Uma criança de quinze anos chamada Jason coxeia em A&E à meia-noite com um olho preto, um lábio rachado e dor na mandíbula, pior em torno do ângulo esquerdo da mandíbula. Ele está guardado sobre o que aconteceu com ele. Ele está relutante em dar seu nome completo ou para que seus pais sejam chamados. Sente o cheiro de cigarros na roupa dele e se pergunta se ele pode estar intoxicado. Ele diz que está entorpecido quando toca no queixo, mas foi muito doloroso quando tentou comer umas batatas fritas na sala de espera.

Incidência

Crianças com lesões faciais raramente fraturam um osso; isto tem sido atribuído ao maior tamanho do crânio em relação ao rosto (fornecendo alguma proteção para os ossos faciais), bem como à menor probabilidade de que as crianças se envolvam em atividades que fraturam os ossos faciais (luta/assalto, acidentes de motocicleta ou bicicleta de alta velocidade, quedas significativas). Pensa-se também que a estabilidade dos dentes não irrompidos, o aumento da elasticidade óssea e a adiposidade facial mais generosa são protectores. Todos estes factores são mais verdadeiros nas crianças mais novas e diminuem com a idade, pelo que, sem surpresa, as fracturas faciais tornam-se mais prováveis nas crianças mais velhas e nos jovens.

As fracturas são sustentadas em aproximadamente 1 a 15% das lesões faciais pediátricas. Quando uma fratura é sustentada, o osso quebrado mais comum é a mandíbula.

Numa grande coorte americana de quase 9000 crianças e jovens menores de 18 anos com fraturas da mandíbula, a idade média de apresentação foi de 14 anos, com três quartos ocorrendo em adolescentes de 13 a 18 anos. Como em muitas lesões, as fraturas mandibulares foram significativamente mais comuns no sexo masculino. As fraturas da mandíbula, entretanto, são raras. Essa coorte representou apenas 0,03% de todas as consultas de DE em menores de 18 anos.

Mecanismo das lesões

Aproximadamente um terço das fraturas da mandíbula em menores de 12 anos na América são causadas por quedas (ligeiramente enviesadas por meninas que têm maior probabilidade de sofrer lesões quando mais jovens) e 16% por acidentes de trânsito. Na faixa etária de 13 a 18 anos, a causa mais comum foi a agressão (39,9%) e esses pacientes eram mais propensos a serem do sexo masculino. Outras causas comuns foram os acidentes de bicicleta e o desporto. Em uma coorte menor de 64 casos, mais da metade foi causada por acidentes de trânsito seguidos por quedas em um quinto dos casos, o que talvez seja reflexo do enviesamento mais jovem dos pacientes (de 1,7 meses para 14 anos).

Tipos de fraturas

O mecanismo é um pouco preditivo da lesão. Crianças mais jovens têm maior probabilidade de sofrer uma fratura condilar, sustentada quando um golpe direto de baixo do queixo irradia até os côndilos, como ao cair sobre o queixo. O impacto direto no centro do queixo, como visto na epilepsia ou síncope quando há uma queda sem tentativa de se agarrar, pode resultar em uma “fratura do guardador” tanto dos côndilos mandibulares quanto da sínfise central.

Em contraste, os adolescentes têm uma gama muito maior de lesões com as mais comuns no ângulo (17,6%) seguidas pelo côndilo e o rami. Isto pode refletir os vários ângulos de impacto de agressões e acidentes veiculares. Aproximadamente metade das fraturas do ângulo mandibular em adolescentes é causada por agressão, de acordo com o provável local de pouso de um “gancho na mandíbula”

Apresentação

Os sintomas e sinais de fratura mandibular incluem dor, má oclusão, lesão dentária e lacerações faciais, particularmente ao redor do ouvido e no canal auditivo.

Paraestesia pode ocorrer mais tipicamente por ruptura do nervo mental (um ramo do ramo mandibular do nervo craniano V – o nervo trigêmeo), que emerge através do forame mental em direção à extremidade anterior do queixo. Assim, podemos esperar parestesia se o impacto e/ou fratura for bastante central em direção à protuberância mental. Áreas supridas pelo nervo mental que podem perder a sensação são a gengiva inferior, o lábio inferior e a pele sobre o queixo.

Distribuição do nervo mental ESQUERDA

Lesões do nervo lingual (que fornece inervação sensorial para os dois terços anteriores da língua) ou nervo bucal longo (que fornece inervação sensorial para as membranas bucais da boca, as bochechas) também são possíveis.

Fracturas versus luxações

A luxação da mandíbula na articulação temporomandibular é rara em crianças pequenas. Entretanto, quando ocorre, pode ser facilmente identificada pela incapacidade total de fechar a boca – associada à baba, incapacidade de comer e dificuldade para falar. Deslocamento traumático pode ocorrer em casos em que o trauma tenha tido um impacto para baixo em uma boca parcialmente aberta. Fraturas/deslocamentos combinados geralmente indicam trauma mais grave.

Em ocasiões muito raras, o deslocamento da ATM pode ocorrer espontaneamente sem trauma. Dois desses casos foram descritos na França. Dada a raridade, os autores sugerem que a luxação da mandíbula em crianças deve levar em consideração a doença do tecido conjuntivo, distúrbios do movimento distônico ou epilepsia.

O papiro Edwin Smith mostra uma das primeiras descrições de redução da mandíbula

Em uma luxação simples sem fratura, a mandíbula pode ser deslocada aplicando pressão intra-oral bimanual inferior e depois dorsal. Essa técnica ‘tradicional’ é tão bem sucedida que vem sendo conduzida da mesma maneira há mais de 3.000 anos e é uma das técnicas descritas no papiro “Edwin Smith” egípcio antigo. Os egípcios não tinham o monopólio da redução da ATM: com uma seringa de 10ml ou uma mandíbula moderada, a mandíbula pode muitas vezes ser recolocada sem a necessidade de sedação em adolescentes mais velhos.

Redução anterior da ATM do FOAMcast.org episódio 62

Avaliação

De fato, os pacientes que se apresentam após um trauma de alto impacto requerem um levantamento primário e ressuscitação, conforme a necessidade, como primeira prioridade. Assumindo que nosso paciente é estável e só precisamos avaliar a mandíbula para lesões, então podemos prosseguir no padrão padrão musculoesquelético padrão de Olhar, Sentir, Mover, Estado Neurovascular.

Olhar

• Ainda assimetria óbvia da face?

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• Ocorrência e inchaço podem dar pistas de possíveis locais de fractura
• Sinais de impacto sobre/sobre o queixo podem sugerir fractura(ões) de esmagamento do côndilo
• Corpos estrangeiros na ferida podem alterar a gestão

Cheque dentro da boca

• As lesões dentárias precisam de ser notadas e as lesões nos dentes permanentes precisam de um dentista de emergência
• Não se esqueça que corpos estranhos podem estar dentro da boca
• Intra-lacerações orais podem fazer desta uma fractura aberta
• Uma fractura através de uma região dentada é classificada como uma fractura aberta

Vejam dentro dos ouvidos

• Fractura condilar pode causar sangramento ou hematomas na parede anterior do canal auditivo

Sentir

• Palpar os ossos para quaisquer passos, sensibilidade pontual ou instabilidade – idealmente, a palpação deve ser externa e intra-oral, se a criança puder tolerar isso
• O exame bimanual da mandíbula pode ajudar a encontrar desvios na simetria

Move

• O paciente deve ser solicitado a morder e perguntado sobre dor, bem como observar a (mal)oclusão. Uma criança pequena pode achar mais fácil entender morder um abaixador de língua do que fazer um movimento de mordida em nada. A oclusão de base em uma criança pode não ser reta dependendo do seu estágio de desenvolvimento dentário, então verifique com os pais se eles parecem iguais ao normal
• Palpar a articulação temporomandibular durante os movimentos da mandíbula para sentir qualquer movimento lateral dos côndilos
• Trismo pode estar presente, o que muitas vezes representa espasmo muscular
• Um paciente que consegue morder um abaixador de língua entre os dentes de cada lado da boca e resistir ao clínico tentando puxá-lo para fora é improvável que tenha uma fratura – em uma amostra de 12 pacientes pediátricos, isto foi considerado 100% sensível e 88.9% específico para fraturas (diagnosticadas na TC)

Neuro

• Maludança do queixo, lábio inferior, A gengiva ou os dentes inferiores são mais prováveis (nervo mental) com entorpecimento da língua e bochecha também possível (nervo lingual e longo vestibular)
• Função total do nervo craniano deve ser avaliada e documentada tanto quanto possível para a idade e cognição do paciente

Outros pontos a considerar

Existiu trauma no pescoço?

Certifique-se de ter excluído o comprometimento das vias aéreas, na forma de trauma direto, hematoma ou corpos estranhos, e lesões na coluna cervical, que coexistem em aproximadamente 4% das crianças com fraturas na mandíbula. Uma mandíbula significativamente danificada pode afetar a eficácia das lesões na mandíbula durante a ressuscitação.

Existiu lesão na cabeça?

Lesões intracranianas foram descritas em até 8,5% das crianças com fraturas na mandíbula. Um estudo de 2008 de Imahara et al. encontrou base de fraturas no crânio em mais de um quarto das crianças com lesões na mandíbula. Inclua na sua avaliação uma triagem para quaisquer características relativas a lesões na cabeça e investigue se há bandeiras vermelhas presentes.

Existe alguma perda de dentes que não tenha sido registrada?

Considere uma radiografia de tórax se houver indícios de que os dentes perdidos poderiam ter sido aspirados durante o incidente.

E quanto aos levantamentos secundários e terciários?

Wolfswinkle et al (2013) descobriram que 75% dos pacientes com fraturas na mandíbula têm algum outro tipo de lesão, incluindo 8% com uma segunda fratura facial.

Investigações

Se a suspeita clínica de fratura for alta, serão necessárias imagens. Se for usada radiografia simples, há a escolha de uma “série mandibular” composta de cerca de seis filmes, ou uma vista panorâmica (ortopantomograma ou Panorex). Ambas as opções de filmes planos requerem a cooperação do paciente, portanto pode não ser adequado para crianças pequenas conscientes. A TC, claro, dá mais detalhes mas requer mais radiação – é provável que seja necessária se uma intervenção cirúrgica aberta for planejada para fraturas mais complexas.

Cortesia de A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org. Do caso rID: 2736

Gestão

O tratamento inicial do paciente deve ser de acordo com os protocolos de trauma. Presumindo que o paciente esteja estável, o manejo da DE do paciente se concentrará no diagnóstico e controle da dor, encaminhando em seguida à equipe cirúrgica maxilo-facial especializada. Fraturas abertas requerem antibióticos de amplo espectro

O manejo conservador é mais comumente utilizado em pediatria. As fraturas condilares (como são mais freqüentes nos pacientes mais jovens e do sexo feminino) sem má oclusão significativa normalmente cicatrizam bem com uma abordagem conservadora. Isso pode às vezes usar estabilização não cirúrgica em torno da área.

Adiante a criança pode precisar de informações da PQT pediátrica para apoiar o controle da dor e a hidratação e nutrição, pois uma lesão na mandíbula pode levar à dor e ao medo em torno da ingestão oral. Uma dieta suave é normalmente necessária, assim como um colutório para reduzir os riscos de infecção com quaisquer lacerações intra-orais ou incisões cirúrgicas.

Reabilitação funcional inclui uma gama de exercícios de movimento com chupa-chupas grandes ou desafiando a criança a encaixar mais depressões de língua empilhadas em sua boca. Esta fisioterapia da mandíbula ajuda a reduzir a anquilose e a disfunção da ATM. Isto é particularmente importante após imobilização prolongada ou em crianças mais jovens que podem estar mais relutantes em se mover normalmente após a lesão.

Um pequeno número de fraturas precisará de uma fixação cirúrgica mais formal. Dependendo do estágio dentário, dentes estáveis podem ser usados para fixação (fiação inter-dentária). As placas podem ser mantidas no osso por fios circun-mandibulares que passam através da gengiva. Algumas fraturas requerem uma fixação maxilomandibular formal, na qual a mandíbula é estabilizada pela fixação na maxila – coloquialmente referida como “fiação da mandíbula fechada”. Isso tem implicações significativas na nutrição, pois o paciente precisará de uma dieta totalmente líquida enquanto os fios estiverem no lugar.

A redução aberta ocasional e a fixação interna é necessária, embora a redução maior seja rara em pacientes pediátricos, cuja elasticidade óssea significa que são mais propensos a sustentar fraturas em “greenstick”. Algum tipo de estabilização, seja externa ou interna, é mais provável que seja necessária quando múltiplas fraturas estão presentes, pois a mandíbula está em uso constante, portanto a função depende da estabilidade.

Complicações Potenciais

• Osteomielite, especialmente em fraturas abertas
• Paraestesia de longa duração é possível – se isso afetar os lábios, gengivas ou língua pode impactar na fala ou na alimentação
• Maloclusão – tanto pela lesão como pelo crescimento restrito na área de cicatrização. Mais comum em fraturas unilaterais. Requer avaliação ortodôntica.
• Disfunção da articulação tempo-mandibular, incluindo tanto a anquilose óssea quanto as dificuldades funcionais

Os pedaços não se esqueçam…

• Esta é uma fractura aberta? (Já verificou totalmente dentro da boca?)
• Existem lesões dentárias?
• Existe má oclusão?
• Está satisfeito com o mecanismo? Ou há uma preocupação de salvaguarda?

Referências seleccionadas

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Imahara SD, Hopper RA, Wang J et al. Patterns and Outcomes of Pediatric Facial Fractures in the United States: Um levantamento do Banco Nacional de Dados de Trauma. J Am Coll Surg. 2008; 207(5 ):710-716

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Wolfswinkle E, Hollier L, Monson L et al. Manejo das fraturas pediátricas da mandíbula. Otolaryngol Clin N Am. 2013; 46:791-806

https://radiopaedia.org/articles/guardsman-fracture?lang=gb