Foi há 25 anos que Hilton e Grizzard1 nos Estados Unidos e Dominguez2 na Espanha introduziram a retinopexia pneumática. Embora a técnica e as indicações para o procedimento tenham mudado nos últimos anos, a retinopexia pneumática persiste como uma alternativa não-incisional e eficaz aos procedimentos cirúrgicos, que proporciona resultados visuais superiores após o descolamento da retina (RD).

Em homenagem ao 25º aniversário do nascimento da retinopexia pneumática, este artigo revisa um pouco do que se sabe sobre este procedimento baseado no consultório, sua eficácia e sua relação custo-benefício em relação às alternativas mais invasivas.

FUNDAMENTO
A retinopexia pneumática é um procedimento não-incisional para reimplantar a retina injetando uma bolha de gás em expansão e aplicando laser e/ou criopexia. A operação originalmente descrita foi feita em uma sessão. A criopexia foi aplicada na ruptura ou quebra da retina, a bolha de gás foi injetada e uma paracentese foi às vezes realizada.

Com a experiência, a técnica evoluiu para uma operação faseada.3 Primeiro, se o descolamento não for extenso, é aplicada fotocoagulação de dispersão entre a inserção posterior da base vítrea e a serrata do ora usando o oftalmoscópio indireto a laser, com o cuidado de deixar uma margem de 1 hora entre a borda da retina descolada e as manchas do laser. A criopexia pode então ser aplicada aos rompimentos da retina descolados se estes não estiverem muito elevados. A seguir, é realizada a aparacentese (geralmente 0,25 mL pode ser removida) usando uma agulha nº 27 ou 30 em uma seringa de 1mL sem êmbolo, e 0,5 cc de gás SF6 é injetado através das peças planas, longe de grandes quebras (Figura 1).

Após esta primeira etapa, o paciente é instruído a manter a posição de maintaina para que a bolha seja oposta à quebra por 24 a 48 horas. Instrução pré-operatória cuidadosa é dada para garantir que o paciente entenda a importância do posicionamento correto. Um auxílio visual, o Nível de Pneumo de Tornambe, um nível circular marcado com horas de relógio (Escalon/Trek Medical, New Berlin, WI), é ligado à mancha ocular do paciente, e é mostrado ao paciente e à família como alcançar a posição desejada (Figura 2).

Na segunda fase 1 a 3 dias depois, a fotorcoagulação laser de dispersão é completada em torno de 360° da retina periférica (Figura 3). O posicionamento é então continuado por mais 3 a 5 dias, 16 horas por dia. O paciente é instruído a limitar a atividade, incluindo a leitura, até que a bolha resorbs.

A aplicação de 360° de fotocoagulação laser entre a inserção da base vítrea e o ora serrata melhora a taxa de sucesso da operação única em 5 a 10% e é vital para o sucesso da retinopexia pneumática. Com o uso desta técnica, a taxa de sucesso esperado de operação única aproxima-se de 97% (Figura 4).

Critérios de seleção de casos para retinopexia pneumática evoluiu ao longo do tempo. Os critérios originais de inclusão de Hilton e Grizzard,1 utilizados no ensaio clínico de Retinopexia Pneumática Aleatória prospectiva,4,5 incluíram olhos com descolamentos de retina não associados à RVP, clearmedia e uma ou mais quebras não maiores que 1 hora de relógio. As lágrimas foram localizadas nos dois terços superiores do fundo. Os olhos podiam ter degeneração da retina não superior a 3 horas de relógio, pseudofaccia e descolamento da retina de qualquer tamanho. A quantidade de líquido subretinal não foi aconselhada, mas o descolamento teve que estender pelo menos três diâmetros de disco a partir da ruptura ou quebra.

O sucesso da retinopexia pneumática depende da seleção do paciente e da técnica cirúrgica. Numa revisão de 302 casos consecutivos de retinopexia pneumática por um único cirurgião,3 foram identificados indicadores prognósticos. Os critérios de seleção favoráveis incluíram olhos fáquicos, descolamento menos extenso da retina, descolamentos secundários a uma ruptura superior da retina de tamanho inferior a 1 hora de relógio e ausência de vitreoretinopatia proliferativa (RVP). Indicadores prognósticos negativos incluem quebras de retina inferiores, muitas quebras, degeneração por extravasamento, sangue extensivo e tração de dobra de estrela na quebra ou quebras.

Outros descolamentos complexos podem ser reparados com retinopexia pneumática, mas com a inclusão destes descolamentos a taxa de sucesso de uma única operação diminui. Fatores que influenciam negativamente o sucesso anatômico de uma única operação incluem pseudofácias, um maior número de quebras de retina e uma maior área de descolamento de retina. Fatores que não influenciam o resultado incluem a presença de latticedegeneration de menos de 3 horas, o tipo de quebra de retina, o tipo ou volume de gás utilizado, o tipo de retinopexia utilizada (laser ou crioterapia), a sequência de inserção de gás vs aplicação de retinopexia, o estado da cápsula póstero-posterior e o sexo do paciente.

Ao decidir se deve realizar a retinopexia pneumática, o cirurgião deve ter tempo para examinar minuciosamente a theretina antes do procedimento, uma experiência adequada para não superar o excesso de criopexia, o compromisso de examinar o paciente frequentemente no pós-operatório e a capacidade de operar em poucos dias se o procedimento falhar. O paciente não é um bom candidato se ele ou ela não for capaz de ser examinado, não tem a capacidade mental para entender a operação, é fisicamente incapaz de alcançar o posicionamento do procedimento, não pode fazer as indicações de acompanhamento ou deve voar dentro de 1 semana.

Os olhos que não devem ter retinopexia pneumática incluem aqueles cujo olho semelhante teve um mau resultado da retinopexia pneumática ou teve uma laceração gigante, e aqueles em que a mídia impede um exame detalhado da retina (catarata, turvação capsular, hemorragia vítrea, pupila pequena). Pseudofacia não é uma contra-indicação.

DEFINIÇÃO DO SUCESSO
Sucesso de operação única com retinopexia pneumática é desejável porque estes olhos alcançam a melhor acuidade visual possível. Entretanto, deve-se ressaltar que o objetivo da cirurgia de descolamento da retina não é o de reimplantar a retina, mas sim o de restaurar a visão pré-descolamento, regardlesso da taxa de sucesso da operação única. Na minha experiência, olhos tratados com sucesso com retinopexia pneumática retêm a melhor visão pós-descolamento, razão pela qual eu adicione o procedimento.

Se uma retinopexia pneumática for feita corretamente e falhar, e uma operação de resgate imediata for realizada, o olho não é prejudicado pelo procedimento pneumático. Um procedimento pneumático falhado não afeta desfavoravelmente a visão quando comparado com o encurvamento escleral.6,7 Em outras palavras, não há desvantagem em tentar primeiro a retinopexia pneumática nos olhos que atendem aos critérios de seleção.6,7 Os olhos podem estar propensos a desenvolver RVP se a criopexia excessiva for utilizada para tratar uma fratura muito elevada e a operação de resgate não for realizada em poucos dias.

Na minha prática, no total, aproximadamente sete dos 10 pacientes que apresentam descolamento da retina são tratados primeiro com retinopexia pneumática. Destes, um ou dois fracassos. Assim, mais da metade dos pacientes com descolamento de retina pode ser tratada com sucesso com retinopexia pneumática e nunca ir à sala de cirurgia.

ImpLICAÇÕES ECONÓMICAS
As implicações econômicas de tratar mais de 50% de todos os descolamentos de retina fora da sala de cirurgia são bastante significativas. Naturalmente, não só o procedimento baseado no consultório não é mais caro do que os procedimentos incisionais, mas também há um potencial adicional de economia se o número de reoperações for reduzido através da seleção cuidadosa do paciente e do uso da técnica apropriada.

Em uma análise econômica dos dados do Estudo Clínico PneumaticRetinopexy3 , descobri que o tratamento de um grupo de pacientes com retinopexia pneumática primeiro cortou quase pela metade do custo do tratamento desse mesmo grupo com a encurvadura escleral primeiro, incluindo as reoperações. Com a seleção ideal do paciente e a técnica cirúrgica ideal, a retinopexia pneumática primeiro foi aproximadamente um quarto do custo da curvatura escleral primeiro. Estes cálculos assumiram que a retinopexia pneumática, o laser e a criopexia são feitos em um consultório e todos os procedimentos incisionais são feitos em um centro de ambulatoriocirurgia.

Felizmente, existem atualmente desincentivos econômicos para a realização da retinopexia pneumática. Recentemente, o reembolso da retinopexia pneumática foi reduzido em quase metade através da injeção de gás com o tratamento da retinopexia. O cirurgião é agora pago significativamente mais para a flexão e vitrectomia escleral do que para a retinopexia pneumática. Isto, sem dúvida, encorajará alguns cirurgiões a voltarem à cirurgia de retina baseada na sala de cirurgia, o que, em geral, custará ao sistema de saúde significativamente mais do que a redução da taxa do cirurgião para a retinopexia pneumática. Deve-se dizer que esta foi uma decisão muito “sábia, mas tola” que devemos esperar que seja tratada em futuros ajustes de reembolso.

CONCLUSÕES
O sucesso da operação única com retinopexia pneumática é desejável porque está associada aos melhores acuityresults visuais. No entanto, uma retinopexia pneumática falhada não afeta desfavoravelmente o resultado visual quando comparada com o scleralbuckling. Com uma cuidadosa seleção de casos e uma técnica cirúrgica adequada, os olhos tratados com retinopexia pneumática desfrutam de uma alta taxa de sucesso anatômico e visual. Além disso, a retinopexia pneumática pode ser o meio mais econômico de destacar a retina da cadeira torácica. Com uma cuidadosa seleção de pacientes e uma retinopexia 360°, a retinopexia pneumática pode reduzir os custos em até 75%, em comparação com a encurvadura escleral.

Paul E. Tornambe, MD, está em consultório particular na Retina Consultants San Diego e é instrutora nos departamentos de oftalmologia e prática familiar na Universidade da Califórnia, San Diego. O Dr. Tornambe afirma que tem interesses não-proprietários em produtos discutidos neste artigo. Ele pode ser contatado pelo telefone 858-451-1911; ou pelo e-mail [email protected].

1. Hilton GF, Grizzard WS. Retinopexia pneumática. Uma operação ambulatorial de dois passos sem incisão conjuntival. Oftalmologia. 1986;93(5):626-641.
2. Dominguez DA. Cirugia precoz y ambulatoria del desprendimento de retina. Arco Soc EspOttalmol. 1985;48:47-54.
3. Tornambe PE. Retinopexia pneumática: a evolução da selecção de casos e técnica cirúrgica. Um estudo de 12 anos com 302 olhos. Trans Am Ophthalmol Soc. 1997;95:551-578.
4. Tornambe PE, Hilton GF, The Retinal Detachment Study Group: Retinopexia pneumática. Amulticenter randomized controlled clinical trial comparando retinopexy pneummatic retinopexy with scleralbuckling. Oftalmologia. 1989;96:772-783.
5. Tornambe PE, Hilton GF, The Pneumatic Retinopexy Study Group. Retinopexia Pneumática. Estudo de seguimento de dois anos do ensaio clínico multicêntrico comparando a retinopexia pneumática com a retinopexia esclerótica. Oftalmologia. 1991;98:1115-1123.
6. Boker T, Schmitt C, Mougharbel M. Resultados e fatores prognósticos da retinopexia pneumática. Ger J Ophthalmol. 1994;3(2):73-78.
7. Ambler JS, Meyers SM, Zegarra H, et al. Reoperações e resultados visuais após falha na retinopexia pneumática. Oftalmologia. 1990;97:786-790.