ArTIGOORIGINAL

Fundamentação para a remoção do cateter Hickman em pacientes submetidos a transplante de células estaminais hematopoéticas*

>

Motivo del retiro del catéter de Hickman em pacientes alguns transplantados al transplante de células-tronco hematopoéticas

Lais Carvalho CastanhoI; Renata Cristina Campos Pereira SilveiraII; Fernanda Titareli Merizio Martins BragaIII; Silvia Rita Marin da Silva CaniniII; Paula Elaine Diniz ReisIV; Júlio César VoltarelliV

IRN, Universidade de São Paulo na Faculdade de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil
IIPh.D., Faculdade, Departamento de Enfermagem Geral e Especializado, Universidade de São Paulo da Faculdade de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil
IIIEspecialista em Hematologia, Especialista em Laboratório, Universidade de São Paulo da Faculdade de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil
IVProfessor Adjunto, Universidade de Brasília – UNB – Brasília (DF), Brasil
VMD. Coordenador da Unidade de Transplante de Medula Óssea da Universidade de São Paulo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil; Professor Titular do Departamento de Medicina Interna da Universidade de São Paulo da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil

Autor correspondente

ABSTRACT

OBJECTIVO: Identificar os fundamentos para a remoção do primeiro cateter Hickman implantado em pacientes submetidos a transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas, os microorganismos envolvidos na ocorrência da infecção e o tempo de permanência in situ do cateter.
METHODS: Foi realizado um estudo transversal, retrospectivo. A amostra consistiu de 57 receptores de transplante. Para a revisão do quadro foi desenvolvido um instrumento contendo variáveis relacionadas à identificação do paciente, tempo de uso do cateter, motivo da retirada e microrganismos isolados.
RESULTADOS: Dentre os motivos para retirada do cateter, a infecção freqüente (49%) foi a mais comum; o microrganismo Stenotrophomonas maltophilia (25%) foi o mais freqüentemente isolado.
CONCLUSÕES: Devido à alta incidência de complicações infecciosas que levam à remoção do cateter Hickman, é essencial padronizar os cuidados com o cateter para a equipe de saúde, pacientes e seus cuidadores.

Keywords: Transplante de medula óssea; Transplante de células estaminais hematopoéticas; Cateterização venosa central; Cuidados de enfermagem

SUMÁRIO

OBJECTIVO: Identificar as razões para a remoção do primeiro cateter Hickman implantado em pacientes submetidos a transplante alogênico hematopoiético de células-tronco, os microorganismos envolvidos na ocorrência da infecção e o tempo de permanência in situ do cateter.
METHODS: Estudo retrospectivo de corte transversal. A amostra consistiu em 57 fichas médicas de pacientes transplantados. Para a obtenção dos dados, foi desenvolvido um instrumento contendo variáveis relativas à identificação do paciente, tempo de residência do cateter, motivo da remoção e microorganismo isolado.
RESULTADOS: Entre as razões para a remoção do cateter, a infecção foi a mais frequente (49%). Stenotrophomonas maltophilia (25%) foi o microorganismo mais frequentemente identificado.
CONCLUSÕES: Dada a alta incidência de complicações infecciosas que levam à remoção do cateter Hickman, é necessário padronizar os cuidados relacionados a este cateter, tanto para a equipe de saúde quanto para o paciente e o cuidador.

Descriptores: Transplante de medula óssea; Transplante de células estaminais hematopoiéticas; Cateterização venosa central; Cuidados de enfermagem

INTRODUÇÃO

Tranplante de células estaminais hematopoiéticas (TCTH) é indicado para restabelecer a hematopoiese ou tratar doenças malignas através de infusão intravenosa de células estaminais(1).

Embora este modo de tratamento represente uma possibilidade de aumentar o tempo de sobrevida do paciente, ou mesmo de curar a doença, é considerado um procedimento de risco devido às complicações, cuja freqüência depende do tipo de transplante, da idade do paciente e da sua condição clínica(2).

HSCT pode ser alogênico, quando o doador do enxerto é relativo ou não, autólogo, quando o doador é o próprio paciente, ou syngênico, quando o doador é um irmão gêmeo monozigótico. Ressalta-se que o TCTH alogênico implica maior risco de infecção devido à presença de neutropenia prolongada, como resultado de altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia de corpo inteiro, uso de imunossupressores para evitar rejeição do enxerto e doença enxerto-versus-hospedeiro(1).

Independentemente do tipo de TCTH indicado – autólogo, alogênico ou singênico, os pacientes são submetidos ao implante de um cateter residente, geralmente um cateter Hickman, antes do início do regime de condicionamento. Este dispositivo é uma adaptação do cateter mono-lúmen(3), utilizado para infusão de nutrição parenteral prolongada, cujo calibre e número de lúmens foram aumentados em resposta às necessidades terapêuticas dos pacientes submetidos ao TCTH(4).

É indicado porque dispensa punção percutânea, permite monitorização da pressão venosa central, infusão simultânea de grandes quantidades de líquido, coleta de sangue para exames laboratoriais, além de garantir a infusão de células-tronco sem comprometer o enxerto(5).

Apesar de vantagens diferentes, algumas complicações pós-implante podem ser descritas para este dispositivo, como infecção, oclusão, embolia e trombose, entre outras(6). Observa-se que cerca de 30% dessas complicações podem resultar na remoção precoce do cateter(7). Além disso, sabe-se que a infecção relacionada ao cateter de Hickman pode agravar a condição dos pacientes submetidos ao TCTH(5). Ressalta-se que, quando esse dispositivo é removido precocemente, ou seja, antes da enxertia de medula óssea, um novo cateter pode ser necessário.

É extremamente relevante que os enfermeiros responsáveis pela manipulação diária do cateter de Hickman conheçam as principais razões que levam à retirada desse dispositivo, para que possam planejar e colocar em prática ações que garantam seu tempo de permanência e minimizem os riscos do paciente.

Assim, o objetivo deste estudo foi identificar os motivos que levaram à retirada do primeiro cateter Hickman implantado em pacientes com TCTH alogênico e, em caso de infecção, identificar os microorganismos envolvidos e o tempo de permanência do cateter in situ.

METHODS

Um estudo transversal retrospectivo foi realizado em uma unidade especializada em TCTH alogênico de um hospital público geral do interior do Estado de São Paulo, com os requisitos padrão sugeridos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para o registro dos serviços de TCTH.

A amostra do estudo compreendeu os arquivos de pacientes com TCTH alogênico que preencheram os seguintes critérios de inclusão: idade igual ou superior a 18 anos, submetidos ao TCTH alogênico pela primeira vez, entre 2003 e 2007, e cujo cateter Hickman foi implantado sob condições assépticas no centro cirúrgico. Cinco arquivos com informações incompletas ou ilegíveis foram excluídos.

Entre janeiro de 2003 e dezembro de 2007, 62 pacientes foram submetidos ao TCTH alogênico, dos quais 57 preencheram os critérios de inclusão.

Aprovação para o estudo foi obtida junto ao Comitê de Revisão Institucional do hospital do estudo (Protocolo nº 3797/2007). Para a coleta dos dados, através da consulta aos arquivos dos pacientes, foi utilizado um instrumento após validação por três enfermeiros especialistas do TCTH, com variáveis relativas à identificação do paciente, tempo de permanência do cateter, motivo da retirada do cateter (infecção do local de saída, infecção do túnel, infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter, febre persistente sem foco infeccioso, mau posicionamento, final do tratamento, tração do cateter acidental e morte) e microorganismo isolado em caso de infecção relacionada ao cateter.

A base de dados foi estruturada e analisada utilizando o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 10.0 para Windows. A análise descritiva dos dados foi realizada através de freqüências absolutas e relativas, tendência central (média e mediana) e medidas de dispersão (desvio padrão, mínimo e máximo).

RESULTADOS

Como apresentado na Tabela 1, o sexo masculino predominou (63%). A média de idade foi de 36 anos (DP ± 12,36). A patologia de base mais frequente (30%) foi a leucemia mielóide aguda (LMA).

>

O menor tempo de residência do cateter foi de 1 dia e o maior de 203 dias. A maioria das retiradas (76%) do primeiro cateter Hickman ocorreu em 60 dias após o implante, com tempo médio de permanência de 45,16 dias.

O motivo mais freqüente para a retirada foi infecção relacionada ao cateter (49%), 7% foi relacionada à infecção do local de saída, 14% à infecção do túnel e 28% à infecção da corrente sanguínea.

Entre os microorganismos identificados através de hemocultura dos pacientes cujo cateter Hickman foi retirado devido à infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter (ICS), verificou-se que 100% eram bactérias gram-negativas, sendo a Stenotrophomonas maltophilia (25%) a mais freqüente (Tabela 2). Todos os casos de BSI foram diagnosticados dentro de 90 dias após o TCTH.

DISCUSSÃO

A Leucemia Mielóide Aguda (LMA) é uma doença de base mais indicada para o TCTH alogênico em adultos. Este tratamento é o mais eficaz para combater esta doença(8). Estes dados estão de acordo com os achados deste estudo, no qual a principal indicação para o TCTH alogênico foi a LMC, cuja taxa de ICS relacionada ao cateter é maior que a de pacientes com tumores sólidos, já que, nesses pacientes, o cateter venoso central envolve a necessidade de um maior número de manipulações do cateter(9).

No presente estudo, a infecção foi o principal motivo para a retirada do cateter, tendo também sido evidenciada em outros estudos envolvendo pacientes onco-hematológicos ou não(7,10-13).

O TCTH alogênico, cujo procedimento terapêutico envolve doses elevadas de quimioterapia, destaca-se entre os fatores que contribuem para os níveis de incidência de infecção relacionada ao cateter Hickman(11). Além disso, a manipulação do dispositivo é apontada como um importante fator de risco para o desenvolvimento da infecção relacionada ao cateter, principalmente em pacientes com cateteres venosos centrais tunelizados, como o cateter de Hickman(12). Deve-se ressaltar que as infecções que ocorrem numa fase tardia após o período de inserção do cateter não podem ser associadas apenas à cirurgia. Ao invés disso, a manutenção e manuseio do cateter pela equipe multiprofissional também deve ser levada em consideração(11-12). Isso revela a importância do treinamento das pessoas que manuseiam o cateter, no hospital e também em casa, assim como a necessidade de adotar cuidados meticulosos envolvendo o cateter de Hickman para prevenir infecções.

Uma revisão da literatura sobre cuidados de enfermagem relacionados ao cateter em pacientes submetidos ao TCTH evidenciou estratégias de controle de infecção, tais como: o uso de cateteres infundidos em antimicrobianos, protocolos de perviedade intraluminal para reduzir a formação de coágulos e biofilmes sanguíneos, e o uso de técnicas assépticas de manuseio(13).

Outros estudos(12-13) avaliaram a incidência de infecção relacionada ao cateter de Hickman (LRC) em pacientes submetidos a altas doses de quimioterapia e TCTH alogênico, identificando taxas de LRC de 9,7% e 3,1%, cujos episódios foram responsáveis pela redução do tempo de permanência do cateter. Os autores destacaram a importância de cuidados criteriosos na manutenção e manipulação do cateter Hickman, com vistas ao controle e prevenção de infecções. A importância do treinamento da equipe através de programas de educação permanente deve ser destacada.

Embora a eficácia do treinamento de profissionais para os cuidados com cateteres seja questionada como método preventivo(14), investimentos na adoção de medidas preventivas que contribuam para a redução das taxas de infecção por CVC não podem ser dispensados. Nesse sentido, estudos afirmam que as intervenções de enfermagem para prevenção de infecção em pacientes com câncer não são uma constante entre as práticas profissionais(13,15) e defendem que a intervenção baseada na educação entre os diferentes grupos profissionais envolvidos no cuidado ao paciente pode ser colocada em prática com sucesso para reduzir as taxas de infecção(15).

Em uma revisão integrativa da literatura sobre o cateter de Hickman no TCTH, uma categoria específica foi incluída sobre manipulação, manuseio, prevenção e controle de infecções relacionadas ao cateter de Hickman em pacientes submetidos ao TCTH. A maioria (n=7) dos estudos analisados teve como objetivo reduzir o número de manipulações ou aberturas de lúmen para o ambiente externo, indicando o treinamento da equipe de saúde sobre manipulação do cateter como uma medida eficaz de prevenção de infecção(5).

Ponderando o tempo médio de alojamento do cateter de Hickman, na literatura(6) observa-se um tempo médio de alojamento in situ de 371 dias, excluindo complicações. Neste estudo, ao contrário, o tempo médio de moradia do cateter foi de 45,54 dias, embora não tenham sido excluídas complicações.

Em um estudo caso-controle que envolveu 52 pacientes(16), o período médio desde a inserção do cateter até o desenvolvimento de bacteremia por S. Maltophilia foi de 60 dias, sendo 11 dias o menor e 325 dias o maior tempo de moradia in situ. Deve-se salientar que este foi o microorganismo mais freqüente, o que poderia justificar o tempo de permanência do cateter inferior a 60 dias.

No presente estudo, observou-se também que o período entre o primeiro e o trigésimo dia de permanência do dispositivo foi predominante para o desenvolvimento de complicações que implicaram na retirada do cateter, risco que continua até o sexagésimo dia, tendo como principal motivo a infecção da corrente sanguínea (ICS). Ao comparar esses resultados com a literatura, observou-se que alguns pesquisadores detectaram que o período para o aparecimento da ICS ocorreu nos primeiros 30 dias após o TCTH, o que implicou numa taxa de mortalidade 20% maior do que nos pacientes que não desenvolveram ICS, embora o estudo não pretendesse identificar a origem dessa infecção(17). Por outro lado, outros autores concluem que as infecções relacionadas ao CVC parcialmente implantado são raras dentro dos primeiros 30 dias após a inserção(18). Este nível é fonte de preocupação, entretanto, considerando que um tempo mínimo de permanência de 60 dias é desejável após o TCTH, pois este é o principal período em que ocorrem complicações relacionadas ao transplante.

Ao identificar os microorganismos isolados em hemocultura no presente estudo, observou-se que, embora a literatura aponte bactérias gram-positivas como os principais agentes envolvidos nas infecções relacionadas ao CVC, nos dados coletados, este fato não foi confirmado. As bactérias gram-positivas estão entre as causas isoladas mais freqüentes dessas complicações, particularmente as cepas de Staphylococcus, que são microorganismos da microbiota endógena do paciente(13,18-19). Outro dado interessante é que mais de 80% das infecções em pacientes imunocomprometidos são atribuídas à microbiota que coloniza o próprio paciente(18).

Como mencionado, estes achados diferem dos resultados obtidos nos pacientes avaliados, nos quais o microorganismo predominante foi uma bactéria gram-negativa, Stenotrophomonas maltophilia, com características peculiares que lhe permitem aderir e formar biofilme nos cateteres, resultando em infecção do cateter(16). Um estudo retrospectivo que envolveu pacientes hematológicos em fase não neutropenica, visando investigar a freqüência e os microorganismos que causaram infecções relacionadas ao cateter de Hickman, destaca a predominância de bactérias gram-negativas (68%) nestes clientes, dentre as quais a Stenotrophomonas maltoplilia foi a mais freqüente(20).

CONCLUSÕES

Neste estudo, as complicações infecciosas em 28 pacientes foram responsáveis pelo curto tempo de permanência do cateter de Hickman, e também o principal motivo para a sua retirada. Destaca-se que Stenotrophomonas maltophilia (25%) foi o microorganismo mais frequente isolado em hemocultura e que o tempo médio de permanência foi de 45,16 dias.

Estes resultados do estudo podem ajudar a entender os motivos da retirada do cateter de Hickman em pacientes submetidos ao TCTH alogênico. Esse fato proporcionará aos enfermeiros novos elementos para o planejamento dos cuidados. Assim, as intervenções propostas terão como objetivo específico minimizar a retirada precoce do cateter.

Uma possível limitação do estudo se deve ao fato de o local de estudo possuir três leitos de transplante e um para re-hospitalização, resultando em um pequeno número de sujeitos durante o período de estudo. Além disso, o fato de a unidade de transplante fazer parte de um grande hospital terciário de ensino pode limitar as comparações entre esses resultados e os de outras instituições de saúde.

Apesar das limitações, este estudo permitiu identificar os motivos para a retirada do cateter e os microorganismos mais freqüentes isolados em hemocultura, o que pode contribuir para o estabelecimento de medidas de prevenção de infecção.

1. Bispo MR. Princípios do transplante hematopoiético de células estaminais para o tratamento de malignidades hematológicas. In: Sekeres MA, Kalaycio ME, Bolwell BJ. Hematologia clínica maligna. Nova Deli: McGraw-Hill; 2007. p. 975-84.

4. Hickman RO, Buckner CD, Clift RA, Sanders JE, Stewart P, Thomas ED. Um cateter atrial direito modificado para acesso ao sistema venoso em receptores de transplante de medula. Surg Gynecol Obstet. 1979;148(6):871-5.

5. Silveira RCCP, Galvão CM. O cuidado de enfermagem e o cateter de Hickman: a busca de evidências. Acta Paul Enferm. 2005;18(3):276-84.

7. Ray S, Stacey R, Imrie M, Filshie J. Uma revisão de 560 inserções de cateter Hickman. Anestesia. 1996;51(10):981-5. Comentário em: Anestesia. 1997;52(2):189-90.

8. Craddock CF. Transplante de células-tronco alogênicas de intensidade total e de intensidade reduzida em LMA. Transplante de medula óssea. 2008;41(5):415-23. Revisão.

9. Chernecky C. Satisfação versus insatisfação com dispositivos de acesso venoso em oncologia ambulatorial: um estudo piloto. Fórum de Enfermagem Oncol. 2001;28(10):1613-6. Comentário in: Oncol Nurs Forum. 2002;29(7):1029-30.

10. Velasco E, Thuler LC, Martins CA, Dias LM, Gonçalves VM. Infecções nosocomiais em uma unidade de terapia intensiva oncológica. Am J Controle de Infecções. 1997;25(6):458-62.

11. Kim DH, Bae NY, Sung WJ, Kim JG, Kim SW, Baek JH, et al. Hickman catheter site infections after allogeneic stem cell transplantation: a single-center experience. Transplante Proc. 2004;36(5):1569-73.

12. Castagnola E, Molinari AC, Fratino G, Viscoli C. Condições associadas a infecções de cateteres venosos centrais residentes em pacientes com câncer: um resumo. Br J Haematol. 2003;121(2):233-9.

13. Zitella L. Cuidados no local do cateter venoso central para receptores de transplante de sangue e medula. Enfermeira Clin J Oncol. 2003;7(3):289-98.

14. Marshall C, Black J. Education-based intervention to prevent catheter-associated bloodstream infection. Epidemiol do Hospital de Controle de Infecções. 2007;28(3):370; resposta do autor 370-1.

15. Warren DK, Cosgrove SE, Diekema DJ, Zuccotti G, Climo MW, Bolon MK, Tokars JI, Noskin GA, Wong ES, Sepkowitz KA, Herwaldt LA, Perl TM, Solomon SL, Fraser VJ; Prevention Epicenter Program. Uma intervenção multicêntrica para prevenir infecções da corrente sanguínea associadas a cateteres. Epidemiol do Hospital de Controle de Infecções. 2006;27(7):662-9.

16. Apisarnthanarak A, Mayfield JL, Garison T, McLendon PM, DiPersio JF, Fraser VJ, Polish LB. Fatores de risco para a bacteremia por Stenotrophomonas maltophilia em pacientes oncológicos: um estudo de caso-controle. Controlo de Infecções e Epidemiol Hospitalar. 2003;24(4):269-74.

17. Poutsiaka DD, Price LL, Ucuzian A, Chan GW, Miller KB, Snydman DR. A infecção da corrente sanguínea após o transplante de células estaminais hematopoiéticas está associada ao aumento da mortalidade. Transplante de medula óssea. 2007;40(1):63-70.

18. Castagnola E, Molinari AC, Giacchino M, Chiapello N, Moroni C, Caviglia I, et al. Incidência de infecções relacionadas a cateteres em 30 dias após a inserção dos cateteres Hickman-Broviac. Câncer de Sangue Pediatra. 2007;48(1):35-8.

19. Kuter DJ. Complicações trombóticas dos cateteres venosos centrais em pacientes com câncer. Oncologista. 2004;9(2):207-16. Comentário em: Oncologista. 2004;9(5):594-5; resposta do autor 596.

20. Chee L, Brown M, Sasadeusz J, MacGregor L, Grigg AP. Os organismos gram-negativos predominam nas infecções relacionadas à linha Hickman em pacientes não-neutropênicos com neoplasias hematológicas malignas. J Infect. 2008;56(4):227-33.