Para promover resultados positivos, os clínicos que cuidam de pacientes com linhas centrais devem monitorar cuidadosamente os sinais e sintomas de complicações. Este artigo discute as potenciais complicações – oclusão do cateter, sangramento e hematoma, migração da ponta do cateter, ruptura do cateter, flebite e dor associada, inchaço e trombose venosa profunda (TVP), infecção e embolia. Também fornece dicas de avaliação, prevenção e solução de problemas para linhas centrais.

Oclusões de cateter

Oclusão de cateter ocorre quando um bloqueio impede os cuidadores de enxaguar a linha central ou de aspirar sangue. Uma oclusão pode ser trombótica ou não-trombótica (não causada por um trombo). Cerca de 40% a 50% das oclusões são não-trombóticas e resultam de fatores mecânicos ou posturais, precipitação de medicamentos, mal posicionamento do cateter ou localização indesejável da ponta do cateter.

Se você suspeitar que o cateter do seu paciente está ocluído, avalie todo o sistema de infusão-entrega para obstruções e dobras. Determine se o retorno do sangue é dificultado pela posição do braço ou outra parte do corpo do paciente (quando ele está deitado ou de pé). Avaliar o perfil medicamentoso do paciente para incompatibilidades medicamentosas. A seguir, avaliar a cateterpatência: O cateter descarrega facilmente, ou apenas com dificuldade? Você vê um retorno de sangue? Por fim,
Tenham um clínico qualificado para avaliar a localização da ponta do cateter a partir de uma radiografia recente, se disponível.

Oclusões mecânicas

Uma oclusão mecânica pode ser externa ou interna. Oclusões externas derivam de uma dobra ou grampo na porção do cateter que está fora do paciente. Verifique se alguma pinça está ativada e procure suturas ou um dispositivo de fixação que possa estar apertando o cateter com muita força. Em seguida, verifique se há dobras no cateter. Finalmente, examine a tubulação intravenosa e a bomba para detectar obstruções e mau funcionamento.

Oclusões internas ocorrem dentro do paciente e são mais difíceis de avaliar. As causas incluem o alojamento da ponta do cateter contra um vaso. Se você suspeitar de uma oclusão interna, consulte o médico solicitante ou um profissional independente licenciado, que pesará os riscos e benefícios de manter o cateter no lugar em vez de substituí-lo.

Outra causa de oclusão interna do cateter é a síndrome de pinch-off, na qual o cateter passa pelo tecido areolar do espaço fora do lúmen do vaso e fica comprimido entre a clavícula e a costela. À medida que o paciente levanta e baixa o ombro, forças repetidas de compressão e cisalhamento pressionam o cateter. A inserção de um cateter mais lateral permite que o cateter viaje dentro do vaso subclávio. A síndrome de pinch-off é uma complicação grave que requer atenção imediata. Pode ocorrer com linhas agudas, tunelizadas e implantadas colocadas através da veia subclávia. Não ocorre com cateteres centrais (PICCs) inseridos perifericamente, pois são inseridos no braço e se aproximam da veia cava superior pelo interior do vaso.

Oclusões posturais

Uma oclusão postural afeta a patência do cateter ou o fluxo sanguíneo, dependendo da posição do paciente ou do cateter. Para descobrir se o posicionamento do paciente está afetando o retorno do sangue, instrua o paciente a mudar de posição levantando e abaixando o braço, ou a respirar fundo ou tossir. Se uma mudança de posição ajudar a obter um retorno de sangue, consulte o médico sobre os riscos e benefícios de deixar o cateter no lugar vs. removê-lo.

Medicação-precipitada oclusões

Se a bolsa intravenosa contiver vários medicamentos, como potássio, pode ocorrer incompatibilidade na tubulação, causando precipitação. A infusão de nutrição parenteral, lipídios, fenitoína, aminofilina ou gluconato de potássio com outros medicamentos promove oclusões precipitadas. O precipitado se forma rapidamente, fazendo com que a linha se torne lenta e difícil de enxaguar.

Se você suspeitar de uma oclusão de cateter causada pelo precipitado, revise o prontuário médico do paciente para possíveis incompatibilidades medicamentosas. Consulte o farmacêutico, que pode recomendar um agente fibrinolítico ou não fibrinolítico. Com um agente não fibrinolítico, o objetivo é aumentar a solubilidade precipitada, alterando o pH na luz do cateter. Para este procedimento, primeiro determine o volume de enchimento do cateter. O volume de enchimento varia de PICCs a portos, variando de 0,3 a 0,5 mL. Catéteres maiores, como os cateteres de diálise, têm volumes de enchimento maiores; o volume pode ser marcado na parte externa do cateter. Instilar a quantidade adequada para que a medicação entre em contato com o precipitado, e não com o exterior do cateter. Para ajudar a prevenir a oclusão do precipitado, lave o cateter entre cada dose de medicação. (Veja Tratar oclusões de medicamentos-precipitados clicando no ícone PDf acima.)

Oclusões trombóticas

A maioria das oclusões do cateter são trombóticas, causadas por alterações no fluxo sanguíneo, estase venosa, hipercoagulabilidade, ou trauma na parede do vaso. (Veja Tipos de oclusões trombóticas clicando no ícone PDF acima.) A trombose foi ligada a infecções da corrente sanguínea associadas à linha central (CLABSIs), portanto, o controle de uma oclusão trombótica é crucial para prevenir a infecção. O tratamento e a avaliação da patência são realizados em tempo hábil.

Se um cateter ficar parcialmente ocluído ou perder seu retorno sanguíneo, um fibrinolítico normalmente é pedido, para ser administrado de acordo com as diretrizes do fabricante. Atualmente, o alteplase é o único fibrinolítico aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para tratar oclusões trombóticas.

Sangria e hematomas

Explorar sangramento mínimo após a inserção do cateter. No entanto, saiba que certos tipos de cateteres, técnicas de inserção e valores laboratoriais podem tornar os pacientes mais propensos ao sangramento. Ao auxiliar na inserção do cateter, controle o sangramento no local antes que o curativo final seja aplicado. Se o local de inserção continuar a sangrar ou a exsudar sangue, aplique um penso esterilizado 2″ x 2″ sob o penso transparente; troque o penso a cada 24 a 48 horas. Siga a política da sua instalação para cuidar e manter um penso de gaze.

Se o sangramento persistir, considere o uso de um penso de pressão ou de um embrulho. Se o seu paciente com um PICC tem um penso aplicado ao redor do braço, monitorize as extremidades para cor, movimento e sensação, de acordo com a política da instalação. Documente a hora em que o curativo de pressão foi aplicado e a hora em que foi removido. Perda de sensibilidade e dormência ocorreram quando os curativos de pressão foram aplicados por mais de 24 horas e o local, cor da pele, movimento e sensação não foram verificados.

Se o sangramento persistir além de 24 a 48 horas após a inserção do cateter, avalie outras possíveis causas. Determine se o sangramento pode ser decorrente de terapia anticoagulante, atividade física vigorosa, suturas, ou coagulopatia. Esteja ciente de que pacientes com uma elevada Razão Internacional Normalizada ou suturas que foram acidentalmente colocadas através de pequenos vasos podem continuar a sangrar, pois pequenos orifícios dentro do cateter podem causar escorrimento.

Continuar a aplicar e trocar curativos de gaze esterilizada a cada 24 a 48 horas; para promover hemostasia, considere o uso de tais agentes como uma esponja de gelatina absorvível no local da inserção. A remoção de suturas ou a remoção ou substituição de cateteres pode ser justificada para corrigir o problema. Certifique-se de monitorar o local de inserção frequentemente e documentar os resultados.

Migração da ponta do cateter

Se o cateter perder seu retorno sanguíneo, suspeite de migração da ponta do cateter. A ponta pode migrar para fora da veia cava superior a qualquer momento devido a fatores relacionados ao cateter ou ao paciente. Alguns cateteres são feitos de materiais mais rígidos (como o cateter de diálise não isolado), enquanto que os PICCs são mais flexíveis e mais propensos a migrar. Injeção de energia, lavagem de energia, métodos de lavagem push-pause, episódios de vômito e sucção também podem fazer com que a ponta do cateter migre para dentro e para fora da veia cava superior.

Sinais e sintomas da migração da ponta do cateter incluem alterações na patência do cateter ou perda do retorno do sangue; desconforto na parte superior do braço, ombro, mandíbula, peito ou ouvido durante as infusões; e um comprimento externo do cateter que difere do comprimento no momento da inserção. Por exemplo, se o comprimento externo de um PICC era de 1 cm no momento da inserção mas agora é de 20 cm, suponha que o PICC não esteja mais na veia cava superior. Isto também pode acontecer com uma linha central no peito: Se a linha foi inserida no vaso subclávio com 1 cm exposto externamente mas 3 cm estão expostos no dia 5, suspeite que já não está alojada no vaso. (Veja Avaliação para mal posicionamento do cateter clicando no ícone PDF acima.)

Ruptura do cateter

A pressão gerada durante a lavagem do cateter não pode ser medida com precisão. Um tamanho de seringa pequeno (menos de 3 mL) pode causar pressões mais altas dentro do cateter. Com oclusões parciais ou completas, ocorrem pressões mais altas dentro do cateter. A pressão excessiva no êmbolo da seringa também pode causar pressão incontrolável dentro do cateter, levando à ruptura.

Se você encontrar resistência ao descarregar o cateter, pare de descarregar e tente determinar a causa. Não continue lavando contra a resistência, pois isso pode levar à embolia ou vazamento do cateter.

Se o cateter quebrar durante a lavagem, a equipe de saúde deve considerar se deve repará-lo ou substituí-lo. Os pontos a considerar incluem o seguinte:

• Quanto tempo mais a terapia da linha central continuará? A reparação do cateter pode ser mais apropriada se a terapia continuar por alguns dias, enquanto a substituição é mais apropriada para uma terapia de longo prazo.
• Existem vasos disponíveis para uma nova inserção? O clínico que fez a inserção observou que o cateter foi inserido com muita dificuldade? O paciente tem histórico de múltiplas inserções de cateteres?
• O cateter é apropriado para troca? Existe uma chance de contaminação ou infecção com este cateter ou local de inserção?
• É possível a reparação com base nas variáveis de dano e exposição do cateter? Quais são os possíveis riscos de contaminação e infecção?
• Quais são as recomendações do fabricante? Muitos cateteres não vêm com kits de reparo. Dependendo do local de fuga ou quebra, a reparação pode ser impossível – por exemplo, com um cateter de duplo lúmen que está vazando abaixo da bifurcação.
• Se o cateter estiver visivelmente rompido por fora, existe a possibilidade de ter rompido por dentro? Isso só pode ser determinado por raio-X ou estudo de corante.

Se o reparo do cateter for apropriado e um profissional de saúde escrever um pedido para ele, um especialista em infusão ou vascular deve repará-lo seguindo as diretrizes do fabricante e usando a técnica asséptica, com equipamento de modificação fornecido pelo fabricante.

Flebite e dor relacionada

Outra complicação de uma linha central é flebite (inflamação das veias) com dor relacionada. Embora mais comum com um PICC, pode ocorrer com qualquer linha central. A flebite causa eritema, dor ou inchaço ao longo do trajeto da veia em que o cateter está alojado. A condição é classificada como química, mecânica ou bacteriana.

Flebite química

Flebite química é uma resposta inflamatória da íntima da veia aos infusados ou ao material do cateter usado para acesso. (Veja efeitos da flebite química clicando no ícone PDF acima.) Está associada a linhas periféricas I.V. mas pode ocorrer com uma linha central se a ponta do cateter migrar de sua localização central na veia cava superior. Outras causas incluem tempo prolongado de permanência do cateter, administração de medicações ou soluções irritantes, medicações ou soluções mal misturadas, medicações ou soluções de infusão rápida, ou matéria particulada.

Flebite mecânica

Flebite mecânica está associada ao movimento do cateter que irrita a íntima venosa. A flebite mecânica em fase inicial deriva da irritação mecânica do endotélio venoso. Ocorre geralmente vários centímetros proximais ao local de inserção. Os sinais e sintomas incluem sensibilidade, eritema e edema. As causas mais comuns de flebite mecânica são cateteres de grande diâmetro e fixação inadequada do cateter.

Tratamento implica na aplicação de calor de baixo grau de uma fonte contínua e controlada. Continue aplicando calor até que todos os sinais e sintomas se resolvam, o que geralmente ocorre dentro de 72 horas após o início do tratamento. Se não se resolverem, descontinuar o uso do cateter. A equipe de saúde deve considerar um estudo ultra-sonográfico para descartar a TVP. (Pacientes com TVP prévia e cirurgia com duração superior a 1 hora correm maior risco de TVP relacionada a cateteres). Se a ultrassonografia revelar TVP, consulte o médico solicitante sobre as opções de tratamento, que incluem anticoagulantes administrados com o cateter no local ou após sua remoção.

Flebite bacteriana

Flebite bacteriana é uma inflamação da íntima da veia associada à infecção bacteriana. O tipo menos comum de flebite, é mais grave porque predispõe o paciente a complicações sistêmicas. Os fatores que contribuem para isso incluem:

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• higiene das mãos pelos prestadores de cuidados de saúde
• falha na verificação de integridade do equipamento para comprometer a integridade
• técnica asséptica de pobreza durante a preparação do local do cateter ou do sistema
• desinfecção da tampa ou do cubo antes obtenção de acesso ao cateter
• técnica de inserção pobre
• curativo inadequado ou quebrado
• observação frequente do local e falha na avaliação adequada para complicações
• condição ou infecção preexistente do paciente.

Cuidado de que usar luvas não elimina a necessidade de lavar as mãos antes e depois do contacto com o paciente. Use um higienizador de mãos ou lave as mãos por 10 a 15 segundos com sabão e água corrente.

Infecção

Infecções adquiridas nos cuidados de saúde (IACS) são infecções que surgem 48 horas após a admissão, dentro de 3 dias após a alta, ou dentro de 30 dias após a cirurgia. Os Centros de Atendimento Médico & Serviços Médicos identificaram condições que podem ser prevenidas por cuidados prudentes e razoáveis, considerando-os eventos “nunca”; não reembolsa mais os seus cuidados. As infecções associadas a cateteres vasculares e embolias aéreas são dois eventos “nunca”.

Mais de 80% das IACS estão associadas a linhas centrais e outros dispositivos. O local e o centro do cateter são as fontes mais importantes de bactérias e fungos que levam à colonização do cateter e aos CLABSIs resultantes. Com cateteres de curto prazo (aqueles que residem em menos de 14 dias), o local de inserção é a principal fonte de contaminação. As bactérias na pele do paciente migram ao longo da superfície externa do cateter; A colonização bacteriana da superfície leva à formação de biofilme, no qual os micróbios são aninhados numa matriz protectora de polímero bacteriano extracelular.

Com cateteres de longa duração (aqueles que residem há mais de 14 dias), a principal fonte de infecção é a colonização intraluminal. Os organismos podem ser introduzidos se o cubo do cateter não for esfregado, se o cateter for manipulado, ou se for utilizada uma técnica de lavagem deficiente. Os organismos migram do cubo para a ponta do cateter e depois para o paciente. O biofilme se desenvolve, com organismos permanecendo aninhados no biofilme ou se destacando para flutuar livremente dentro e fora do lúmen.

Sinais e sintomas de infecção podem ser específicos ou vagos. Pode ocorrer vermelhidão ou inchaço no local de inserção. Indicações inespecíficas incluem febre, calafrios e hipotensão.

CLABSIs podem justificar a retirada da linha central. O tratamento depende do organismo específico presente, extensão da doença, sinais e sintomas, tipo de cateter utilizado, duração da necessidade antecipada de acesso venoso, e presença de acesso venoso alternativo.

Embolismo

Uma embolia pode envolver o próprio cateter, fibrina ou entrada de ar.

Embolias do cateter

Ocorre uma embolia do cateter com ruptura do cateter e pode resultar do uso de muita pressão na lavagem da linha. Se o cateter não descarrega facilmente, nunca tente forçá-lo. Avalie-o para oclusões mecânicas ou de fibrina.

Outras causas incluem a injeção de energia de uma linha central não injetável. (A FDA publicou diretrizes sobre injeção de energia e eventos de quebra de cateteres. Visite www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/TipsandArticlesonDeviceSafety/ucm070193.htm.) Outras causas de embolia de cateteres incluem migração e quebra de cateteres por causas internas e externas. Para prevenir esses problemas, sempre fixe o cateter adequadamente, evite puxá-lo ou puxá-lo e siga as recomendações para sua remoção quando não for mais necessário.

Embolias de fibrina

Ocorre uma embolia de fibrina quando a fibrina se rompe do cateter durante a lavagem. Os sinais e sintomas dependem de para onde o coágulo viaja. Este tipo de embolia deve ser tratado imediatamente, mas pode ser difícil de detectar devido aos recursos necessários (como a tomografia computadorizada e a angiografia). A melhor maneira de prevenir uma embolia de fibrina é avaliar o cateter a cada turno e providenciar cuidados e manutenção adequados.

Bolias aéreas

Uma embolia aérea pode surgir durante a inserção, manutenção ou remoção do cateter. Certifique-se de minimizar a entrada de ar durante a inserção, posicionando o paciente e o equipamento adequadamente. O ar pode entrar no paciente acidentalmente através de tampas soltas e dispositivos e seringas do tipo não-Luer Lock-. Ao cuidar de uma linha central, certifique-se de que todo o ar seja removido das seringas, todas as seringas e dispositivos são do tipo Luer Lock e todas as tampas são aplicadas com segurança na linha central.

Embolia aérea também pode ocorrer durante a remoção da linha central. Para diminuir esse risco, use técnicas que impeçam a entrada de ar no local de inserção após a remoção do cateter. Para a remoção, posicionar o paciente na posição plana ou em uma leve posição de Trendelenburg para aumentar a pressão intratorácica. Peça ao paciente para suster a respiração ou expirar. Para um paciente em um ventilador, verifique as diretrizes do fabricante sobre se deve remover o cateter por inspiração ou expiração. Muitas das novas configurações do ventilador fornecem pressão na expiração para a remoção do cateter.

Aplicar um curativo no local de inserção ou saída do cateter também ajuda a evitar embolia do ar. Na remoção do cateter, aplique um curativo oclusivo para selar o local; isso evita que pequenas quantidades de ar rastreiem o local de inserção até o vaso. Um penso oclusivo inclui uma pomada anti-séptica ou uma gaze de petrolato colocada sob um penso de gaze. (Os pensos de gaze por si só não são oclusivos.) Alguns clínicos colocam um penso transparente por cima do penso de gaze. No entanto, tenha em atenção que os pensos transparentes são semipermeáveis e respiráveis – não oclusivos. Finalmente, mantenha o paciente na cama durante 30 minutos após a remoção do cateter e monitorize os sinais e sintomas de embolia: falta de ar; dor no peito; tosse; pieira; pele fria, úmida ou azulada; batimentos cardíacos rápidos ou irregulares; pulso fraco; e tonturas ou desmaios. Se isso ocorrer, vire o paciente para o lado esquerdo, chame a equipe de resposta rápida (se disponível em suas instalações), aplique oxigênio, notifique o médico e comece o suporte básico de vida se necessário.

Toward melhores resultados

Com as informações básicas neste artigo, você pode ajudar a prevenir, reconhecer e solucionar problemas de complicações da linha central. Certifique-se também de consultar a política e procedimentos da sua instituição; todas as instituições de saúde devem usar as diretrizes atuais recomendadas por organizações nacionais, pesquisas e práticas baseadas em evidências. Sua base de conhecimento ampliada e o uso de políticas e procedimentos baseados em evidências podem ajudá-lo a otimizar os resultados do paciente.