do DFO tem sido a ressecção do osso necrótico e infectado. No entanto, houve alguns estudos que demonstraram maiores taxas de remissão quando pacientes com DFO foram tratados exclusivamente com antibióticos. Provavelmente, a principal limitação para apoiar essa opção terapêutica é que esses estudos13,14 foram retrospectivos e não incluíram acompanhamento pós-tratamento suficiente (pelo menos 12 meses) para detectar episódios de novo DFO e/ou ulceração recorrente. Atualmente, há uma tendência crescente para a terapia não cirúrgica do DFO.15

De acordo com as diretrizes mais aceitas4,16, há um consenso sobre quando o tratamento não cirúrgico pode ser tentado em primeiro lugar. Estes critérios são:

• Não há persistência de sepse associada ao DFO.
• O paciente pode receber e tolerar terapia antibiótica apropriada.
• O grau de destruição óssea não tem causado comprometimento irremediável da mecânica do pé.
• O paciente prefere evitar a cirurgia.
• As comorbidades do paciente conferem alto risco à cirurgia.
• Não há contra-indicações à antibioticoterapia prolongada.
• A cirurgia não é necessária em infecção ou necrose dos tecidos moles adjacentes.
• A infecção está confinada a pequenas lesões do antepé que são facilmente descarregáveis.
• As pacientes têm bom estado vascular que permite a disseminação de drogas e disponibilidade de tecidos.
• Não há um cirurgião adequadamente qualificado disponível.
• Não há espaço operacional e outras instalações cirúrgicas disponíveis.
• O custo da cirurgia proíbe que o paciente seja submetido à cirurgia.

As principais vantagens do tratamento médico do DFO são a ausência de alterações biomecânicas que aumentam as taxas de ulceração recorrente por transferência de pressão para outros locais do pé que podem ocorrer após procedimentos cirúrgicos,17 a ausência de cirurgiões especialistas disponíveis ou de instalações cirúrgicas necessárias,16 e um melhor perfil de custo-benefício, reduzindo o risco e a hospitalização associados aos procedimentos cirúrgicos. Entretanto, tem limitações, que incluem o risco de infecções recorrentes devido ao osso infectado remanescente, o risco de ulceração recorrente devido à persistência da deformidade óssea na origem da UF e toxicidade e efeitos adversos relacionados à administração prolongada do antibiótico, por exemplo, o desenvolvimento de resistência bacteriana ou o risco de doença de Clostridium difficile16,18.-21

A literatura recente corrobora os antibióticos como tratamento de primeira linha, especialmente de pequenas lesões do antepé que são fáceis de descarregar e nos casos em que a cirurgia leva à desestabilização da mecânica do pé;16,22 entretanto, algumas localizações do antepé, como a área do metatarso, têm demonstrado maior risco de complicações do que outras localizações do antepé.23

Baseado em estudos que analisaram o tratamento médico,18,22-30 boas taxas de remissão têm sido demonstradas ->63,5%-82,3%23,25 – que podem ser assumidas como uma resposta positiva ao tratamento. Entretanto, há problemas quando se trata de transferência para a prática clínica, devido à falta de consenso quanto à duração, via de administração e critérios diagnósticos para infecção óssea.

Almost 80% dos estudos baseados no tratamento médico do DFO foram retrospectivos, e houve apenas um TCR, o que demonstrou que, para pacientes adequadamente selecionados, a antibioticoterapia sem cirurgia foi eficaz22 (Figura 2). Game e Jeffcoate25 forneceram as maiores taxas de remissão de pacientes com DFO tratados com um regime antibiótico de amplo espectro escolhido empiricamente. O critério utilizado para definir a remissão foi a sobrevida do paciente com um membro intacto aos 12 meses após o médico ter considerado que a infecção óssea havia sido erradicada, mas sem a realização de nenhum teste de imagem para confirmação. Estudos que realizaram cultura microbiológica óssea para estabelecer regimes antibióticos utilizando antibiogramas apresentaram taxas de remissão de DFO de 64%,28 72,8%,30 e 81,2%.26 A diferença entre as taxas de remissão poderia estar associada aos métodos utilizados na obtenção de amostras ósseas, ou seja, por meio de biópsia percutânea no primeiro estudo e, em seguida, debridamento ósseo da úlcera nos outros dois estudos. Em geral, relataram tratamento bem sucedido sem tratamento cirúrgico com remissão em aproximadamente dois terços dos casos.

Figure 2 Distribuição das taxas de remissão da osteomielite do pé diabético com tratamento antibiótico.

Adicionalmente, alguns estudos investigaram outros parâmetros associados a bons resultados da DFO, que incluem uma diminuição dos biomarcadores inflamatórios, como a taxa de eritrocite-sedimentação (ESR) e CRP,31-33 remineralização óssea em radiografia simples e cicatrização completa de quaisquer feridas de partes moles sobrejacentes.9 Entretanto, a comparação desses estudos é difícil, devido à variabilidade dos protocolos de prescrição de antibióticos e à falta de marcadores inflamatórios ou evidências radiológicas para confirmação.

Como escolher os antibióticos e a via de administração

Durante muitos anos, a antibioticoterapia para o DFO foi administrada por via intravenosa por períodos prolongados.34

No entanto, nos últimos anos, duas revisões da literatura não encontraram nenhuma diferença estatisticamente significativa entre a administração oral e parenteral de antibióticos para o tratamento de OM se as bactérias fossem sensíveis ao antibiótico administrado.35,36

Por outro lado, dados farmacocinéticos interessantes têm mostrado que os antibióticos que atingem as maiores taxas de concentração osso:soro (ou seja, fluoroquinolonas, sulfonamidas, ciclinas, macrolídeos, rifampicina, ácido fusídico e oxazolidinonas) também são aqueles com maior biodisponibilidade durante a administração oral destes agentes.36

Em uma revisão realizada em 2017,37 Senneville et al disseram que é lógico que seja dada preferência aos antibióticos que apresentam alta difusão no osso (ou seja, uma relação osso:sangue >0.3) e tenham boa biodisponibilidade oral (ou seja, >90%), devido à duração prolongada do tratamento que geralmente é recomendada nesses cenários e à natureza crônica da infecção óssea que é encontrada em pacientes com DFO.

A seleção de um agente antibiótico para tratar o DFO deve começar com a seleção dos agentes que cobrem os patógenos presumidos testados. A cultura óssea fornece a informação microbiológica mais precisa, sendo a biópsia óssea cirúrgica ou percutânea o método ideal para obter uma amostra de osso não contaminado.37,38

Combinações de dois agentes com alta disponibilidade oral e difusão óssea foram demonstradas para tratar o DFO. Rifampicina, fluoroquinolona (ofloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina ou moxifloxacina) e β-lactam-fluoroquinolona parecem apropriadas para o tratamento da DFO induzida por estafilococo e Gram-negativa.28,39,40

Contudo, isto pode ser limitado, devido ao risco de ocorrência de eventos adversos, sendo os antibióticos hepatotóxicos e nefrotóxicos em pacientes com probabilidade de comorbidades e que recebem múltiplos tratamentos. Portanto, devemos levar em conta doses diárias e potenciais eventos adversos de antibióticos com biodisponibilidade oral satisfatória e difusão óssea para o tratamento de pacientes com DFO.36,41

Duração do regime antibiótico

Tratamento antibiótico longo tem sido usual em estudos retrospectivos e séries de casos publicados sobre o tratamento médico do DFO. 18 relataram uma duração média da terapia antimicrobiana oral de 40±30 semanas. 29 relataram uma média de duração dos antibióticos de 24 (12-48) semanas.

No entanto, na última década, estudos com melhores desenhos metodológicos começaram a mostrar tratamentos antibióticos mais curtos para o DFO. Em um estudo retrospectivo, Senneville et al descreveram uma duração média do tratamento antibiótico de 11,5±4,21 semanas. Game e Jeffcoate25 relataram uma duração média do tratamento empírico inicial com antibióticos orais e intravenosos de 61 dias (variação de 3-349 dias) e 16 dias (variação de 1-44 dias). 26 relataram que 34% receberam tratamento por 6 semanas, 36% por 9 semanas e 30% por 12 semanas ou mais. Mesmo assim, a variabilidade metodológica entre essas séries não permite uma comparação fácil, e não é possível tirar conclusões sobre o período de tratamento com antibióticos.

Por esse motivo, em 2012, uma diretriz da Infectious Diseases Society of America4 forneceu durações recomendadas para o tratamento com antibióticos: curta duração (2-5 dias) quando uma ressecção radical não deixa um tecido infectado residual e tratamento prolongado (≥4 semanas) quando permanece um osso infectado e/ou necrótico.

Assim, após prolongamento da antibioticoterapia após desbridamento por >6 semanas e administração de um tratamento intravenoso por mais de uma semana, parece provável que o osso residual no mar seja vital; portanto, ele pode ser tratado mais rapidamente que os ossos infectados com necrose.

Pouco tempo depois, Tone et al42 publicaram o primeiro estudo comparando 6 semanas versus 12 semanas de tratamento médico do DFO. Os uthors realizaram análises microbiológicas dos isolados bacterianos e escolheram um regime antibiótico específico. Não houve diferenças significativas nas taxas de remissão entre os grupos (60% versus 70%, P=0,50), mas significativamente menos eventos adversos com o tratamento mais curto. Foi demonstrado que o tratamento com antibióticos pode levar à insuficiência renal em mais de um quarto dos pacientes.43

Porque o conceito de remissão de DFO é subjetivo, recentemente Vouillarmet et al44 examinaram a utilidade da tomografia computadorizada de emissão única de leucócitos (SPECT)/TC como marcador preditivo da remissão de DFO após 6 semanas de tratamento médico de pacientes com DFO. Entre os 45 pacientes, 51,1% tiveram um leucócito SPECT/TC negativo após 6 semanas de antibioticoterapia. Durante 12 meses de acompanhamento, não houve recidiva em nenhum paciente com um leucócito SPECT/TC negativo. Na amostra total, a taxa de remissão do leucócito SPECT/TC foi de 84,4%, e a sensibilidade do leucócito SPECT/TC às 12 semanas para prever a remissão foi de 100%.

Em conclusão, mais estudos são urgentemente necessários para estender os resultados do primeiro e único leucócito SPECT/TC publicado,42 no qual um curso de 6 semanas de antibióticos não foi inferior a um curso mais longo e para determinar a duração dos antibióticos no manejo do OM quando associado à infecção por tecidos moles. Dada a alta taxa de recidivas observadas em pacientes com ODF, parece mais apropriado considerar o sucesso do tratamento como uma remissão de todos os sinais de infecção, incluindo avaliação por imagem até o ano seguinte ao término do tratamento.4,9

Pontos-chave: tratamento médico

A duração do tratamento antibiótico não deve exceder 6 semanas.

A administração oral tem mostrado mais resultados bem sucedidos que a parenteral.

O tratamento médico realizado deve ser baseado nas bactérias identificadas durante a amostragem óssea sempre que possível (biópsia percutânea é o método mais seguro, mas requer treinamento profissional).

O tratamento prolongado com antibióticos pode ser uma limitação em pacientes com infecção causada por bactérias complicadas, anticoaguladas ou multiresistentes.

O aumento mundial da prevalência de bactérias multiresistentes pode afectar a escolha do tratamento médico. Esta preocupação pode favorecer a preferência pela ressecção óssea para a segurança do paciente e diminuir as complicações num futuro próximo.

Tratamento cirúrgico

Apesar dos estudos publicados sobre a eficácia da cirurgia em OM, as orientações do Grupo de Trabalho Internacional sobre o Pé Diabético recomendaram que a intervenção cirúrgica em casos de OM acompanhada pela propagação de infecção por tecidos moles, envelope de tecidos moles destruídos, destruição progressiva do osso na radiografia ou protuberância óssea através da úlcera deve ser considerada.9

Em uma declaração de consenso para o diagnóstico inicial e seleção de pacientes para o tratamento cirúrgico da OM do antepé diabético, alguns critérios foram definidos com alto índice de concordância entre os autores, que concluíram que o tratamento cirúrgico da ODF deveria ser realizado principalmente em determinadas circunstâncias:

• DFO com toxicidade sistêmica associada à infecção de partes moles
• destruição cortical substancial, osteólise, fragmentação óssea macroscópica (seqüestro), ou osso necrótico visto na radiografia
• visível, Osso trabecular cronicamente exposto identificado dentro de uma úlcera do antepé
• espaço articular aberto ou infectado
• válvulas cardíacas protéticas45

A cirurgia é essencial em pacientes com DFI para drenar pus, ressecar economicamente todos os tecidos necróticos, e reduzir drasticamente o biofilme e, portanto, as bactérias incluídas no interior. No entanto, embora a cirurgia possa ser necessária com urgência para o tratamento de infecções de partes moles, o OM do pé diabético em si não é motivo para cirurgia ouamputação urgente. As complicações mais graves e agudas relacionadas às IDFs, como gangrena, septicemia e choque séptico, são secundárias às infecções de partes moles e/ou necrose de tecidos isquêmicos, e não às infecções osteoarticulares.37

Recentemente, o tratamento cirúrgico das IDFs tem sido baseado na cirurgia conservadora (SC) com o objetivo de evitar amputações menores e maiores.46,47 As vantagens da cirurgia como tratamento são há muito consideradas essenciais no tratamento do DFO, a fim de facilitar a ação dos antibióticos e até mesmo substituí-los quando obtemos maus resultados com a administração de antibióticos isoladamente. Outros fatores a serem considerados são as complicações micro e macrovasculares que comprometem o fornecimento de sangue ao tecido infectado do pé e características do osso infectado que afetam principalmente a parte cortical do osso. Todos estes processos podem resultar em diminuição da eficácia dos antibióticos nestas áreas. Além disso, a intolerância a alguns antibióticos devido a doenças renais ou hepáticas e a presença de bactérias resistentes têm sido descritas como indicações potenciais para uma abordagem cirúrgica do DFO. Outra vantagem do tratamento cirúrgico baseado na CS pode ser a redução da duração da antibioticoterapia.46 As vantagens descritas por estudos anteriores foram menor taxa de amputação, alto percentual de recuperação dos membros, baixo risco de recorrência por meio de off-loading cirúrgico e coleta de amostras para análise microbiológica e histológica.48,49 Devido a essas vantagens, a terapia cirúrgica tem sido considerada uma opção primária por alguns autores.20,39,46,49-51

As principais desvantagens dos procedimentos cirúrgicos são a possível ocorrência de uma síndrome de transferência onde novas úlceras podem levar a outra complicação, incluindo nova infecção óssea, maior custo, aumento da comorbidade operatória e ocorrência de um pé instável.17,46

Muitos estudos que analisaram o tratamento cirúrgico da OM estabeleceram resultados diferentes em relação à remissão, ulceração recorrente, novos episódios de OM, amputação maior ou menor e morte, mas houve poucos estudos com seguimento a longo prazo e menos ainda que compararam ambos os tratamentos prospectivamente. Tem sido demonstrado que os resultados da SC estão largamente relacionados com a presença de isquemia ou infecções de partes moles.52

Existiram vários estudos e diferentes resultados sobre a taxa de recorrência e ulceração recorrente. Aragón-Sánchez et al. publicaram um estudo prospectivo para determinar estes e obtiveram taxas de 4,6% e 43%, respectivamente, para os resultados descritos. Em relação às taxas de amputação e mortalidade, o mesmo estudo obteve taxas de 39,5% para amputações menores, 1,2% para amputações maiores e 13% durante o seguimento.52 Outro estudo prospectivo alcançou uma taxa de recorrência-ulceração de 41%, e mostrou que o primeiro osso metatarso tem o maior risco de ulceração recorrente.17

Uma das complicações que podem ocorrer após a cirurgia é o OM residual, e seu resultado tem sido analisado em vários estudos. 53 obtiveram uma taxa de 40,7% de OM residual; entretanto, em outro estudo esta foi menor – 16,9%.52

Outros estudos descobriram que uma abordagem cirúrgica agressiva contra a FI, incluindo OM, em pacientes diabéticos hospitalizados estava associada a uma taxa de 13% de amputação acima doankle.54

Um dos fatores prognósticos para o tratamento cirúrgico da DFO é a presença de isquemia, necrose ou infecção por tecidos moles.50 Fuji et al. propuseram um tratamento cirúrgico adequado para o antepé diabético OM envolvendo isquemia ou infecção de partes moles moderadamente severa, e a taxa de cicatrização dos pacientes com envolvimento isquêmico foi de 86,6%, com recidiva de OM não observada.55

Selecionar a técnica cirúrgica adequada para o DFO

Alguns estudos concluíram que a CS sem amputação local ou de alto nível é bem sucedida em quase metade dos casos de DFO.50

Selecionar diferentes opções cirúrgicas depende, às vezes, das habilidades do cirurgião ao trabalhar em equipes multidisciplinares. Uma amostra de técnicas cirúrgicas tem sido fornecida na ressecção da infecção óssea do antepé, evitando as amputações. O papel definitivo de tais procedimentos deve ser avaliado em estudos prospectivos abordados por equipes experientes de pés diabéticos.47 Muitos estudos concluíram que a cirurgia limitada (ressecção de osso infectado e necrótico sem amputação) combinada com antibioticoterapia pode ser o tratamento mais adequado.49,56,57

Outro estudo que determinou a incidência de complicações associadas ao fechamento primário em procedimentos cirúrgicos realizados para o DFO em comparação com aqueles curados por intenção secundária concluiu que o fechamento cirúrgico primário não estava associado a mais complicações.58

No que diz respeito às técnicas cirúrgicas, outro estudo recente avaliou o tempo de recuperação e o desenvolvimento de complicações na abordagem dorsal e plantar das ressecções da cabeça metatarsiana em pacientes com DFUs complicadas por OM. Ambas as abordagens tornaram os tempos de cicatrização semelhantes; entretanto, pacientes submetidos a uma abordagem dorsal desenvolveram mais complicações pós-cirúrgicas do que aqueles submetidos a uma abordagem plantar.59

Pontos-chave: tratamento cirúrgico

As orientações recomendam que a intervenção cirúrgica deve ser recomendada nos casos de OM acompanhada da propagação de infecção por tecidos moles, envelope de tecidos moles destruído, destruição progressiva do osso na radiografia ou protrusão óssea através da úlcera.

O tratamento cirúrgico tem sido considerado essencial no tratamento do DFO para facilitar a ação dos antibióticos.

CS no manejo do DFO é indicado para evitar pequenas e grandes amputações.

As principais desvantagens dos procedimentos cirúrgicos são: ulceração recorrente, custos mais altos, aumento da comorbidade operatória e ocorrência de pé instável.

A escolha de diferentes opções cirúrgicas depende às vezes das habilidades do cirurgião ao trabalhar em equipes multidisciplinares.

Tratamento cirúrgico versus tratamento médico para DFO

Há poucos estudos para analisar o tratamento médico versus tratamento cirúrgico, recebendo pouca atenção.

Van et al. compararam os resultados de pacientes com DFO tratados medicamente ou cirurgicamente. Pacientes cirúrgicos foram submetidos a SC associada a antibióticos, enquanto pacientes médicos receberam apenas antibióticos.46 A SC contribuiu para um aumento na taxa de cicatrização das UF com OM em comparação com o tratamento médico isolado.

Num estudo com pacientes de quatro centros na França e Espanha, Lesens et al compararam os resultados daqueles com Staphylococcusaureus DFO comprovado com cultura óssea que foram tratados medicamente (apenas antibioticoterapia, que não desbridamento de tecidos moles à beira do leito) ou cirurgicamente (tratamento operatório combinado com antibioticoterapia prolongada). Os resultados foram semelhantes para os dois grupos: favoráveis em 80% no grupo cirúrgico e 87% no grupo médico.60

Em outro estudo retrospectivo com 147 pacientes com DFO, Game e Jeffcoate constataram que 113 pacientes tratados apenas com antibioticoterapia foram submetidos à amputação de membros (amputação maior em seis pacientes e amputação menor em 28), e as taxas de remissão foram semelhantes tanto no grupo cirúrgico quanto no grupo médico (78.et al reportaram uma menor taxa de amputação acima do nível do tanque em pacientes submetidos a desbridamento ou amputação local limitada do que em pacientes tratados com antibioticoterapia sozinhos, com menor tempo de internação hospitalar.54

O primeiro estudo clínico randomizado prospectivo para comparar resultados de pacientes tratados com abordagens médicas versus cirúrgicas para o DFO foi em 2014, relatando os resultados de um estudo prospectivo que visou comparar resultados de pacientes com DFO tratados com antibióticos sozinhos versus pacientes que foram submetidos a RC. Ao final de um acompanhamento pós-tratamento de 12 semanas, 18 pacientes (75%) obtiveram cura primária no grupo médico contra 19 pacientes (86,3%) no grupo cirúrgico (P=0,33). Não foi encontrada diferença entre os dois grupos quanto ao tempo de cicatrização (7 versus 6 semanas) ou amputações menores (P=0,336). Os autores concluíram que os antibióticos e o tratamento cirúrgico têm resultados semelhantes em termos de taxas de cicatrização, tempo de cicatrização e complicações a curto prazo em pacientes com úlceras neuropáticas do antepé complicadas por OM sem isquemia ou infecções necrosantes dos tecidos moles.22

Na Tabela 1, os principais critérios de decisão para abordagens médicas versus cirúrgicas foram resumidos.

>Tabela 1 Critérios para selecionar principalmente abordagens antibióticas ou cirúrgicas para a osteomielite do pé diabético

Um estudo de coorte prospectivo da eficácia do tratamento cirúrgico e médico combinado em pacientes com OM envolvendo principalmente o antepé concluiu que o tratamento cirúrgico e médico combinado para o DFO pode alcançar o membro aceitável.taxas de salvamento e reduzir o tempo de cura, duração do tratamento antibiótico, e taxa de recorrência de feridas.62

Em conclusão, a opinião de especialistas e estudos retrospectivos com baixo nível de evidência freqüentemente determinam como os pacientes são tratados, não permitindo um consenso claro e padronizado sobre a terapia.63

Apesar da existência de diretrizes publicadas, as abordagens ao tratamento podem variar amplamente,64,65 e diferentes profissionais têm visões diferentes sobre a escolha dos antibióticos, via e duração da administração, e local da cirurgia.66

>

Terapiasajuvantes

Até o momento, não há dados suficientes para demonstrar a eficácia de diferentes práticas terapêuticas adjuvantes, tais como fatores de crescimento de granulócitos, oxigenoterapia hiperbárica e sistemas locais de administração de antibióticos, no tratamento do DFO.67-72

O grave problema de resistência a patógenos positivos e a falta de novos agentes antimicrobianos são os maiores desafios no manejo desses pacientes. Como solução para este problema, muitos optaram por sistemas locais de antibioticoterapia.73-76

Em teoria, as principais vantagens dos sistemas locais de antibioticoterapia são níveis mais altos de concentração de antibióticos na área afetada, vantagens farmacocinéticas, capacidade de superar a possibilidade de patógenos resistentes e, nos casos de material biodegradável, evitar procedimentos cirúrgicos adicionais. No entanto, a experiência no DFO tem sido limitada a relatos e séries de casos, e não há dados que possam ser usados para comparar esta terapia com a terapia médica padrão. Portanto, atualmente não podemos fazer nenhuma recomendação específica sobre indicações ou tempos de aplicação para este tratamento.77

A mais recente revisão sobre sistemas locais de administração de antibióticos78 concluiu que eles representam uma opção farmacêutica promissora no tratamento das IDFs. Estudos clínicos randomizados bem desenhados são necessários para estabelecer sua eficácia e definir a estrutura para seu uso. Atualmente, o papel dos sistemas locais de administração de antibióticos no tratamento das IDFs é limitado e fora da prática rotineira.

Discussão

Algumas opções médicas e cirúrgicas têm se mostrado eficazes no tratamento das IDFs.21,22,28,37,60,66 Entretanto, há também alguns critérios onde há consenso sobre qual seria o melhor tratamento inicial, dependendo das características do paciente. Desta forma, quando a OM está associada a infecção ou isquemia dos tecidos moles9 , tanto a apresentação como as características clínicas são diferentes e, portanto, também o tratamento. Portanto, a primeira conclusão poderia ser que não existe um único tratamento para o DFO porque não é uma doença única, e sua associação com infecção por tecidos moles, isquemia, localização e características do paciente determina o resultado, independentemente das opções de tratamento.

Após análise da literatura, podemos dizer que há consenso sobre quando o tratamento cirúrgico ou médico seria a primeira opção no tratamento do DFO.9,16,22,37

Porém, quando estamos tratando o DFO clinicamente, é necessário assegurar uma boa escolha antibiótica com boa biodisponibilidade e duração adequada da terapia, dependendo das características do paciente e da infecção,37 avaliando a dosagem,36 uma vez que, na ausência de uma terapia de ressecção óssea, o tratamento antibiótico deve ser de pelo menos 6 semanas,4,42 o que é o que a literatura indica, e, nesse caso, a duração e a posologia serão impulsionadas pelas características e comorbidades do paciente. Em pacientes com doença renal, a dosagem de antibióticos deve ser ajustada de bactericida para bacteriostático afetando a eficácia do antibiótico.

Outra barreira ao tratamento médico do OM é o momento exato em que a antibioticoterapia deve ser descontinuada. A margem de referência de 6 semanas coletada na literatura é baseada em um único estudo.42 Não parece ser suficientemente forte para apoiar uma recomendação universal. Pode haver pacientes nos quais a antibioticoterapia teria que ser estendida, mas ainda não temos a resposta sobre sua duração.

Outra limitação importante em relação ao tratamento médico do DFO é a dificuldade de se obter uma amostra óssea para cultura microbiológica, uma vez que há limitações na obtenção de amostras de cultura. Existem discrepâncias em relação à melhor forma de obtenção da amostra. As recomendações da literatura para biópsia óssea percutânea também se baseiam na experiência de um único grupo.79 Note-se que esses procedimentos são difíceis de realizar, devido às limitações de treinamento do profissional, dos instrumentos e das instalações (como um centro cirúrgico).26,80 De tal forma, às vezes – especialmente nos cuidados primários, onde a obtenção de culturas ósseas e, mais ainda, de culturas percutâneas seria limitada – o tratamento antibiótico é orientado cegamente, limitando também o início desse manejo. É importante ressaltar que melhores resultados de DFO com antibióticos têm sido obtidos em estudos nos quais a seleção antibiótica tem sido feita com base na cultura óssea; portanto, esses resultados não podem ser extrapolados para a prática diária quando os pacientes são tratados clinicamente, mas sem confirmação da cultura óssea.

Outra preocupação é que o tipo de DFO que deve ser tratado principalmente com antibióticos tem um perfil de caráter crônico, e poderia ser tratado em ambientes ambulatoriais (cuidados primários e comunidade), onde os pacientes não têm acesso a um especialista em doenças infecciosas, como um especialista em doenças infecciosas ou especialista em medicina interna.

Estar seguro de que o DFO está descartado é outra questão quando se trata de pacientes tratados exclusivamente com antibióticos. Um estudo mostrou que mesmo quando se faz uma ressecção óssea cirúrgica, >40% dos pacientes permanecem infectados nas margens ósseas;17 portanto, após um regime de tratamento médico, não podemos ter certeza da porcentagem de infecções residuais que teríamos após 6 semanas de tratamento recomendado pela literatura. Provavelmente, a questão é: Temos algum marcador inflamatório que possa indicar a remissão do DFO? A redução dos sinais clínicos inflamatórios não pode estar relacionada com a resolução do DFO, especialmente em OM crônica, que é uma das principais indicações para o tratamento médico. Além disso, alguns marcadores inflamatórios, como PCR, ESR e procalcitonina, podem estar relacionados com respostas inflamatórias e não realmente com a cicatrização óssea. Apenas a normalização da ESR demonstrou uma potencial associação com a remissão do DFO.22

É importante levar em consideração que quando estamos tratando pacientes com DFO apenas com antibióticos, os pacientes devem ser monitorados de perto com acompanhamento para identificar complicações precoces que podem se desenvolver durante o curso do tratamento e ter um quadro claro de quando e para onde encaminhar o paciente a um cirurgião especializado quando houver complicações na infecção. Isto significa que o tratamento exclusivo destes pacientes em um ambiente onde não há cirurgião especializado que possa tratar ou resolver complicações é logicamente uma limitação, já que estes pacientes devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar com disponibilidade de um cirurgião especializado em qualquer momento para resolver complicações com tratamento médico.81

Não houve nenhum estudo até o momento que tenha analisado a adesão do paciente quando estamos tratando o DFO com antibióticos. Provavelmente poderíamos encontrar pacientes com baixa aderência a regimes antibióticos, especialmente em antibioticoterapia de médio ou longo prazo, o que significa que a implementação baseada nos resultados destes estudos na prática diária poderia ter resultados diferentes.

No que diz respeito ao tratamento cirúrgico, muitos autores têm defendido este como uma opção praticamente única e mais eficiente para o tratamento do OM. Entretanto, o tratamento destes pacientes com cirurgia não os isenta de grandes complicações pós-cirúrgicas, sendo a mais importante de todas a ulceração recorrente.17 Tem sido demonstrado que o nível de ulceração recorrente após ressecção de uma cabeça metatarso é alto, dependendo da cabeça que é ressecada. A escolha da técnica também é importante, pois a quantidade de osso ressecado é importante quando se trata da ocorrência de ulceração recorrente.82

Por outro lado, a prevalência crescente de lesões com etiologia neuroisquêmica provavelmente levará a maiores contra-indicações cirúrgicas no futuro, pois o estado vascular do paciente evitaria a cirurgia, especialmente aquelas que requerem grandes desbridamentos.9,48 Portanto, outra possível barreira a este tratamento será a conciliação do estado vascular com o desempenho da técnica cirúrgica, especialmente para os pacientes que estão na base da vascularização, com níveis deficientes de estado vascular para suportar desbridamento cirúrgico extensivo ou ressecção articular extensa.

Adicionalmente, a realização de procedimentos cirúrgicos requer especialização do cirurgião para reduzir o risco de complicações pós-cirúrgicas,83,84 especialmente ulceração recorrente.85 A SC tem sido descrita como uma alternativa eficiente e segura para esses pacientes,47 mas requer conhecimento de técnicas específicas do pé, o que dificulta a transferência desse tratamento para outras especialidades cirúrgicas, como cirurgia geral, cirurgia plástica, cirurgia vascular ou outros tipos que carecem de experimentação com técnicas cirúrgicas no pé.

Mais, o custo é outra limitação, especialmente em certos ambientes, onde o paciente deve assumir custos relacionados ao tratamento, ou certos países, onde há poucos recursos e acesso ao manejo cirúrgico, aumentando o custo de forma substancial e reduzindo assim as chances desses pacientes, que geralmente têm um baixo nível socioeconômico, e o acesso a ele nos países onde não há cobertura de manejo universal é complicado.

Dicas, desafios e soluções

Qual profissional que cuida do DFO deve ter em mente que é uma doença que tem várias apresentações clínicas e que a terapia será influenciada principalmente pela presença de infecções de tecidos moles e necroses, doença vascular e localização de úlceras. Quando a infecção por tecidos moles associada se espalha rapidamente e está localizada no meio ou no retropé, a cirurgia é obrigatória.

DFO com um curso crônico confinado ao antepé, associado a pequenas UGF, com bom perfil de aderência vascular, e que é fácil de descarregar, poderia ser tratada principalmente com antibióticos. No entanto, o acompanhamento próximo e a limitação da terapia de duração dos antibióticos devem ser considerados durante o tratamento. Se a terapia médica não resolver a infecção óssea ou se surgir uma complicação, uma opção cirúrgica deve ser oferecida ao paciente.

Nos casos em que as úlceras expõem a cartilagem articular ou há uma clara visualização do osso, a maioria das publicações tem mostrado que a possibilidade do osso ficar coberto por tecido novo é muito baixa; portanto, nestes casos, seria mais aconselhável tratar estes pacientes através da ressecção óssea.

Mais RCTs são necessárias, embora provavelmente a principal limitação esteja relacionada à seleção dos pacientes o mais homogênea possível, que sofreriam infecções com bactérias similares, já que, dependendo do tipo de bactéria, a resposta aos antibióticos seria diferente, e o manejo condicionante dos pacientes com base na variabilidade microbiológica do DFO.

Outras RCTs com amostras grandes e acompanhamento a longo prazo são necessárias. Muitas pesquisas têm sido feitas sobre complicações pós-operatórias onde o tratamento cirúrgico tem sido aplicado, mas os estudos de tratamento médico têm tido um seguimento breve. Também seria interessante saber o que acontece neste grupo de pacientes em acompanhamento a longo prazo para avaliar todas as possíveis complicações que eles possam ter, como recidiva, ulceração recorrente ou o desenvolvimento de novas infecções.

Com tratamento médico ou cirúrgico, em ambas as opções, estar pronto parece mais do que razoável quando estamos tratando pacientes com DFO, o que significa que uma abordagem multidisciplinar é necessária neste tipo de paciente para evitar complicações.