Por Dr. Eda Gorbis, Assistant Clinical Professor at UCLA and Larissa Dooley, B.A.

Eda Gorbis, Ph.D., LMFT, é Professora Clínica Assistente de Psiquiatria e Ciências Biomédicas na Faculdade de Medicina da UCLA, e Fundadora/Diretora Clínica do Westwood Institute for Anxiety Disorders, Inc. Larissa Dooley, B.A., é Assistente de Pesquisa no Centro de Pesquisa de Transtornos de Ansiedade da UCLA. Os autores também gostariam de agradecer ao Dr. Surfas pela sua colaboração e inspiração ao redigir este artigo.

Este artigo foi publicado inicialmente na edição de Verão 2011 da Newsletter da TOC.

O tratamento do Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) pode ser um desafio mesmo sozinho, mas tratar o TOC quando ele coexiste com outros transtornos pode ser ainda mais difícil. Estudos têm mostrado que quase todos (92%) dos pacientes com TOC também sofrem de pelo menos um outro transtorno. Terapeutas se referem a tais transtornos coexistentes como “comorbidades”. Em pacientes com TOC, o número médio de comorbidades é quase três por paciente (LaSalle et al., 2004). Uma das categorias mais comuns de transtornos a aparecer junto com o TOC é o Transtorno do Espectro do Autismo (DEA). O ASD descreve uma categoria de transtornos de desenvolvimento generalizado listados no Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM) que inclui Transtorno Autista e Transtorno de Asperger. O objetivo deste artigo é dar aos pacientes, famílias e profissionais informações sobre os desafios específicos e tratar com sucesso o TOC em pacientes com diagnóstico comorbido de CDI.

Muitos comportamentos associados ao TOC como ansiedade, comportamentos repetitivos e problemas sociais também são típicos da CIA. Embora o aparecimento do CDI e do TOC possa ser semelhante na superfície, os processos que impulsionam estes comportamentos são bastante diferentes, e cada um deles requer um tipo de tratamento diferente. Usar intervenções típicas de tratamento do TOC com indivíduos com comorbidade do TOC com CDI não será eficaz e vice versa. É importante determinar quais comportamentos surgem do TOC de um paciente e quais surgem do TOC. Este tem provado ser um dos maiores desafios no tratamento de pacientes com ambas as doenças. Outras dificuldades no tratamento de pacientes com comorbidades do TOC com CIA são:

• Falta de discernimento
• Impulsividade geral
• Explosões de raiva
• Mudanças de humor freqüentes, extremas e imprevisíveis
• Impulsividade

Pacientes com TOC típico podem ganhar discernimento sobre a conexão entre suas obsessões e suas compulsões. Eles podem identificar os medos por trás de sua ansiedade, assim como os comportamentos compulsivos que eles executam para aliviar esta ansiedade. Eles podem reconhecer a diferença entre os comportamentos normais e suas próprias obsessões e compulsões bizarras. Eles são capazes de ver que estes comportamentos são incapacitantes; entretanto, pacientes com TOC comorbidos com CDI geralmente não têm esta capacidade de discernimento. Eles não vêem os seus comportamentos compulsivos como bizarros. As suas compulsões não estão associadas à ansiedade obsessiva, mas são rituais autocontidos. Por exemplo, tanto pacientes com TOC quanto com CDI podem ligar e desligar compulsivamente um interruptor de luz. Para o paciente com TOC típico, este comportamento seria um ritual realizado para afastar algum desastre iminente ou para proteger contra ameaças externas percebidas. Qualquer prazer que eles têm com a ação vem de um alívio temporário da ansiedade que eles sentem ao pensar no que poderia acontecer se eles não realizassem o ritual. Em contraste, um paciente com ASD pode ligar e desligar um interruptor de luz porque ele experimenta um prazer auto-salvador do próprio ato, não porque ele o protege de algum medo obsessivo. Tipicamente, os pacientes com ASD não têm interesse em mudar seus comportamentos porque suas compulsões são prazerosas. Eles podem até sentir que suas ações compulsivas são positivas e úteis.

Essencial para um diagnóstico e tratamento bem-sucedido do TOC é determinar quais comportamentos são devidos ao TOC de um paciente e quais são devidos ao seu CDI. Por exemplo, tentar analisar os medos por trás dos comportamentos compulsivos em indivíduos diagnosticados com TOC seria inútil, já que os seus comportamentos não são movidos pelo medo como são em indivíduos com TOC. Da mesma forma, utilizar apenas métodos comportamentais em um paciente com TOC sem trabalhar os medos subjacentes seria igualmente ineficaz. Cada transtorno requer o seu próprio programa de tratamento particular. O tratamento típico para compulsões ao TOC envolve o controle de eventos anteriores, o que significa controlar os processos de pensamento e os medos que causam as ações compulsivas. Um terapeuta pode usar repetidas intervenções de prevenção de resposta prolongada de exposição a níveis mais baixos de ansiedade para pacientes com TOC; entretanto, em um indivíduo diagnosticado com TOC, a ansiedade surge de uma fonte diferente, por exemplo, impulsividade, superestimulação, ou mal-entendido de sinais sociais. Ao invés disso, a abordagem do tratamento terá que ser mais sobre o controle conseqüente dos comportamentos, ou seja, o tratamento do próprio comportamento. Isto pode ser feito com técnicas comportamentais como o controle da raiva ou técnicas de dessensibilização, e reforçando estes comportamentos de substituição com um sistema de recompensa.

Outro desafio no tratamento de pacientes com TOC comorbidade com CIA decorre de problemas sociais inerentes à CIA. Problemas sociais podem dificultar que tais pacientes trabalhem com sucesso com um terapeuta cognitivo. O treinamento básico de habilidades sociais é essencial para o sucesso da terapia cognitiva e deve ser usado para tratar tanto o TOC quanto o TDA. Com este treinamento, os pacientes são capazes de entender que seus comportamentos são atípicos e causados por irregularidades neurológicas, e também aprender a se conectar socialmente. O treinamento de habilidades sociais básicas pode levar mais tempo com pacientes com TOC devido à sua falta de percepção geral, mas com perseverança, estas habilidades acabarão por se impor. Ao começar com o treinamento de habilidades sociais básicas, a eficácia da terapia que se segue será muito maior.

Uma outra questão que pode surgir no tratamento de indivíduos com CIA é que eles freqüentemente mostram raiva e frustração intensas e repentinas. Muitas vezes eles levam muito mais tempo para recuperar a compostura pacífica do que a população em geral. A súbita explosão de raiva e a dificuldade de recuperar a calma dificultam muito o treinamento de atenção para os pacientes com TOC. Uma vez que a atenção é uma das partes principais de muitos modelos de tratamento, é essencial encontrar maneiras de contornar este problema. Uma solução é começar com o ensino do controle da raiva, habilidades sociais e treinamento da mente, seguido pela introdução gradual da Prevenção da Resposta à Exposição (ERP) e Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC).

Tratar pacientes que têm TOC comorbidade com Câncer de TOC é difícil, mas não impossível. O tratamento do TOC só deve começar após um diagnóstico adequado e uma avaliação cuidadosa de todas as condições do paciente. Então, a terapia deve começar com o controle da raiva e o treinamento de habilidades sociais básicas. O terapeuta deve superar obstáculos nestas duas áreas antes que o tratamento do TOC possa acontecer com sucesso.

Embora o tratamento de pacientes com TOC e CDI possa levar mais tempo e apresentar mais desafios, estudos de pesquisa sugerem que pacientes com ambas as doenças tendem a reter sua melhora melhor do que outros pacientes. Por exemplo, Dr. Michael Strober e Dr. Mark De’Antonio do departamento de Psiquiatria de Adolescentes da UCLA observaram que embora leve mais tempo para que a percepção melhore, crianças autistas mantêm seus ganhos terapêuticos na comunicação pessoal melhor do que pacientes não autistas. Na minha própria experiência profissional, eu descobri que isso também é verdade com adultos com DEA. Geralmente, os ganhos da terapia tornam-se incorporados ao sistema autista e assim se tornam parte integrante de suas vidas. Os ganhos que eles fazem, no entanto, tendem a ser estreitos e específicos. Como a maioria dos pacientes com CIA exibe uma falta de percepção inerente, eles são incapazes de entender como transferir os ganhos de uma área para outra. Portanto, todo e qualquer gatilho deve ser tratado. Torna-se especialmente importante trabalhar com outros dentro da situação de vida do paciente e treiná-los para continuar o processo de exposição. Com um tratamento cuidadoso, os tratamentos de CIA e TOC podem se mostrar eficazes e proporcionar melhorias duradouras na vida dos pacientes e suas famílias.

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