Por Michael H. Crawford, MD, Editor

SYNOPSIS: Uma análise de três grandes bases de dados prospectivas mostrou que o American College of Cardiology/American Heart Association revisou a definição de hipertensão diastólica isolada como > 80 mmHg em vez da definição anterior de > 90 mmHg resultou em uma prevalência 5% maior de hipertensão diastólica. Isto não foi significativamente associado com resultados de doenças cardiovasculares.

SOURCE: McEvoy JW, Daya N, Rahman F, et al. Associação de hipertensão diastólica isolada como definida pela diretriz de pressão arterial ACC/AHA de 2017 com resultados cardiovasculares incidentes. JAMA 2020;323:329-338.

Em 2017, as diretrizes de hipertensão arterial do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) redefiniram a hipertensão diastólica (DH) como > 80 mmHg com base na opinião de especialistas, não em ensaios. McEvoy et al. procuraram estabelecer a prevalência de DH sob essas diretrizes revisadas e avaliar a associação entre DH assim definida com os resultados da doença cardiovascular (DCV).

Para atingir esses objetivos, analisaram dados transversais da base de dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) da pesquisa de adultos americanos de 2013 a 2016 e dados longitudinais do estudo de risco de aterosclerose em comunidades (ARIC) segundo exame em 1990-1992 com acompanhamento até 2017. Os resultados longitudinais foram validados em NHANES de 1988-1994, NHANES 1999-2014, e a coorte Give Us a Clue to Cancer and Heart Disease (CLUE) II dos dados de base de 1989. Em NHANES e ARIC, a pressão arterial (PA) foi medida após cinco minutos de sessão, e a média de duas a três medidas foi utilizada. Na ARIC, a troponina de alta sensibilidade e o NT-proBNP também foram medidos. Os resultados da doença cardiovascular pré-especificada (DCV) na ARIC foram ateroscleróticos (AS), insuficiência cardíaca (IC) e doença renal crônica (DRC). A ASCVD foi um composto de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico ou morte por DCV. Análises de sensibilidade foram realizadas para idade, PA sistólica e tratamento anti-hipertensivo.

Após excluir pacientes com dados ausentes e idade < 20 anos, 9.590 pacientes NHANES estavam disponíveis, dos quais DH estava presente em 1,3% pelos critérios JNC 7 (> 90 mmHg) e 6,5% pelos critérios ACC/AHA de 2017. Poucos foram recomendados para terapia medicamentosa por qualquer das definições (1,6% e 2,2%, respectivamente). Entre os > 14.000 pacientes ARIC com idades entre 46-69 anos, após excluir aqueles com hipertensão sistólica, 2% preencheram os critérios JNC 7 para DH e 11% preencheram os critérios ACC/AHA. Aqueles com DH isolada eram mais jovens, homens, negros, com excesso de peso ou com anormalidades lipídicas. Durante um seguimento mediano de 25 anos, comparado à PA normal, não houve associações estatisticamente significativas entre DH e o resultado composto de ASCVD, HF ou CKD (hazard ratio , 1,03; intervalo de confiança de 95% , 0,93-1,15) ou qualquer um dos desfechos individuais. As análises de sensibilidade não alteraram os resultados. Na coorte de validação do NHANES, DH não foi associado com morte por todas as causas ou CVD (FCs, 0,92 e 1,17, respectivamente). Resultados semelhantes foram observados na coorte de validação CLUE (FC, 1,02 para ambos os pontos terminais). Também, na ARIC, não houve associações significativas entre DH e biomarcadores cardíacos (troponina, BNP). Os autores concluíram que nesta análise de várias populações de adultos norte-americanos, o DH isolado pela definição de 2017 de ACC/AHA foi mais prevalente do que com a definição de JNC 7, mas não foi significativamente associado com resultados de DCV.

COMENTÁRIO

As diretrizes de 2017 de ACC/AHA para o tratamento da hipertensão arterial causaram bastante controvérsia sobre a definição mais estrita de hipertensão sistólica para > 130 mmHg. Tais medidas giram principalmente em torno de indivíduos mais velhos, nos quais a PA sistólica tende naturalmente a aumentar com a idade e em pacientes com condições como doença arterial coronariana, nos quais pressões mais elevadas podem ser necessárias para perfurar o miocárdio. Na outra extremidade do espectro estão sujeitos com DH isolada que tendem mais freqüentemente a ser homens jovens. A nova definição de DH aumentou a prevalência do mesmo várias vezes em comparação com a definição anterior do JNC 7. Esta decisão foi baseada em grande parte em dados epidemiológicos mais antigos que mostraram um aumento no risco de desenvolvimento de DCV em PA diastólica > 75 mmHg e opinião de especialistas. Isto acarretou implicações psicológicas, sociais e financeiras, portanto não é uma questão trivial.

Contudo, esta análise dos dados de NHANES e ARIC não demonstrou um aumento nos eventos de DCV ou mortalidade. Talvez mais importante ainda, não houve sinal de lesão de órgãos subclínicos, como evidenciado por nenhuma mudança significativa na troponina e no BNP. Estudos anteriores mostraram associação com DH e desenvolvimento de hipertensão sistólica posterior, o que não foi analisado neste estudo. Apesar dessa possibilidade, não há indicação de tratamento medicamentoso da DH isolada. Este conselho é consistente com o estudo Hipertensão Arterial Optimal Treatment (HOT), que não mostrou nenhum benefício na redução da PA diastólica de 90 para 80 mmHg. A vigilância periódica da hipertensão sistólica parece razoável.

Existiram algumas limitações ao trabalho de McEvoy et al. Embora várias análises de sensibilidade e comparações com outras bases de dados tenham sido realizadas, há sempre a possibilidade de confusão residual. Também, na ARIC, a idade mais baixa para participação foi cortada aos 48 anos, portanto estes resultados podem não se aplicar a indivíduos mais jovens. Ainda assim, os resultados foram consistentes com os dados de NHANES, onde a menor idade foi 20 anos, e CLUE, onde a mediana da idade foi 42 anos.

Além disso, os estudos utilizados incluíram pacientes em terapia anti-hipertensiva. Nesses pacientes, qualquer intervenção seria uma escalada da terapia para uma PA diastólica mais baixa. Análises de sensibilidade para ajustar a este fator não alteraram os resultados. Finalmente, na ARIC, os participantes tiveram que se auto-identificar como negros ou brancos, portanto os resultados podem não se aplicar a outros grupos raciais ou étnicos. Por outro lado, NHANES incluiu todas as etnias em proporção à população americana, e os resultados foram os mesmos nesta população.

Apesar de todas estas fraquezas potenciais, este foi um grande estudo de três coortes populacionais que demonstraram todos os mesmos resultados. O DH isolado não parece ser uma entidade patológica, mas pode representar cerca de um quarto dos adultos norte-americanos que foram recomendados para a terapia da PA desde a introdução das diretrizes ACC/AHA de 2017. É hora de reexaminar o componente diastólico da controvérsia sobre estas novas diretrizes.