O uso do misoprostol para o aborto incompleto deve ser limitado às gravidezes de até 12 semanas, mesmo que seja usada uma dose relativamente alta, de acordo com um estudo realizado em Benin.1 Durante um período de cinco anos, a percentagem de casos de aborto incompleto que foram tratados com sucesso com 800 mcg de misoprostol (ou seja, não necessitaram de aspiração manual a vácuo para completar o esvaziamento intra-uterino) foi de 99% entre mulheres com gravidezes de 12 semanas ou menos, comparado com 26% entre mulheres com gravidezes de 13-14 semanas e 28% entre mulheres com gravidezes de 15-18 semanas. Além disso, o risco de efeitos adversos do misoprostol foi significativamente menor durante as primeiras 12 semanas de gravidez do que mais tarde na gravidez.

Em 2006, em um esforço para reduzir a alta taxa de mortalidade materna do país, o governo de Benin implementou uma política para melhorar os cuidados pós-aborto para mulheres que tiveram abortos espontâneos ou induzidos. A curetagem afiada foi substituída pela aspiração manual a vácuo e, em 2008, foi adotado o uso do misoprostol. Embora um corpo substancial de literatura tenha documentado a eficácia do misoprostol no tratamento do aborto precoce incompleto, nenhum estudo examinou a taxa de sucesso do misoprostol em doses mais elevadas para tratar abortos incompletos após 12 semanas de gestação. Para preencher essa lacuna, e para fornecer um quadro do uso do misoprostol em um ambiente de poucos recursos com alta demanda por atendimento pós-aborto, os pesquisadores conduziram um estudo descritivo prospectivo entre 2008 e 2012 em três maternidades em Cotonou.

As mulheres eram elegíveis para o estudo se fossem admitidas em um dos hospitais com diagnóstico de aborto incompleto (determinado por ultrassonografia e exame clínico), não apresentavam complicações graves que exigissem tratamento imediato e tinham uma idade gestacional estimada de até 18 semanas. Aqueles que tinham circulação sanguínea estável e conteúdo uterino inferior a 20 mm tiveram a opção de tratamento médico, aspiração manual a vácuo, curetagem aguda ou nenhum tratamento, e foram aconselhados sobre possíveis efeitos adversos e a importância das visitas de acompanhamento. As mulheres que optaram pelo tratamento médico receberam 800 mcg de misoprostol sublingual; as visitas de acompanhamento foram agendadas para três dias depois (para avaliar o progresso) e 15 dias depois (para realizar ultra-som). Nesta última visita, o tratamento foi considerado bem sucedido se o útero estivesse vazio ou se o conteúdo uterino fosse mínimo e se a mulher estivesse assintomática. O tratamento foi considerado um fracasso se a mulher ainda estivesse a sangrar ou com cólicas e o útero não estivesse vazio; neste momento foi feita aspiração manual a vácuo a menos que a mulher estivesse estável e optou-se por uma segunda dose de 800 mcg de misoprostol. Se ela optou pelo misoprostol, a mulher foi examinada novamente 10-15 dias depois; se o útero ainda não estava vazio, foi feita aspiração manual a vácuo. Foram coletados dados sobre a escolha do tratamento, idade gestacional no aborto, efeitos adversos, resultados da ultrassonografia e necessidade de aspiração a vácuo após o misoprostol. O teste qui-quadrado foi usado para avaliar as diferenças na taxa de sucesso e na incidência de efeitos adversos por idade gestacional.

No total, 3.139 mulheres foram admitidas por aborto incompleto durante o período do estudo; 630 não necessitaram de tratamento adicional. Das 2.509 mulheres restantes, 21% optaram pelo tratamento com misoprostol. Nos três locais, a proporção de mulheres que optaram pelo misoprostol aumentou entre 2008 e 2011 (de 8-12% para 25-28%), mas diminuiu em 2012 (para 21-27%). Cerca de 64% das mulheres tratadas com misoprostol estavam grávidas de 10 semanas ou menos, 15% estavam de 11-12 semanas, 13% estavam de 13-14 semanas e 8% estavam de 15-18 semanas. Cinquenta e seis por cento das mulheres que escolheram o misoprostol receberam uma dose de 800 mcg, e 44% necessitaram de duas doses. Sessenta e seis por cento das mulheres com gravidezes de até 12 semanas necessitaram apenas de uma dose de misoprostol; isto foi verdade para 34% das mulheres com 13-14 semanas de gravidez e 23% das que estavam grávidas de 15-18 semanas. Apenas 6% das mulheres que receberam misoprostol foram admitidas no hospital; as restantes foram tratadas como pacientes externos.

A taxa de sucesso no tratamento do aborto incompleto com misoprostol diferiu substancialmente em função da idade gestacional: Noventa e nove por cento das gravidezes de 12 ou menos semanas não necessitaram de aspiração manual a vácuo após o misoprostol, em comparação com 26% das gravidezes de 13-14 semanas e 28% das gravidezes de 15-18 semanas. Estes casos de sucesso incluíram aqueles em que a ultra-sonografia no seguimento de 15 dias revelou resíduos que não necessitaram de intervenção (4% das mulheres grávidas de 12 ou menos semanas, 10% das grávidas de 13-14 semanas e 14% das grávidas de 15-18 semanas). Oito por cento das mulheres com gravidezes de 12 ou menos semanas e 3% daquelas com gravidezes de 13-14 semanas perderam o seguimento e presumiram não ter tido complicações; nenhuma mulher com uma gravidez de mais de 14 semanas não retornou para o seguimento.

Administração de misoprostol, 27% das mulheres relataram dor severa, 18% experimentaram calafrios, 11% sentiram hipertermia e 5% tiveram sangramento pesado. A proporção de mulheres que relataram efeitos adversos foi menor entre aquelas grávidas de 12 semanas ou menos do que entre aquelas com gravidezes mais avançadas. Por exemplo, 8% das mulheres com gravidezes de até 12 semanas de gestação sentiram dores fortes, em comparação com 93-100% das mulheres com gravidezes de maior duração. Hemorragia intensa ocorreu apenas entre mulheres com gestações superiores a 12 semanas; 7% das mulheres com gestações de 13-14 semanas e 44% das mulheres com gestações de 15-18 semanas relataram este resultado.

Defendendo a suposição de que as mulheres perdidas para acompanhamento provavelmente não teriam requerido evacuação cirúrgica, os pesquisadores observaram que o status socioeconômico destas mulheres indica que elas provavelmente teriam procurado cuidados gratuitos em um dos três locais do estudo se tratamento adicional tivesse sido requerido. Além disso, elas observam que embora a avaliação “mostre que tem sido muito bem aceita tanto pelos provedores quanto pelas clientes”, os achados do estudo indicam que o medicamento “não funcionou…em quase 75% dos casos em que a idade gestacional excedeu 12 semanas”. As diretrizes atuais recomendam o uso de 600 mcg de misoprostol e a limitação do uso para pacientes com gravidezes de até 12 semanas; o estudo atual confirma essas recomendações, concluem os pesquisadores, e indica que uma dose mais alta não é rotineiramente eficaz para gestações mais avançadas.-L. Melhado