Aparna Schweitzer a, Manas K Akmatov a & Gérard Krause a

a. Helmholtz Centre for Infection Research (HZI), Inhoffenstraße 7, Brunswick 38124, Alemanha.

Correspondência para Aparna Schweitzer (e-mail: ).

(Enviado em: 09 de junho de 2016 – Versão revisada recebida: 25 outubro 2016 – Aceito: 28 novembro 2016 – Publicado online: 26 janeiro 2017.)

Boletim da Organização Mundial da Saúde 2017;95:199-209G. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.16.178822

Introdução

A infecção pelo vírus da hepatite B crônica (VHB) continua a contribuir substancialmente para a carga global da doença.1,2 O risco de desenvolvimento do VHB crônico está inversamente relacionado à idade de aquisição da infecção.3,4 A imunização é a medida mais eficaz para prevenir a transmissão do VHB.5,6 Em 2014, a Organização Mundial de Saúde (OMS) reafirmou a necessidade de que as vacinas contra a hepatite B se tornem parte integrante dos cronogramas nacionais de vacinação.7 A OMS recomenda uma dose de nascimento dentro de 24 horas após o nascimento para prevenir a transmissão horizontal perinatal e precoce do VHB.8 A dose de nascimento deve ser seguida por 2 ou 3 doses de vacinas monovalentes ou multivalentes contra a hepatite B.8

As estimativas de cobertura de vacinação da OMS e do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) captam a proporção de crianças vacinadas em grupos etários específicos. Entretanto, essas estimativas fornecem poucas informações sobre até que ponto as vacinas são administradas a tempo e tendem a subestimar a suscetibilidade à infecção pelo VHB em uma população.9-11 Na prática, é mais provável que as vacinas sejam recebidas tarde do que cedo.12,13 Quando a vacinação contra a hepatite B é atrasada, as crianças não recebem a proteção adequada quando são mais vulneráveis. Além disso, ao aumentar o período de susceptibilidade à infecção,8 as vacinas tardias aumentam o risco de infecção pelo VHB14 e, portanto, o risco de cronicidade. Além disso, um atraso em uma dose pode levar a atrasos em outras doses,15 prolongando, assim, o período de risco. Isto tem implicações importantes em países altamente endêmicos para a infecção pelo VHB. Nesta situação, a vacinação de crianças mais velhas tem relativamente pouco impacto porque elas podem já estar infectadas no momento em que apresentam para a vacinação.8

Existem múltiplas opções para incorporar as vacinas contra a hepatite B nos programas nacionais de imunização e a escolha do cronograma de vacinação depende principalmente de considerações programáticas.8 Do ponto de vista político, são necessários dados de um grande número de países para avaliar o impacto dos cronogramas e tipos de vacinas existentes contra a hepatite B no cronograma de vacinação contra a hepatite B. Até agora, as análises das vacinas contra a hepatite B têm sido de âmbito limitado16-18 e não abordaram este aspecto. As pesquisas demográficas e de saúde (DHS) fornecem dados sobre as vacinações infantis com base em fichas de vacinação e entrevistas maternas. Os dados compilados através do DHS são representativos nacionalmente e são considerados os melhores dados disponíveis sobre a cobertura vacinal.19 Estimamos a cobertura e o tempo de vacinação e examinamos o impacto dos cronogramas e tipos de vacinas contra a hepatite B sobre o tempo de vacinação em países para os quais os dados do DHS estavam disponíveis publicamente.

Métodos

Desenho do estudo

Detalhes completos dos métodos do DHS foram relatados em outros lugares.20,21 Os dados do DHS sobre a vacinação contra a hepatite B estavam disponíveis para 54 países. Para cada país, utilizamos a pesquisa mais recente disponível até o final de 2015. Sete inquéritos foram excluídos devido a dados incompletos ou ao registo de datas não padronizadas. Assim, incluímos 47 países com anos de pesquisa que vão de 2005 a 2014. Agrupámos os países com base no seu calendário de vacinação e tipo de vacina (monovalente ou combinada) em uso (Tabela 1, disponível em http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822). Nos países que tinham alterado seus cronogramas antes da pesquisa do DHS, limitamos nossas análises ao cronograma de vacinação mais estabelecido.

• Tabela 1. Características de base e amostragem para os 47 países de baixa e média renda pesquisados, por cronograma nacional de vacinação contra hepatite B
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Identificamos e analisamos doses individuais de vacina de acordo com o cronograma nacional de imunização do respectivo país. Para avaliar a cobertura vacinal, utilizamos apenas as vacinas documentadas (com ou sem datas específicas marcadas) para cada dose de vacina. A cobertura vacinal foi categorizada como completa se a criança foi registrada como totalmente imunizada com três ou quatro doses da vacina, de acordo com a programação nacional de imunização do país. A cobertura vacinal foi categorizada como incompleta se alguma das doses recomendadas fosse registrada como 0 (não fornecida), inclusive quando faltavam dados sobre outras doses.8 Excluímos crianças menores de 12 meses para evitar o inconveniente de observações censuradas. O denominador para a cobertura foi a amostra de crianças sobreviventes nascidas nos últimos 5 anos antes da pesquisa (ou às vezes 3 anos, dependendo do intervalo do DHS). Para lidar com o possível viés de recall materno,24,25 estimamos a cobertura e completude da vacinação bruta (da carteira de vacinação mais o recall materno).

Para avaliar o tempo de vacinação, comparamos as datas de vacinação registradas de cada criança com aquelas recomendadas no cronograma nacional de vacinação do país. A idade na vacinação foi determinada subtraindo a data de nascimento da criança das datas válidas de vacinação. As vacinas foram categorizadas como oportunas se administradas dentro de 4 semanas após a idade recomendada, ou atrasadas se administradas mais de 4 semanas após a idade recomendada. Calculamos a porcentagem de crianças que receberam as vacinas em atraso ou em tempo hábil. O denominador para calcular o tempo incluiu as crianças vacinadas precocemente, ou seja, antes da idade recomendada. Os cronogramas nacionais de imunização muitas vezes não especificam quando dar a vacina de parto.26 Por isso, definimos uma dose de nascimento oportuna, conforme recebida dentro de 7 dias após o parto, com base nas evidências da prevenção eficaz da transmissão perinatal da hepatite B.27 Também calculamos estimativas com base na recomendação da OMS de dar a vacina da hepatite B dentro de 24 horas após o nascimento.8

Análise estatística

Realizamos todas as análises com as funções de pesquisa do software estatístico Stata, versão 14 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos da América), usando um nível de significância de ≤ 0,05.

Levamos em conta o complexo desenho da pesquisa DHS e usamos os pesos das amostras fornecidas nos conjuntos de dados disponíveis. Usando correlações de classificação Spearman, analisamos a relação entre o tempo de vacinação e a cobertura da terceira dose de vacina nos países.

Em seguida, usamos modelos de regressão logística multivariável binária para calcular odds ratios ajustados (aOR) e intervalos de confiança de 95% (IC) para investigar o impacto do cronograma de vacinação e do tipo de vacina sobre o tempo de vacinação da hepatite B. As vacinações foram dicotomizadas como atrasadas ou oportunas. Construímos modelos agrupados para dois resultados: primeira dose atrasada e terceira dose atrasada. As principais variáveis independentes foram a semana recomendada do cronograma de vacinação e o tipo de vacina (monovalente ou combinada). Categorizamos os cronogramas de vacinação relatados da seguinte forma: a partir do nascimento, ou seja, ≤ 1 semana de idade (categoria de referência), 4, 6, 9 e 13 semanas, respectivamente. Incorporamos covariates escolhidos por suas possíveis ou demonstradas associações com as medidas de vacinação.16,28 Em um modelo pool adicional, avaliamos o impacto do cronograma da primeira dose sobre o cronograma da terceira dose. A variável dependente foi o timing da terceira dose e a principal variável independente foi o timing da primeira dose.

Resultados

Foram analisados dados de 211 643 crianças de 12-60 meses de idade que tinham registros válidos da data de nascimento e da data da entrevista da mãe. O ano mediano da pesquisa foi 2012 (intervalo interquartílico, IQR: 2010 a 2013). As datas de vacinação relatadas foram quase todas completas e válidas. No total, as fichas de vacinação estavam disponíveis para 123 679 (contagem ponderada) das crianças de 12-60 meses de idade.

No momento das pesquisas, 24 países utilizaram o cronograma padrão de três doses para a vacina da hepatite B (doses às 6, 10 e 14 semanas), quatro países vacinados às 9, 17 e 26 semanas e os países restantes utilizaram outros cronogramas de três doses, algumas das quais incluíam uma dose extra ao nascimento, ou seja, quatro doses no total (Tabela 1). Treze países reportaram uma dose de vacina ao nascimento; oito incluíram uma dose ao nascimento na sua programação de três doses e cinco usaram uma programação de quatro doses. A vacina combinada, na sua maioria uma vacina pentavalente, foi utilizada em 29 países, enquanto a vacina monovalente foi utilizada em 18 países.

A Figura 1 mostra a distribuição conjunta de idades na vacinação para 108 626 (primeira dose) e 101 542 (terceira dose) crianças com idades entre 12-60 meses no momento da entrevista da mãe, utilizando apenas os dados das fichas de vacinação. Tanto a primeira quanto a terceira dose apresentaram números máximos de crianças vacinadas em torno das idades recomendadas, seguidas por rabos à direita, indicando atrasos na vacinação. Os diferentes picos na distribuição da primeira e terceira doses refletem os diversos cronogramas de imunização e idades alvo recomendadas para essas doses nos 47 países.

Fig. 1. Idade na administração da primeira e terceira doses de vacina contra a hepatite B para todas as programações de vacinação para crianças de 12-60 meses em todos os 47 países

Notas: Os dados foram extraídos da mais recente pesquisa demográfica e de saúde em cada país (intervalo de anos da pesquisa: 2005-2014). As datas de vacinação foram baseadas apenas nas datas das carteiras de vacinação. O número total de crianças (contagens ponderadas) foi de 108 626 (primeira dose) e 101 542 (terceira dose).

A cobertura da dose de nascimento variou de 26% a 99% das crianças nos 13 países que utilizaram esta dose. A percentagem de crianças que receberam as vacinas de parto no tempo variou de 23% a 94% em todos os países (Fig. 2). A proporção de vacinações oportunas foi menor quando definimos a dose de nascimento como administrada dentro de 24 horas em vez de 7 dias após o nascimento.

Fig. 2. Cobertura e tempo da dose de vacina contra a hepatite B para crianças entre 12-60 meses de idade em 13 países com programação nacional de vacinação incluindo uma dose de vacina ao nascimento

Notas: Os dados foram extraídos da mais recente pesquisa demográfica e de saúde em cada país (faixa de anos da pesquisa: 2005-2014).
Notas: A cobertura é a percentagem de crianças que recebem a dose de vacina ao nascer, com base nos dados da carteira de vacinação (datas de vacinação registadas ou vacinas marcadas sem data de administração). O tempo de vacinação é a percentagem de crianças que recebem a dose de vacina de nascimento, com base em dois cortes: dentro de 7 dias após o nascimento e dentro de 24 horas após o nascimento. Denominadores são os que constam nas Tabelas 2 e 5 para países com um cronograma de três doses e uma vacina contra o nascimento. Os denominadores para países com uma dose de vacina de quatro doses, para cobertura e calendarização, respectivamente, foram os seguintes Camboja: 2604, 2009; Colômbia: 9344, 6860; República Dominicana: 2553, 1372; Peru: 5209, 5165; Serra Leoa: 2560, 943. As datas de vacinação foram baseadas em observações com datas de vacinação disponíveis registradas nas carteiras de vacinação.

Cobertura de vacinação

Cobertura para todas as doses, e para cobertura completa variou muito, mesmo entre países seguindo o mesmo cronograma de vacinação e tipo de vacina (Tabela 2, disponível em http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822). Por exemplo, a cobertura completa para países que utilizam o cronograma de 6, 10 e 14 semanas variou de 13% no Mali a 93% na Suazilândia. Em geral, registamos uma queda na cobertura em particular da terceira dose em comparação com a primeira dose, independentemente do calendário de vacinação e do tipo de vacina em uso. Isto foi particularmente proeminente em alguns países, como o Azerbaijão (onde a cobertura caiu de 69% para 48%) e a Costa do Marfim (de 74% para 58%).

• Tabela 2. Cobertura de doses de vacina contra hepatite B para crianças de 12-60 meses em 47 países de baixa e média renda, com base em carteiras de vacinação, por cronograma nacional de vacinação contra hepatite B
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Atrasos de vacinação

Observamos uma variação substancial nos atrasos no recebimento da primeira e terceira doses entre países com o mesmo cronograma de vacinação e tipo de vacina (Tabela 3). Observamos uma queda nas vacinações oportunas entre a primeira e a terceira dose, independentemente do cronograma de vacinação e do tipo de vacina em uso.

• Tabela 3. Atrasos no recebimento de doses de vacina contra a hepatite B para crianças de 12-60 meses em 47 países, por cronograma nacional de vacinação contra a hepatite B
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Para os 47 países em geral, a mediana dos atrasos medianos para a primeira dose de vacina foi de 1,0 semana, e o percentil 75 foi de 3,6 semanas, ou seja, em 25% dos países o atraso mediano foi superior a 3,6 semanas. Para a terceira dose, os atrasos foram mais do dobro do tempo (Tabela 4). A distribuição de idades específica do país na vacinação tinha caudas longas, e os atrasos no percentil 90 eram pelo menos o dobro do percentil 75 (Tabela 5, disponível em http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822). De um modo geral, os países da Região Africana da OMS tenderam a ter uma cobertura vacinal mais baixa e um timing mais pobre em comparação com os países das Américas e da Europa. Foram registados atrasos mesmo em países com elevada cobertura, tais como Bangladesh e Burkina Faso. Encontramos uma fraca correlação positiva (Spearman rho = 0,28; P = 0,05) entre o tempo de vacinação e a cobertura. A Figura 3 mostra o tempo e a cobertura correspondente da terceira dose de vacina para cada um dos 47 países, usando os dados das fichas de vacinação.

• Quadro 4. Atrasos no recebimento de doses de vacina contra a hepatite B para crianças entre 12-60 meses de idade em 47 países
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• Tabela 5. Atrasos, em percentis, no recebimento de doses da vacina contra a hepatite B para crianças entre 12-60 meses em 47 países, por tabela nacional de vacinação contra a hepatite B
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Fig. 3. Gráfico de dispersão da cobertura específica do país e do tempo da terceira dose da vacina contra a hepatite B para crianças entre 12-60 meses em 47 países

Tabela 6 (disponível em http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822) mostra a estatística descritiva para a amostra ponderada combinada utilizada nos modelos de regressão. A Tabela 7 mostra os modelos de regressão multivariável agrupados para atrasos na primeira e terceira doses. Após o ajuste para covariantes, os atrasos na primeira dose para os cronogramas de vacinação a partir das 6 semanas de idade (aOR: 0,81; IC 95%: 0,75 a 0,88) e às 9 semanas de idade (aOR: 0,50; IC 95%: 0,46 a 0,53) foram menores do que para os cronogramas de vacinação com uma dose de nascimento. Os horários de vacinação a partir das 4 semanas e das 13 semanas de idade tenderam a ter maiores probabilidades de atrasos. As vacinas combinadas tenderam a ter menor probabilidade de atrasos na primeira dose do que as vacinas monovalentes (aOR: 0,76; IC 95%: 0,71 a 0,81). Em um modelo pool separado, ao controlarmos para o momento do recebimento da primeira dose, observamos maiores chances de atrasos na terceira dose se a primeira dose fosse atrasada do que se fosse a tempo (aOR: 22,89; IC 95%: 20,99 a 24,97).

• Tabela 6. Características descritivas de crianças de 12-60 meses incluídas no estudo sobre a associação entre cronograma de vacinação (tipo de vacina) e tempo de vacinação contra hepatite B em 47 países
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• Tabela 7. Análise de regressão combinada multivariável para a associação entre programação de vacinação e tipo de vacina sobre o tempo de vacinação da hepatite B entre crianças de 12-60 meses de idade em 47 países
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Discussão

Nossa análise dos dados da pesquisa de 47 países de baixa e média renda, habitados por cerca de 1,2 bilhões de pessoas,29 mostrou uma ampla variação na cobertura e tempo de vacinação da hepatite B entre os países. Os resultados destacam diferenças na implementação da vacinação e no cumprimento dos cronogramas nacionais de imunização. Isto pode refletir diferenças nas barreiras à imunização, nas desigualdades na prestação e no acesso aos cuidados de saúde, uma vez que os países de renda média-alta tendem a ter uma melhor cobertura e melhor calendarização do que os países de renda média-baixa e média-baixa. A maioria dos países tinha uma cobertura bastante elevada (> 80%), em particular para a primeira dose, e entregava as vacinas a tempo. Embora esta conclusão seja encorajadora, na maioria dos países a cobertura diminuiu e os atrasos aumentaram com as doses subsequentes, independentemente do calendário de vacinação específico de um país. De modo crucial, a cobertura vacinal foi baixa ( 50%)>

Apesar das recomendações da OMS sobre vacinação contra a hepatite B em 24 horas,8 apenas 13 países em nossa análise relataram utilizar uma dose de nascimento, com amplas variações em sua cobertura e tempo. Devido às restrições socioculturais, financeiras, infra-estruturais e logísticas existentes no fornecimento de vacinas, muitos países não exigem que a dose de nascimento seja rigorosamente administrada dentro de 24 horas após o nascimento.26,30 Um grande desafio, particularmente em países altamente endêmicos, pobres em recursos e com alta proporção de partos domiciliares, é garantir a administração oportuna da dose de nascimento a cada criança, independentemente do local onde ela nasceu.30,31

A maioria dos países onde a epidemia do VHB está concentrada adotaram a vacina combinada em três doses, entregue às 6, 10 e 14 semanas.30 Nossa análise deu algumas indicações de que os atrasos na vacinação foram menores com cronogramas de vacinação a partir das 6 ou 9 semanas de idade, em comparação com os que começaram com ou antes da 1 semana de idade, e com vacinas combinadas, em comparação com as vacinas monovalentes. Isso pode ser atribuído ao aumento da conformidade dos receptores da vacina devido ao menor número de injeções e menos visitas necessárias às instalações de saúde.32 Dito isto, a administração de vacinas combinadas às 6 ou 9 semanas de idade, embora seja econômica e simples, não pode impedir a transmissão vertical e horizontal precoce.30

Tem sido sugerido que, devido às vias predominantemente horizontais de transmissão do VHB em África, o benefício de implementar uma dose de parto não justificaria os necessários investimentos financeiros, em recursos humanos e em infra-estruturas.33 Isto baseia-se na premissa de que a transmissão perinatal não é um factor importante na transmissão do VHB devido à menor prevalência de hepatite B e-antigénio (HBeAg) positiva em mulheres grávidas em África. Entretanto, estudos sugerem que até 38% das mulheres africanas grávidas com HBV crônico são positivas para o HBeAg e, portanto, com alto risco de transmissão de infecção para seus bebês.34-36 Dados sobre a epidemiologia do HBV, particularmente sobre as rotas de transmissão,30 e sobre os benefícios da vacinação por dose ao nascimento são escassos na África.37 No entanto, em nossa opinião, os benefícios de dar uma dose ao nascimento no contexto africano merecem consideração, devido ao alto peso da infecção pelo HBV2 e ao conhecido alto risco de infecção e cronicidade associados às infecções horizontais perinatais e precoces. De uma perspectiva de política é importante examinar os atuais modos de transmissão do VHB a nível nacional, em conjunto com os cronogramas de vacinação existentes, para que as recomendações possam ser adaptadas aos padrões existentes de transmissão da doença.

Encontramos um menor cumprimento dos cronogramas nacionais para a segunda e terceira doses de vacina e uma fraca correlação de tempo com a cobertura. Isto implica que, mesmo em países com cobertura relativamente alta, as crianças que conseguem a vacinação completa podem passar um período de tempo considerável sem proteção ou com proteção incompleta. Isto é particularmente preocupante em países com uma elevada carga de infecção.3

Nossa análise também indica que é mais provável que a terceira dose de vacina seja atrasada entre aqueles que receberam uma primeira dose atrasada. Isto sugere que a priorização das primeiras vacinações oportunas poderia resultar no recebimento oportuno de doses sucessivas38 e evitar atrasos que exigiriam regimes de recuperação. Dados os desafios existentes no fornecimento da vacinação contra a hepatite B em ambientes com poucos recursos, os esquemas de recuperação poderiam diminuir a probabilidade da conclusão oportuna da série de vacinação contra a hepatite B.38,39 Isto ressalta a necessidade de incorporar o monitoramento do tempo de vacinação, além da cobertura, nos programas de vacinação.

Interromper as rotas de transmissão do VHB garante estratégias abrangentes para prevenir a transmissão mãe-filho e para fornecer imunoprofilaxia adequada e oportuna em recém-nascidos40 e bebês.41,42 Em locais remotos, com recursos limitados, a integração da administração de vacinas com entregas domiciliares assistidas e o emprego de estratégias fora da cadeia do frio podem ser soluções possíveis para melhorar a cobertura vacinal atempada.43-45 Além disso, modelos matemáticos, calibrados para a epidemiologia do VHB específica do país, podem ser úteis para quantificar a carga da infecção atribuível a vacinações atrasadas. Neste contexto, modelos poderiam ser desenvolvidos para avaliar as infecções e mortes evitadas através da priorização de vacinações oportunas que utilizam cronogramas de vacinação alternativos e estratégias de alcance diversas.

Limitações

A principal limitação desta análise está relacionada aos dados disponíveis do DHS. Os anos de pesquisa variaram substancialmente de país para país e, portanto, deve-se ter cautela ao interpretar as comparações internacionais.20 A maioria das pesquisas foi realizada bastante recentemente – o ano mediano da pesquisa foi 2012 – e fornece informações úteis sobre a qualidade (timing) e quantidade (cobertura) dos atuais programas de vacinação contra a hepatite B. No entanto, algumas das pesquisas mais antigas, nomeadamente na República da Moldávia e Suazilândia, podem não reflectir a situação actual.

A distribuição das idades na vacinação são apenas indicadores grosseiros da questão do calendário, uma vez que a contribuição de cada país foi determinada pelo tamanho da sua amostra de pesquisa, que variou entre países e não reflectiu o tamanho real da população.

As nossas estimativas de cobertura variam até certo ponto em relação às estimativas disponíveis46 devido a alguns aspectos do nosso método: a utilização dos dados da pesquisa do DHS, as faixas etárias incluídas e a confiança nas vacinações documentadas. Os dados prospectivos de inquéritos múltiplos não estavam disponíveis para a maioria dos países. Por conseguinte, não pudemos avaliar as alterações temporais nas medidas de vacinação e os efeitos das alterações nos calendários de vacinação ou nos tipos de vacinas sobre os resultados estudados. Além disso, alguns cronogramas de vacinação incluídos na análise foram utilizados apenas por um pequeno número de países, o que impediu quaisquer conclusões sobre os efeitos de cronogramas específicos. Nós restringimos nossa análise aos cronogramas de vacinação estabelecidos. Isto pode levar a sub ou superestimar, dependendo da utilização de vacinas e cronogramas mais recentes pelos países. Não havia dados disponíveis sobre os prestadores de serviços de vacinação, o que poderia ter fornecido informações valiosas sobre a questão do tempo de vacinação contra a hepatite B.

Excluímos as vacinas não documentadas da análise e, portanto, a cobertura e os atrasos podem ser subestimados, uma vez que as vacinas não documentadas, incluindo as carteiras de vacinação perdidas ou extraviadas, não foram capturadas.19 As informações sobre vacinação basearam-se apenas na retirada materna em aproximadamente 30% das observações, com números mais elevados em alguns países (como a República Democrática do Congo e a Nigéria). No entanto, não foram detectadas diferenças notáveis na cobertura para a maioria dos países quando incluímos relatórios maternos (os dados estão disponíveis no autor correspondente).

Uma desvantagem dos estudos transversais é o potencial de viés de sobrevivência. Nossa análise não incluiu crianças falecidas, uma vez que as pesquisas incluídas não registraram dados de vacinação para este subgrupo. Podemos ter superestimado ligeiramente as medidas de vacinação, uma vez que é improvável que as crianças falecidas tivessem melhores parâmetros de vacinação do que as crianças sobreviventes.47 A natureza transversal dos dados também impediu o nosso desenho de inferências causais. Além disso, é provável que houvesse confusão residual que não foi ajustada em nossos modelos. Para permitir análises mais aprofundadas, futuras pesquisas precisam incorporar perguntas suficientemente detalhadas sobre barreiras à imunização, por exemplo, disponibilidade de vacinas no sistema de saúde e sobre práticas de vacinação dos pais e provedores.

Por fim, os países pesquisados não foram amostrados de forma aleatória. Portanto, a validade externa dos resultados para outros países de baixa e média renda pode ser limitada, particularmente para aqueles que utilizam cronogramas de vacinação diferentes daqueles da análise atual. Os dados disponíveis eram principalmente de países das regiões africanas, europeias e americanas da OMS, com dados limitados das regiões do Mediterrâneo Oriental, Sudeste Asiático e Pacífico Ocidental.

Conclusão

As desigualdades substanciais na implementação e adesão aos calendários nacionais de imunização para a vacina contra a hepatite B sublinham a necessidade contínua de reforçar os sistemas de imunização. As estratégias que se concentram no início atempado da imunização contra a hepatite B podem levar ao recebimento atempado de doses sucessivas e, portanto, melhorar a cobertura geral. Os nossos resultados indicam que a calendarização deve ser incorporada como um indicador de desempenho dos serviços de imunização de rotina, como complemento das avaliações de cobertura.

Acknowledgements

Reconhecemos a permissão para analisar e publicar dados do DHS. Agradecemos a Tom Pullum (DHS), Trevor Croft (DHS), Frank Klawonn (Helmholtz Centre for Infection Research, Brunswick), Colin Sanderson (London School of Hygiene &Medicina Tropical) e Rafael Mikolajczyk (Helmholtz Centre for Infection Research, Brunswick).

Funding:

Este projeto foi financiado por fundos intramuros.

Interesses concorrentes:

Nenhum declarado.

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