Aspecto das imagens

Na ultra-sonografia, Os cálculos biliares são normalmente vistos como focos ecogénicos móveis que fundem sombras acústicas posteriores, e por vezes é observado um sinal de sombra de parede se a vesícula biliar estiver cheia de cálculos biliares (Figs. 1A, 1B, e 1C). Os cálculos biliares podem aparecer hiper, iso ou hipoatenuantes na TC (Figs. 1A, 1B, e 1C). O acúmulo de gás nitrogênio dentro das fissuras dos cálculos biliares é às vezes observado em um padrão em forma de estrela no TC, chamado de “Mercedes-Benz”. Os sinais de imagem ultra-sônica de colecistite aguda incluem espessamento da parede da vesícula biliar (> 3 mm), edema de parede, distensão da vesícula biliar (> 40 mm), sinal positivo de Murphy sonográfico, e fluido pericolecístico e perihepático (sinal C) (Figs. 4A e 4B). Na cholescintigrafia, a excreção biliar do radioisótopo dentro de 10 minutos após a injeção na ausência de acúmulo de isótopos na vesícula biliar dentro de 1 hora é típica de colecistite aguda (Fig. 5). Recomenda-se que a imagem seja continuada por mais 3 horas para excluir o enchimento retardado ou, alternativamente, a morfina pode ser administrada a 1 hora e a imagem continuada por mais 30 minutos .

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Fig. 3 – Exame de ácido iminodiacetico hepatobiliar normal após refeição gordurosa em mulher de 57 anos de idade mostra excreção progressiva de isótopo da vesícula biliar (seta) após ingestão de refeição gordurosa. Fração de ejeção de 44% foi observada.

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Fig. 4A -Ultrasom e TC em homem de 72 anos de idade com colecistite acalculose aguda. A imagem ultrassonográfica do abdome superior mostra espessamento da parede da vesícula biliar (seta reta), lama (ponta de flecha) e fluido pericoflequístico (seta curva) sem identificação de cálculos biliares.

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Fig. 4B -Ultrasom e TC em homem de 72 anos de idade com colecistite acalculose aguda. A TC de fase venosa portal do abdômen também mostra espessamento da parede da vesícula biliar (seta) e fluido pericoléctico (seta curva).

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Fig. 4B -Ultrasom e TC em homem de 72 anos de idade com colecistite acalculada aguda. 5 – Aholescintigrafia em mulher de 72 anos de idade com colecistite aguda mostra excreção biliar imediata de isótopo após a injecção, com subsequente acumulação de isótopo no intestino delgado (seta). A vesícula biliar não é observada.

A colecistite aguda na TC está associada com encalhamento de gordura inflamatória pericofilética; hipo ou hiperattenuante das pedras biliares; e hiperatenção edematosa da fossa hepática da vesícula biliar, denominada “diferença transitória de atenuação hepática”. A TC é particularmente útil para avaliar as muitas complicações da colecistite aguda, tais como colestite enfisematosa, colecistite gangrenosa, hemorragia e íleo de cálculos biliares. A colecistite enfisematosa é tipicamente diagnosticada na TC pela presença de gás intraluminal ou intramural, que pode ser confundida com cálculos ou vesícula biliar de porcelana no ultra-som (artefato de reverberação hiperecóica) ou RM (sinal vazio) (Fig. 6A, 6B, 6C, 6D, 7A, e 7B). A colecistite gangrenosa é sugerida na TC pela presença de membranas intraluminais, gás dentro da parede da vesícula biliar ou lúmen, realce mural irregular ou descontínuo, ou um defeito na parede (Fig. 8). Hipo e hiperatenuantes murais alternados são considerados sinais específicos de necrose na TC. A necrose isquêmica da vesícula biliar causando gangrena produz ulceração, hemorragia ou formação de microabscess da parede da vesícula biliar, que resultam em assimetria e hiperintensidade intramural focal na RM com supressão de gordura em T2. No ultra-som, observam-se estrias da parede da vesícula biliar ou membranas intraluminal. A colecistite gangrenosa leva à necrose mural, que é a causa mais comum de perfuração, e como tanto a necrose quanto a perfuração compartilham muitos sinais clínicos em comum, um alto índice de suspeita é prudente, pois a intervenção cirúrgica precoce é fundamental para um bom resultado.

A administração de contraste IV na RM e TC pode ajudar a diagnosticar colecistite gangrenosa, que carece de realce e perfuração da vesícula biliar, vista como um defeito da parede da vesícula biliar (Figs. 9A, 9B, 9C, 9D, e 9E). Os três subtipos de perfuração da vesícula biliar descritos incluem perfuração localizada, fístula colecistecteriana e derrame intraperitoneal livre que pode posteriormente resultar em um biloma localizado (Fig. 10). O local mais comum de perfuração é o fundo da vesícula biliar (Figs. 11A e 11B). A perfuração é muitas vezes difícil de diagnosticar, mas a detecção de um colapso da vesícula biliar extraluminal ou da vesícula biliar na presença de líquido pericoflequístico ou abscesso são sinais úteis. A inspeção próxima da circunferência da parede da vesícula biliar para defeitos focais também é vital em pacientes com suspeita de perfuração da vesícula biliar. A TC é mais sensível do que a ultra-sonografia para a detecção de perfuração; no entanto, um defeito mural é observado em apenas 70% dos casos . A CPRE ou RM pode ser benéfica nessas circunstâncias e para a avaliação de suspeita de vazamento biliar após colecistectomia (Fig. 12A, 12B e 12C).

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Fig. 6A – Radiografia convencional, ultra-som, TC e RM em homem de 87 anos de idade com colecistite enfisematosa. A radiografia convencional mostra a vesícula biliar dilatada com ar na parede (seta).

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Fig. 6B – Radiografia convencional, ultra-som, TC e RM em homem de 87 anos de idade com colecistite enfisematosa. A imagem ultrassonográfica mostra material ecogênico (seta) na região da vesícula biliar, mas este não pode ser visto definitivamente dentro da parede da vesícula biliar ou do lúmen.

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Fig. 6C – Radiografia convencional, ultra-som, TC e RM em homem de 87 anos de idade com colecistite enfisematosa. A imagem tomográfica mostra ar na vesícula biliar (seta reta), encalhamento de gordura pericofilética (ponta de seta) e espessamento da parede da vesícula biliar (seta curva), consistente com colecistite enfisematosa.

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Fig. 6D – Radiografia convencional, ultra-som, TC e RM em homem de 87 anos com colecistite enfisematosa. A imagem de RM com saturação de gordura em T2 mostra intensidade de sinal reduzida dentro da luz da vesícula biliar, sugerindo lama ou pus. Além disso, o sinal vazio é notado anteriormente dentro da luz da vesícula biliar (seta), sugestivo de ar, e a coleta é notada fora da vesícula biliar (ponta da seta).

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Fig. 7A -Ultrasom e radiografia convencional em homem de 64 anos de idade com vesícula biliar de porcelana. A imagem ultrassonográfica mostra área focal hiperecóica (seta) no leito da vesícula biliar, inicialmente pensada para representar pedras na vesícula biliar.

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Fig. 7B -Ultrasom e radiografia convencional em homem de 64 anos de idade com vesícula biliar de porcelana. O exame dos rins e bexiga superior realizado após a ultrassonografia mostra calcificação concêntrica mural da vesícula biliar (seta), consistente com a vesícula biliar de porcelana.

CT é indiscutivelmente o melhor método para a imagem do íleo de cálculos biliares. Os sinais de imagem de pneumobilia, um cálculo biliar ectópico e obstrução intestinal constituem a tríade de Rigler (Figs. 13A e 13B). Características adicionais do íleo biliar incluem colapso da vesícula biliar e uma conexão fistulosa entre a vesícula biliar e o duodeno, intestino delgado ou cólon. Um foco central de baixa densidade dentro de um cálculo devido à presença de colesterol pode ajudar a identificar um cálculo biliar ectópico localizado dentro do lúmen do intestino delgado. A TC também pode identificar o nível de obstrução, que é mais comumente observado no íleo terminal. Um cálculo biliar também pode comprimir e obstruir o ducto biliar comum quando impactado no ducto cístico ou infundíbulo da vesícula biliar. Este fenómeno é denominado “Síndrome de Mirizzi” (Figs. 14A e 14B).

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Fig. 8 – Imagem da TC em homem de 54 anos de idade com colecistite gangrenosa mostra encalhamento de gordura pericholecística, sem realce da parede da vesícula biliar, e gás na parede (seta) e lúmen da vesícula biliar.

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Fig. 9A -Ultrasom, MRCP, TC e ERCP em homem de 87 anos de idade antes e depois da perfuração da vesícula biliar. O ultra-som mostra parede da vesícula biliar espessada (seta) e grande cálculo biliar no colo da vesícula, consistente com colecistite aguda.

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Fig. 9B -Ultrasom, MRCP, TC e CPRE em homem de 87 anos de idade antes e depois da perfuração da vesícula biliar. A imagem de MRCP mostra um grande cálculo biliar na vesícula biliar e um pequeno cálculo biliar comum distal (seta).

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Fig. 9C -Ultrasom, MRCP, TC e ERCP em homem de 87 anos de idade antes e depois da perfuração da vesícula biliar. A imagem da CPRE obtida após A e B mas antes de D mostra grande defeito de enchimento na vesícula biliar (seta) e extravasamento de contraste (ponta de seta), consistente com perfuração.

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Fig. 9D -Ultrasom, MRCP, TC e ERCP em homem de 87 anos antes e depois da perfuração da vesícula biliar. O ultra-som obtido após A e B mostra massa heterogênea devido à perfuração localizada da vesícula biliar (seta), sem parede da vesícula biliar discernível.

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Fig. 9E -Ultrasom, MRCP, TC e ERCP em homem de 87 anos antes e depois da perfuração da vesícula biliar. A imagem da TC confirma a presença de coleção complexa na fossa vesical secundária à perfuração (seta).

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Fig. 9E -Ultrasom, MRCP, TC e CPRE em homem de 87 anos de idade antes e depois da perfuração da vesícula biliar. 10 – A imagem da TC em mulher de 80 anos com fístula colecistecteriana devido a colecistite mostra vesícula biliar colapsada com defeito na abertura em duodeno (seta). O stent biliar (seta) está presente.

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Fig. 11A -Ultrasom e TC em homem de 79 anos com perfuração da vesícula biliar. O ultra-som mostra espessamento da parede da vesícula biliar, consistente com colecistite.

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Fig. 11B -Ultrasom e TC em homem de 79 anos de idade com perfuração da vesícula biliar. A imagem da TC mostra defeito na parede da vesícula biliar em seu fundo, com biloma localizado (ponta de seta).

Cholecistite, trauma incluindo iatrogênese, coagulopatia e malignidade são causas conhecidas de hemorragia da vesícula biliar . A TC mostra fluido hiperattenuante e a ultra-sonografia mostra fluido ecogênico ou heterogêneo, mas a RM pode ser mais específica que ambas (Fig. 15A, 15B e 15C). A metemoglobina intracelular na hemobilia tem sinal alto e baixo na RM com ponderações T1 e T2, respectivamente . A metemoglobina extracelular pode estar alta tanto na RM ponderada em T1 quanto em T2. As sequências de gradientecho são particularmente sensíveis para a presença de hemorragia . Pus dentro da vesícula biliar (empiema) assemelha-se a lama na ultra-sonografia, TC e RM, com material (ecogênico, hiperatenuante, baixo sinal) na porção dependente da vesícula biliar . Portanto, as descobertas precisam ser correlacionadas com a história clínica e o exame físico (diabetes ou aterosclerose são importantes no contexto de empiema, colecistite enfisematosa ou hemorragia) e aspiração guiada por ultra-som ou colocação profilática de um cateter de colecistostomia pode ser necessária para confirmação.

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Fig. 12A -CT, ultra-som e CPRE em homem de 71 anos com vazamento biliar após colecistectomia. A imagem da TC mostra coleção de fluido hipoatenuante e ar (seta) na fossa da vesícula biliar. O paciente tinha sinais de infecção, e inicialmente acreditava-se que esta estava infectada no pós-operatório.

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Fig. 12B – TC, ultrassom e CPRE em homem de 71 anos de idade com vazamento biliar após coleistectomia. A imagem ultrassonográfica mostra coleção ecogênica (seta) no espaço subhepático. Cateter de drenagem foi inserido neste momento.

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Fig. 12C – TC, ultra-som e CPRE em homem de 71 anos com vazamento biliar após colecistectomia. A imagem da CPRE mostra drenagem percutânea (ponta de seta) e extravasamento de contraste (seta) consistente com vazamento biliar.

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Fig. 13A – Radiografia convencional e TC em mulher de 82 anos de idade com íleo de cálculos biliares. Radiografia de abdômen mostra múltiplos loops de intestino delgado (seta) no abdômen médio.

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Fig. 13B – Radiografia convencional e TC em mulher de 82 anos de idade com íleo de cálculos biliares. A TC confirma a dilatação do intestino delgado (seta) até o ponto de transição, no qual o cálculo biliar estava localizado. O cálculo biliar contém gás que exibe o sinal Mercedes-Benz (seta).

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Fig. 14A -ERCP e imagens de TC de máxima intensidade coronal em mulher de 77 anos de idade com icterícia secundária à síndrome de Mirizzi. A imagem da CPRE mostra compressão extrínseca suave do ducto biliar comum proximal (seta) com estenose da luz e dilatação biliar intra-hepática.

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Fig. 14B -ERCP e imagens de TC de máxima intensidade coronal em mulher de 77 anos com icterícia secundária à síndrome de Mirizzi. A imagem tomográfica mostra que a obstrução do canal biliar comum foi devida ao impacto do cálculo biliar no pescoço da vesícula biliar (ponta de flecha). O stent foi inserido no ducto biliar comum (seta preta) e a veia porta também é vista (seta branca).

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Fig. 15A -Ultrasom e TC em mulher de 60 anos com hepatite C e hematoma da vesícula biliar após biópsia hepática. A TC não melhorada obtida 8 dias após biópsia hepática mostra lesão hiperatenuante (seta) na vesícula biliar, sugerindo hematoma.

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Fig. 15B -Ultrasom e TC em mulher de 60 anos com hepatite C e hematoma da vesícula biliar após biópsia hepática. Imagem ultra-sonográfica obtida 9 dias após biópsia hepática mostra hemorragia ecogênica (seta) na vesícula biliar.

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Fig. 15C -Ultrasom e TC em mulher de 60 anos com hepatite C e hematoma da vesícula biliar após biópsia hepática. Imagem ultra-sonográfica obtida 5 semanas após biópsia hepática mostra resolução completa.

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Fig. 16A -Cholescintigrafia em mulher de 80 anos de idade com colecistite crónica. Após a colecistigrafia convencional, 0,01 μg/kg de colecistoquinina foi infundida por um período de 3 minutos e a imagem da vesícula biliar (seta) foi realizada por 30 minutos após a injeção.

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Fig. 16B -Colescintigrafia em mulher de 80 anos com colecistite crônica. A fração de ejeção foi calculada subtraindo o máximo das contagens mínimas e dividindo pelo número máximo de contagens dentro da região de interesse desenhada em torno da vesícula biliar. A fração de ejeção neste caso foi de 6%, consistente com colecistite crônica.

Clecistite crônica é caracterizada pela presença de espessamento da parede da vesícula biliar na presença de cálculos biliares com fibrose da parede, o que perturba a motilidade normal e pode resultar em uma aparência contraída. As características da colecistite crónica por ultra-som e TAC podem ser inespecíficas. A colecistite crónica é útil para o diagnóstico da colecistite crónica e para a diferenciação da colecistite aguda da crónica. Os sinais de colecistite crónica na colecistite crónica incluem o acúmulo retardado de isótopos na vesícula biliar, preenchimento irregular da vesícula biliar, ou áreas e septações fotopénicas. Uma fração de ejeção da vesícula biliar de menos de 35% após a administração de colecistequinina indica a presença de cálculo crônico ou colecistioclusal (Figs. 16A e 16B).

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Fig. 17 – Imagem ultra-sonográfica em mulher de 61 anos de idade com adenomatose mostra espessamento da parede da vesícula biliar com múltiplos focos intramurais ecogênicos com artefato de ring-down associado consistente com adenomatose. Lodo (ponta de seta) também é notado na porção dependente da vesícula biliar.

Porcelana da vesícula biliar é uma manifestação incomum de colecistite crônica (Figs. 7A e 7B). É melhor vista na TC como placas ou focos perfurados de calcificação mural. A colecistectomia profilática pode ser realizada nestas circunstâncias devido à associação entre a vesícula biliar de porcelana e o carcinoma da vesícula biliar, que é estimada entre 11% e 33% . A colecistite crônica pode imitar o carcinoma da vesícula biliar, particularmente no cenário de colecistite xantogranulomatosa, que pode causar espessamento assimétrico da parede da vesícula biliar, uma massa vesical ou uma massa infiltrativa na ausência de metástases . Este diagnóstico raramente é feito pré-operatoriamente, mas a presença de nódulos murais hipoatenuantes é um sinal útil . A hipoattenuação subserosa difusa devido à proliferação adiposa pode ser observada na TC em colesterolose e adenomatose, que são condições benignas hiperplásicas não-inflamatórias da vesícula biliar. A diverticula intramural que ocorre na adenomatose geralmente produz espessamento da parede da vesícula biliar na TC . A adenomatose na ultrassonografia é sugerida pela presença de cristais de colesterol ecogênicos imóveis com cauda de cometa devido ao artefato de ring-down e uma parede da vesícula biliar espessada (Fig. 17).