Introdução

Testes de função hepática (LFTs) estão entre os testes de sangue mais solicitados nos cuidados primários e secundários. A capacidade de interpretar as funções hepáticas é, portanto, uma habilidade importante a ser desenvolvida. Este guia fornece uma abordagem estruturada para a interpretação das LFTs que você deve ser capaz de aplicar na maioria das circunstâncias.

Por que verificar as LFTs?

LFTs são solicitadas por duas razões primárias:

• Para confirmar uma suspeita clínica de potencial lesão ou doença hepática.
• Para distinguir entre lesão hepatocelular (icterícia hepática) e colestase (icterícia pós-hepática ou obstrutiva).

Que testes sanguíneos são usados para avaliar a função hepática?

• Transaminase alanina (ALT)
• Aspartato aminotransferase (AST)
• Fosfatase alcalina (ALP)
• Gamma-glutamiltransferase (GGT)
• Bilirrubina
• Albumina
• Tempo de protrombina (PT)

Ponte: ALT, AST, ALP e GGT são usados para distinguir entre danos hepatocelulares e colestase. Bilirrubina, albumina e PT são usados para avaliar a função sintética do fígado.

Intervalos de referência

Below é um resumo dos intervalos de referência para LFTs, no entanto, estes variam frequentemente entre laboratórios, por isso certifique-se de verificar as suas directrizes locais.

ALT	3-40 iu/l
AST	3-30 iu/l
ALP	30-100 umol/l
GGT	8-60 u/l
Bilirrubin	3-17 umol/l
Albumina	35-50 g/l
PT	10-14 segundos

Avaliar ALT e ALP

Avaliar se ALT e/ou ALP é levantado:

• Se a ALT for elevada, decidir se é uma subida superior a 10 vezes () ou inferior a 10 vezes ().
• Se a ALP for elevada, decida se é um aumento superior a 3 vezes () ou inferior a 3 vezes ().

Compare os níveis de ALT e ALP

Factos chave sobre a ALT e ALP

ALT é encontrada em concentrações elevadas dentro dos hepatócitos e entra no sangue após uma lesão hepatocelular. É, portanto, um marcador útil de lesão hepatocelular.

ALP é particularmente concentrado no fígado, ducto biliar e tecidos ósseos. A ALP é frequentemente elevada na patologia hepática devido ao aumento da síntese em resposta à colestase. Como resultado, a ALP é um marcador indireto útil da colestase.

Como comparamos o aumento da ALT e da ALP?

• Um aumento superior a 10 vezes na ALT e um aumento inferior a 3 vezes na ALP sugere uma lesão predominantemente hepatocelular.
• Um aumento inferior a 10 vezes na ALT e um aumento superior a 3 vezes na ALP sugere colestase.
• É possível ter uma imagem mista envolvendo tanto a lesão hepatocelular como a colestase.

E a Gama-glutamil transferase?

Se houver um aumento na ALP, é importante rever o nível de gama-glutamil transferase (GGT). Um GGT elevado pode sugerir danos epiteliais biliares e obstrução do fluxo biliar. Também pode ser levantada em resposta a álcool e drogas, como a fenitoína. Uma ALP acentuadamente elevada com um GGT elevado é altamente sugestivo de colestase.

Subida isolada de ALP

Uma ALP elevada na ausência de um GGT elevado deve levantar a sua suspeita de patologia não hepatobiliar. A fosfatase alcalina também está presente no osso e portanto qualquer coisa que conduza a um aumento da degradação óssea pode elevar a ALP.

As causas de um aumento isolado da ALP incluem:

• Metástases ósseas graves ou tumores ósseos primários (e.g. sarcoma)
• Deficiência de vitamina D
• Fracturas ósseas recentes
• Osteodistrofia renal

Dica: Compare com o grau de elevação da ALT e da ALP. Se a ALT é elevada de forma acentuada em comparação com a ALP, isto é principalmente um padrão hepatocelular de lesão. Se a ALP é elevada acentuadamente em comparação com a ALT, isto é principalmente um padrão colestático de lesão.

E se o paciente tiver icterícia mas os níveis de ALT e ALP estiverem normais?

Um aumento isolado na bilirrubina sugere uma causa pré-hepática de icterícia.

As causas de um aumento isolado na bilirrubina incluem:

• Síndrome de Gilbert: a causa mais comum.
• Haemólise: verifique um filme de sangue, hemograma completo, contagem de reticulócitos, níveis de haptoglobina e LDH para confirmar.

Avaliar a função hepática

As principais funções sintéticas do fígado incluem:

• Conjugação e eliminação da bilirrubina
• Síntese da albumina
• Síntese dos fatores de coagulação
• Gluconeogênese

Investigações que podem ser usadas para avaliar a função hepática sintética incluem

• Soro bilirrubina
• Soro albumina
• Tempo de protrombina (PT)
• Soro glicemia

Bilirrubina

Bilirrubina é um produto de decomposição da hemoglobina. A bilirrubina não conjugada é absorvida pelo fígado e depois conjugada. A hiperbilirrubinemia pode nem sempre causar icterícia (geralmente visível >60 umol/l). Os sintomas e sinais clínicos do paciente podem ajudar a diferenciar a hiperbilirrubinemia conjugada da não conjugada. A bilirrubina não conjugada é hidrossolúvel e, portanto, não afeta a cor da urina do paciente. A bilirrubina conjugada, entretanto, pode passar para a urina como urobilinogênio, fazendo com que a urina fique mais escura. 1

De forma semelhante, a cor das fezes pode ser usada para diferenciar as causas de icterícia. Se a bílis e as lipases pancreáticas não conseguem alcançar o intestino devido a um bloqueio (por exemplo, em patologia pós-hepática obstrutiva), a gordura não é capaz de ser absorvida, resultando em fezes com aspecto pálido, volumoso e mais difícil de enxaguar.

A combinação da cor da urina e das fezes pode dar uma indicação sobre a causa da icterícia:

• Irina normal + fezes normais = causa pré-hepática
• Irina escura + fezes normais = causa hepática
• Irina escura + fezes pálidas = causa pós-hepática (obstrutiva)

A causa da hiperbilirrubinemia não conjugada inclui:

• Haemólise (e.(por exemplo, anemia hemolítica)
• Aptação hepática deficiente (por exemplo, drogas, insuficiência cardíaca congestiva)
• Conjugação deficiente (por exemplo, anemia hemolítica)
• Conjugação deficiente (por exemplo, anemia hemolítica) Síndrome de Gilbert)

As causas de hiperbilirrubinemia conjugada incluem:

• Lesão hepatocelular
• Cholestasis

Albumina

Albumina é sintetizada no fígado e ajuda a ligar água, cátions, ácidos gordos e bilirrubina. Também desempenha um papel fundamental na manutenção da pressão oncótica do sangue.

Níveis de albumina podem cair devido a:

• Doença hepática resultando numa diminuição da produção de albumina (por exemplo, cirrose).
• Inflamação desencadeando uma resposta de fase aguda que diminui temporariamente a produção de albumina no fígado.
• Perda excessiva de albumina devido à perda de enteropatias proteicas ou síndrome nefrótica.

Tempo de protrombina

Tempo de protrombina (TP) é uma medida da tendência de coagulação do sangue, avaliando especificamente a via extrínseca. Na ausência de outras causas secundárias como o uso de drogas anticoagulantes e deficiência de vitamina K, um aumento do TP pode indicar doença hepática e disfunção. O fígado é responsável pela síntese de fatores de coagulação, portanto a patologia hepática pode prejudicar este processo, resultando no aumento do tempo de protrombina.

Rácio AST/ALT

O rácio AST/ALT pode ser usado para determinar a causa provável do desarranjo do LFT:

• ALT > AST está associada com doença hepática crônica
• AST > ALT está associada com cirrose e hepatite alcoólica aguda

Gluconeogênese

Gluconeogênese é uma via metabólica que resulta na geração de glicose a partir de certos substratos de carbono não-carboidratos. O fígado tem um papel significativo na gluconeogênese e, portanto, a avaliação da glicemia sérica pode fornecer uma avaliação indireta da função sintética do fígado. A gluconeogênese tende a ser uma das últimas funções a ficar prejudicada no contexto de insuficiência hepática.

Padrões comuns de desarranjo do LFT

A tabela abaixo demonstra os padrões típicos de LFT associados com dano hepatocelular agudo, dano hepatocelular crônico e colestase. Uma única seta () refere-se a um dano leve e uma seta dupla () refere-se a um dano grave.

	Lesão hepatocelular aguda	Lesão hepatocelular crônica	Colestase
ALT		Normal ou	Normal ou
ALP	Normal ou	Normal ou
GGT	Normal ou	Normal ou
Bilirrubin	ou	Normal ou

O que fazer a seguir

A partir do momento em que o padrão de desarranjo do LFT tenha sido estabelecido, é crucial para determinar a causa.

As causas comuns de lesão hepatocelular aguda incluem:

• Poisoning (overdose de paracetamol)
• Infecção (Hepatite A e B)
• Isquemia hepatocelular

As causas comuns de lesão hepatocelular crônica incluem:

• Doença hepática gordurosa alcoólica
• Doença hepática gordurosa não alcoólica
• Infecção crônica (Hepatite B ou C)
• Cirrose biliar primária

Sem causas comuns de lesão hepatocelular crônica incluem

• Deficiência de alfa-1 antitripsina
• Doença de Wilson
• Haemocromatose

A ‘tela hepática’

Uma ‘tela hepática’ é um lote de investigações focadas em determinar as causas subjacentes da doença hepática dentro ou fora.

Uma ‘tela de fígado’ típica inclui:

• LFTs
• Tela de coagulação
• Serologia da hepatite (A/B/C)
• Vírus Epstein-Barr (EBV)
• Citomegalovírus (CMV)
• Anti-anticorpo mitocondrial (AMA)
• Anticorpo do músculo liso (ASMA)
• Anticorpo do microssoma do fígado/rins (Anti-LKM)
• Anti…anticorpo nuclear (ANA)
• p-ANCA
• Immunoglobulinas – IgM/IgG
• Alpha-1 Antitripsina (para excluir alfa…1 deficiência de antitripsina)
• Sérum Cobre (para excluir a doença de Wilson)
• Ceruloplasmina (para excluir a doença de Wilson)
• Ferritina (para excluir a hemocromatose)