As mortes recentes de adultos jovens após a manipulação quiroprática têm aumentado a atenção pública para a segurança da manipulação quiroprática da coluna cervical.1 A aparente associação entre a manipulação cervical e a dissecção arterial tem sido relatada várias vezes na literatura, com frequência crescente nos últimos 20 anos, coincidindo com a crescente popularidade do tratamento quiroprático.

Antes de a artéria vertebral entrar na base do crânio e se tornar a artéria basilar, ela muda de direção de um caminho vertical para um caminho horizontal, altura em que é suscetível a lesões por rotação ou extensão.2345 Foi levantada a hipótese de que a manipulação cervical pode causar dissecção ou oclusão das artérias posteriores (vertebro-basilares) à medida que são esticadas durante a rotação ou inclinação do pescoço.456 Qualquer lesão pode resultar em isquemia e lesão cerebral.4678

Acidentes vertebro-básilares (VBAs) traumáticos ocorreram principalmente em adultos jovens saudáveis e com uma variedade de causas relatadas, tais como virar a cabeça enquanto dirigindo, tossir, levantar e lesões esportivas, além de manipulação cervical.7 Até hoje, os pesquisadores não têm sido capazes de identificar fatores de risco particulares ou movimentos cervicais precipitantes que resultam em VBAs,79 e testes pré-manipulativos antes da manipulação cervical não demonstraram ser um preditor eficaz de isquemia vertebro-basilar.910

Uma revisão dos relatos de casos até o final de 1993 encontrou 165 complicações vertebro-basilares decorrentes da manipulação vertebral, das quais 27% fizeram uma recuperação completa, 52% sofreram efeitos residuais e 18% morreram como resultado.5 Outros relatos de casos e pesquisas estimaram o risco de VBA após manipulação cervical entre 1 em 1,3 milhões e 1 em 400 000 manipulações.591112

Relatos publicados ligando VBA à manipulação terapêutica do pescoço são predominantemente relatos de casos e pequenas séries de casos.5111213 Os poucos estudos observacionais publicados também se basearam na atribuição retrospectiva da causa de uma visita quiroprática sem avaliação objetiva da exposição em um grupo controle apropriado.1213 Mesmo em um recente estudo canadense sobre AVC, que aplicou um protocolo rigoroso ao diagnóstico do tipo de AVC, as pessoas que coletaram dados de exposição não foram cegas ao diagnóstico ou ao resultado.3

Procuramos examinar se a manipulação cervical como praticada em Ontário, Canadá, estava associada a um risco aumentado de VBA e quantificar a associação usando um desenho de caso-controle apropriado e dados de exposição extraídos de registros administrativos independentes. Como a dissecção arterial cervical é uma das causas mais comuns de AVC nos jovens (idade <45 anos),14 também examinamos a associação separadamente por estratos etários.

Subjetos e Métodos

Foi utilizado um desenho de caso-controle populacional aninhado.15 Usando a data de VBA de um caso como data de referência, criamos um conjunto de risco de todos os membros da população correspondente ao caso na data de nascimento e sexo e simultaneamente elegível para ser um caso a partir da data de referência. A partir desse conjunto de risco, foram amostrados controles com substituição para criar um conjunto de 4 controles pareados para cada caso.1516

Seleção de casos e controles

Todas as pessoas admitidas em uma unidade de terapia aguda de Ontário com diagnóstico de dissecção ou oclusão vertebro-basilar (Classificação Internacional de Doenças, códigos 433.0, 433.2, 900.9 da Nona Revisão) no período de 6 anos, de janeiro de 1993 a dezembro de 1998 inclusive, foram selecionadas como casos potenciais. Estes códigos de diagnóstico do CID-9 foram escolhidos em consulta com especialistas em acidentes vasculares cerebrais e administradores de prontuários médicos. Os dados do resumo de alta para hospitais do Ontário foram obtidos do Ministério da Saúde e Cuidados de Longo Prazo do Ontário. Se uma pessoa foi admitida com diagnóstico de AVA mais de uma vez durante o período, foi utilizada a primeira admissão hospitalar. A data desta admissão é a “data de referência”. Os registros de internação foram pesquisados até abril de 1988 para excluir pacientes com AVC ou AVA anteriores (códigos 430 a 438, 900,9 do CDI-9). O resultado foi 601 casos potenciais sem histórico identificável de acidente vascular cerebral.

Casos foram vinculados pelo número do cartão de saúde criptografado ao Banco de Dados de Pessoas Registradas de Ontário (RPDB) para obter datas de sexo, nascimento e óbito, e datas de início e fim da elegibilidade ao Plano de Saúde de Ontário (OHIP). OHIP é o programa de seguro universal do Ontário, financiado por fundos públicos. Foram excluídos 14 casos que não eram elegíveis para o OHIP no ano anterior à data de referência. Os restantes casos foram ligados à base de dados de faturamento do médico do OHIP para excluir indivíduos que viviam em uma instituição de cuidados crônicos no ano anterior ao seu acidente vascular cerebral. Pacientes em estabelecimentos de cuidados crônicos podem ter tido acidentes vasculares cerebrais anteriores tratados dentro do estabelecimento sem uma visita a um centro de cuidados agudos. Cinco desses casos foram excluídos, deixando 582 casos para correspondência.

Controles baseados na população vivos na data de referência do caso foram selecionados a partir da RPDB. Os controles, assim como os casos, foram elegíveis apenas se tivessem sido elegíveis para cobertura OHIP e não em um centro de atendimento crônico durante o ano anterior e não tivessem histórico de admissão hospitalar por acidente vascular cerebral. A correspondência foi usada para controlar as diferenças de idade e sexo entre os casos e a população em geral. Com o uso da abordagem de caso-controle aninhado acima mencionada, 4 controles de correspondência (mesmo sexo e ano de nascimento) foram selecionados aleatoriamente, com substituição, de todos aqueles que simultaneamente preenchiam os critérios de elegibilidade na data da referência VBA.

Manipulações Quiropráticas

Dados sobre manipulações quiropráticas foram obtidos dos dados de faturamento do OHIP para 1992-1998. Os dados de facturação dos serviços quiropráticos foram extraídos para casos e controlos durante um período de 1 ano antes e incluindo a data de referência. As múltiplas cobranças no mesmo dia foram contadas como 1 visita. Com o uso do código de diagnóstico anexado a cada faturamento, as visitas foram classificadas como envolvendo ou não manipulação cervical (visita cervical). Os seguintes diagnósticos foram classificados como visitas cervicais: subluxação cervical, cervicotorácica, torácica e múltiplos locais; entorses cervicais e cervicotorácicas e lesões por esforço; neurite cervical e occipital e neuralgia; radiculite cervical e cefaléia.

Análise estatística

Regressão logística condicional foi usada para estimar taxas15 de risco de VBA associadas ao momento da mais recente visita quiroprática antes da data de referência. Da mesma forma, foram estimados rácios de taxa para o risco de VBA associado ao número de visitas quiropráticas no ano anterior e no mês anterior à data de referência. As análises foram realizadas separadamente para todas as visitas quiropráticas e apenas para as visitas quiropráticas cervicais. As IC também foram construídas através de métodos não paramétricos de bootstrap.17 Os limites de confiança de bootstrap dão uma melhor ideia de como o baixo número de eventos poderia afectar a estimativa de pontos se o estudo tivesse sido repetido várias vezes. Todos os resultados foram repetidos, com estratificação por idade (idade <45 versus idade ≥45 anos).

Resultados

Dos 582 casos e 2328 controles pareados, 61% eram do sexo masculino e 19% tinham idade <45 anos (média, 60 anos; DP, 18,2). A distribuição dos casos pelo diagnóstico do CDI-9 foi a seguinte: 221 (38%) tinham oclusão ou estenose da artéria basilar; 283 (49%) tinham oclusão ou estenose da artéria vertebral; 28 (5%) tinham oclusão ou estenose das artérias basilares e vertebrais; e 50 (9%) tinham lesão de um vaso sanguíneo não especificado da cabeça e pescoço.

Overtudo, 9% dos casos e controles tiveram pelo menos 1 consulta quiroprática no ano anterior à data de referência (Tabela 1). Destes, cerca de metade foram visitas com diagnóstico cervical. Entre aqueles com pelo menos 1 consulta de quiroprática no ano anterior, 37% tiveram sua consulta mais recente no prazo de 1 mês da data de referência. Os casos mais jovens apresentaram taxas mais elevadas de utilização da quiroprática. Mais de 12% dos casos com idade <45 anos tiveram uma consulta quiroprática no prazo de 1 ano, em comparação com 9% para os controles com idade <45 anos e 9% para ambos os casos e controles com idade ≥45 anos. Da mesma forma, 8% dos casos com idade <45 anos tiveram uma visita com diagnóstico cervical no ano anterior, comparado com 5% dos controles com idade <45 anos e 4% dos casos e controles com idade ≥45 anos.

Quadro 1 também mostra o número de visitas para os casos e controles no mês anterior à data de referência. As maiores diferenças entre os casos e controles foram observadas na faixa etária <45 anos. Os casos com idade <45 anos foram 4 vezes mais prováveis de terem tido visitas ≥3 em comparação com os controles e 5 vezes mais prováveis de terem tido ≥3 visitas cervicais no mês anterior.

Regressão logística condicional foi usada para estimar os índices de risco de VBA (status de caso-controle) associados ao tempo e número de visitas quiropráticas. A Tabela 2 mostra os resultados para todas as idades. Quando o tempo das visitas quiropráticas é considerado, os rácios de taxa de risco de VBA para intervalos de tempo recentes (dentro de um dia ou semana) foram todos >1,00; contudo, nenhum deles atingiu significância estatística. A razão da taxa para ter uma visita com diagnóstico cervical no dia anterior à data de referência foi de 3,94 (P=0,052); no entanto, o IC não paramétrico para esta estimativa foi bastante amplo (0,64 a 46,28).

Números mais elevados de visitas também foram associados a razões de taxa mais elevadas para o risco de ABV; no entanto, o único achado significativo foi na análise das visitas cervicais, em que a razão da taxa associada às visitas ≥3 foi de 3,09 (P=0,025). Esta medida permaneceu marginalmente significativa após o bootstrapping (IC 95% do bootstrapping, 0,99 a 12,10). O número de visitas cervicais também foi analisado como uma variável contínua, produzindo resultados semelhantes (P=0,086). Uma análise do número de visitas cervicais dentro de um ano completo antes da data de referência não mostrou risco aumentado de VBA com número crescente de visitas quando analisado categoricamente (teste de likelihood ratio em 4 df, P=0,952) ou continuamente (P=0,873).

Tabela 3 apresenta os resultados da análise de regressão logística condicional estratificada por idade. Para esta análise, algumas categorias foram combinadas por causa de pequenos números. No grupo com idade ≥45 anos, não surgiram padrões claros, e não houve resultados significativos. No entanto, no grupo com idade <45 anos, as taxas de risco de VBA associadas à quiroprática dentro de 1 semana a partir da data de referência foram significativas. Para as consultas quiropráticas de qualquer tipo, a razão da taxa foi de 5,03 (P=0,006), e para as consultas quiropráticas com diagnóstico cervical, a razão da taxa foi de 5,52 (P=0,009). Os ICs com 95% de bootstrap para ambas as estimativas pontuais permaneceram significativos apesar das pequenas contagens de células subjacentes. A razão de taxa para o risco VBA associado às visitas ≥3 foi estatisticamente significativa quando foram analisadas visitas de qualquer tipo (razão de taxa=4,07; P=0,027) e visitas cervicais isoladas (razão de taxa=4,98; P=0,017). Entretanto, somente para as visitas cervicais a razão de taxa permaneceu significativa após o bootstrapping.

Discussão

A explicação anatômica de como a terapia de manipulação espinhal poderia causar um acidente vascular cerebral está bem documentada.34510 Entretanto, a manipulação quiroprática para dor na cabeça e pescoço continua sendo uma opção de tratamento muito popular.918 Somente em Ontário houve 10 milhões de visitas quiropráticas em 1998 para uma população de pouco menos de 11,5 milhões (análise dos dados de reivindicações de OHIP). Além disso, a manipulação cervical não é realizada apenas por quiropráticos, mas também por médicos, osteopatas e fisioterapeutas, e cada profissão documentou complicações após a manipulação vertebral.510 Determinar se e quando a manipulação da coluna cervical aumenta o risco de AVC é, portanto, uma questão de alguma importância.

Nesta análise, encontramos uma associação entre as recentes visitas quiropráticas e o risco de VBA apenas naqueles com idade <45 anos. A associação estava presente quando todas as visitas foram analisadas, assim como apenas as visitas com diagnóstico cervical. Na faixa etária mais jovem, a taxa estimada para o risco de VBA associado a uma consulta quiroprática no prazo de 1 semana após a data de referência foi de 5,0 para quaisquer visitas e 5,5 apenas para visitas cervicais. Uma associação entre o número de visitas e o risco de VBA também foi encontrada apenas na faixa etária <45 anos. Para eles, a razão estimada para o risco de VBA associado a ter tido ≥3 visitas no mês anterior foi de 4,1, enquanto a razão para ≥3 visitas cervicais foi de 5,0,

VBA é uma forma rara de AVC. Apesar da popularidade da quiropraxia, a associação com AVC é extremamente difícil de estudar. Mesmo neste estudo baseado na população, o pequeno número de eventos foi problemático. Dos 582 casos de VBA, apenas 9 tiveram uma manipulação cervical dentro de 1 semana após a sua VBA. Concentrando-se apenas naqueles com <45 anos de idade, reduzimos nossos casos em 81%; destes, apenas 6 tiveram manipulação cervical dentro de 1 semana após o seu VBA.

Por causa da combinação, os controles neste estudo não tiveram a mesma distribuição idade/sexo que a população como um todo. Portanto, estimamos a população com idade <45 anos em risco de VBA, aplicando estimativas específicas de elegibilidade do estudo (obtidas a partir de nossa seleção de controles) para as populações de meio ano de idade <45 anos em RPDB para cada ano de estudo, onde a soma ao longo de todos os anos é a população de interesse. A essa população, aplicamos uma estimativa de idade/sexo padronizada da taxa de exposição à quiroprática dentro de 1 semana (dos nossos controles) para estimar a população com idade <45 anos em risco de VBA e também recebendo quiroprática. Com a utilização destas técnicas, a nossa análise indica que, para cada 100 000 pessoas com idade <45 anos a receber quiroprática, aproximadamente 1,3 casos de VBA atribuíveis à quiroprática seriam observados dentro de 1 semana após a sua manipulação.

As estimativas de taxa atribuível indicam que os VBA associados à manipulação são raros, mas também existe uma grande imprecisão na estimativa (95% CI, 0,5 a 16,7 por 100 000). Além disso, advertimos que tais estimativas de taxa podem facilmente ser superestimadas. Declarações sobre taxas atribuíveis implicam uma associação causal e assumem que os valores de risco relativo observados não são afetados pelo viés. Este desenho do estudo não nos permite estimar o número de casos que são verdadeiramente o resultado de traumatismo sofrido durante a manipulação.

Ao nosso conhecimento, este estudo é o primeiro a examinar a manipulação quiroprática e o acidente vascular cerebral usando uma técnica para medir a exposição que é completamente independente da definição do caso e tratada de forma idêntica em ambos os casos e controles adequadamente amostrados. Embora as observações aqui apresentadas sejam compatíveis com o argumento de que existe um risco acrescido de VBA em adultos jovens de manipulações cervicais como as realizadas na prática clínica nesta província, elas ainda não fornecem evidências conclusivas. Este uso de dados administrativos proporcionou uma oportunidade para estudar a associação objetivamente, mas são observadas limitações.

É possível que a definição de AVA baseada em códigos CID-9 selecionados de registros hospitalares tenha levado a uma coorte de casos super ou subinclusivos. Nossa definição de casos não captura eventos não hospitalares, hemorragias subaracnoidais secundárias a dissecções de artérias vertebrais altas, ou dissecções arteriais de carótidas. Os casos de VBA foram definidos de forma restrita com o uso de códigos CID-9 selecionados, identificados através de consulta a especialistas em acidentes vasculares cerebrais e a um departamento de prontuários médicos. A validação positiva do tipo de acidente vascular cerebral exigiria exames de diagnóstico por imagem e invasivos muito além do escopo do estudo atual. Entretanto, de acordo com esta definição, um total de 0,42% de todas as admissões hospitalares com diagnóstico de acidente vascular cerebral em 1993-1998 foram classificadas como tendo um diagnóstico de AVA. Este número é para dissecções e oclusões das artérias posteriores e parece razoável em comparação com uma estimativa publicada de 1,3 dissecções cervicais por 1000 AVC.19 Com uma idade média de 60 anos, nossos casos são mais velhos do que aqueles em relatos de casos de BAV traumáticos acumulados em uma revisão de relatos de casos em que a idade média foi de 39 anos.7 Embora isto possa indicar um problema com a definição dos casos, também é possível que exista um viés de publicação nos relatos de casos para casos mais incomuns.20

Dados completos de exposição também foram considerados. Durante a realização deste estudo, o Plano de Saúde de Ontário cobriu 20 visitas por pessoa por ano fiscal (aproximadamente $10 por visita). Visitas além desse número não seriam geralmente capturadas pelo OHIP. Portanto, é possível que nem todas as visitas quiropráticas tenham sido capturadas neste estudo. No entanto, o número de visitas perdidas é provavelmente pequeno, uma vez que 77% dos 267 pacientes que tiveram visitas quiropráticas tiveram ≤15 visitas, e 85% tiveram <20 visitas.

Limitações do código de diagnóstico de facturação quiroprática, utilizado para determinar se uma visita quiroprática teria provavelmente envolvido um ajuste cervical, são anotadas. Este código é utilizado para reflectir a área geral da queixa do paciente, mas a aplicação de códigos através dos consultórios quiropráticos não está padronizada. É provável que, ao usar este código, algumas visitas tenham sido categorizadas como cervicais quando, na realidade, não foi realizado um ajuste cervical, e vice-versa. Este código foi usado, no entanto, como um indicador aproximado de quais visitas implicaram a manipulação de uma espécie fisiologicamente relevante para o resultado do VBA.

VBAs são eventos raros com consequências potencialmente terríveis. Quando ocorrem em adultos jovens saudáveis, a tendência natural de procurar uma explicação (rechamada ou viés de ruminação) pode exagerar a aparente associação com o uso de serviços quiropráticos.20 A associação também pode surgir do confundimento, no qual algumas patologias subjacentes levaram tanto ao VBA quanto a sintomas como dor no pescoço, para a qual alguém tinha procurado cuidados quiropráticos em primeiro lugar. Em alguns casos, a dor no pescoço é o único sinal de uma dissecção da artéria vertebral, motivando uma pessoa a procurar tratamento quiroprático. Neste caso, a manipulação cervical pode desencadear um acidente vascular cerebral dramático.21

Estas potenciais fontes de preconceitos não podem ser abordadas sem a adopção de um protocolo de estudo rigoroso. O estudo prospectivo de um evento tão raro poderia ser extremamente difícil e demorado, tornando os desenhos de caso-controle mais prováveis. Técnicas de diagnóstico minuciosas para confirmar o tipo de AVC, como as observadas no trabalho de Norris et al,3 precisam ser pareadas com uma avaliação igualmente rigorosa da exposição, incluindo o uso de serviços quiropráticos em uma população de controle devidamente selecionada e por um período de tempo comparável.22 Sem tais estudos, uma associação verdadeira, caso exista, não pode ser quantificada sem preconceitos, nem os quiropráticos podem ser absolvidos de causar danos caso a associação seja espúria.

Falta explicar porque uma associação entre manipulação quiroprática e VBA foi observada apenas nos jovens. Se uma associação existisse, seria de se esperar que ela existisse independentemente da idade. A diluição do efeito em grupos etários mais velhos é possível onde é mais provável que o VBA esteja relacionado com outras condições médicas. Também poderia acontecer que, se existisse uma predisposição para a dissecção da artéria vertebral, esta apareceria numa idade mais precoce. Por outro lado, os quiropráticos podem realizar tratamentos mais agressivos em pacientes mais jovens.

Aven sem respostas definitivas a estas questões, justifica-se a precaução por parte do médico e do paciente, devendo os pacientes ser alertados para os possíveis riscos, por mais remotos que sejam. O treinamento adequado nas técnicas de manipulação cervical e a adesão às diretrizes profissionais já em vigor são importantes e desenhados para prevenir lesões. No entanto, na revisão RAND9 , foram observadas complicações de lesão medular em pacientes sem fatores de risco predisponentes ou testes pré-manipulativos positivos. Em resumo, o profissional não pode avaliar de forma confiável o risco de lesão do sistema nervoso central para qualquer paciente em particular submetido a manipulação. Além disso, o relatório RAND afirmou, “em muitos casos, o manipulador falhou em cessar o tratamento mesmo após sinais e sintomas de isquemia vertebro-basilar”

Ultimamente, o nível aceitável de risco associado a uma intervenção terapêutica também deve ser equilibrado com evidências de eficácia terapêutica. Portanto, mais pesquisas são indicadas tanto sobre os benefícios quanto sobre os danos associados à manipulação da coluna cervical. Os profissionais desta técnica devem ser chamados a demonstrar o benefício comprovado deste procedimento e a definir as indicações específicas para as quais os benefícios da intervenção superam o risco.

Reprint requests to Deanna M. Rothwell, Institute for Clinical Evaluative Sciences, G-106, 2075 Bayview Ave, Toronto, Ontario M4N 3M5, Canadá.

O Instituto de Ciências Clínicas Evaluativas é apoiado pelo Ministério da Saúde de Ontário. Nem os resultados nem sua interpretação devem ser atribuídos a nenhuma agência de apoio ou patrocinadora.