Fractura de compressão lateral compreende até 80% de todas as lesões do anel pélvico.1-4 Deste grupo, as fracturas em crescente formam um subconjunto menos comum,1-4 embora a proporção exacta seja difícil de determinar a partir da literatura. A Unidade de Reconstrução Pélvica e Acetabular do St George’s Healthcare NHS Trust oferece um serviço de referência terciária. Uma revisão do nosso banco de dados identificou 37 lesões do anel pélvico tipo compressão lateral em uma série consecutiva de 118 fraturas. Um total de 14 podem ser classificadas como fraturas em crescente de acordo com a definição de Borrelli et al.1,2 Portanto, fraturas em crescente não são incomuns e ocorrem em aproximadamente 12% das fraturas do anel pélvico admitidas em uma unidade especializada. Na verdade, são fracturas-luxações da articulação sacroilíaca em que existe uma ruptura variável do complexo ligamentar sacroilíaco, estendendo-se proximalmente como uma fractura da crista ilíaca posterior. Um segmento em forma de crescente da asa ilíaca permanece ligado ao sacro pela porção intacta do complexo ligamentar posterior.1,4 A radiografia em ântero-posterior (AP) (Fig. 1) demonstra a topografia de uma fractura típica em forma de crescente. A lesão do anel pélvico posterior é frequentemente acompanhada de fraturas dos rami púbicos ou de uma diástase sinfisária. Uma reformatação tridimensional (3D) dos dados da TC em espiral de uma fratura em crescente é mostrada na Figura 2.

Fraturas recorrentes não são comumente associadas a lesões vasculares pélvicas com risco de vida e a aplicação urgente de um dispositivo fixador externo pélvico em compressão não é geralmente necessária.1-3,5,6 Entretanto, lesões urogenitais e vasculares podem complicar qualquer fratura ou deslocamento do anel pélvico e não devem ser negligenciadas. O valor da tomografia computadorizada com contraste é estabelecido e facilita a seleção de pacientes que podem se beneficiar das técnicas de angiografia e embolização arterial.7

A intervenção cirúrgica é recomendada para a redução anatômica e fixação estável de uma fratura-luxação em crescente. A restauração da anatomia normal deve reduzir a incidência de malunião, artrite sacroilíaca pós-traumática, instabilidade do ciclo de marcha na fase de postura dolorosa e obliquidade do assento.5,6,8 Apesar da redução e estabilização satisfatórias, alguns pacientes podem apresentar dor persistente e disfunção, o que é comumente observado em lesões de alta energia.9

Foi descrito um número de técnicas cirúrgicas.1,2,5,9-16 Ao conhecimento dos autores, existem apenas dois artigos publicados que abordam especificamente o tratamento desta fratura. 1,2 descrevem uma fratura-luxação envolvendo aproximadamente 50% da articulação sacroilíaca e a restauração de um anel pélvico estável é defendida por meio de uma abordagem subglútea posterior suplementada por um parafuso de retardo e uma técnica de chapeamento. Esta abordagem é inteiramente apropriada para o tipo de fractura-luxação descrito.1,2

Existem vários subtipos que podem ser razoavelmente descritos como fracturas em crescente. Eles compartilham um mecanismo comum de lesão e a morfologia da fratura é semelhante. O manejo operatório é geralmente recomendado, mas, significativamente, a abordagem e técnica operatória diferem substancialmente para cada subtipo. Propomos três categorias distintas de acordo com a extensão do envolvimento da articulação sacroilíaca e a classificação é inclusive do tipo de fratura descrita por Borrelli et al.1,2

Classificação da fratura em repouso.

Imageografia deve incluir radiografias simples compreendendo AP, vista de entrada e saída. Além disso, os conjuntos de dados da TC em espiral devem ser reformatados no plano axial com as linhas da grelha de reconhecimento orientadas paralelamente à placa terminal superior da S1. Quando existe software apropriado disponível, a reformatação 3D é particularmente útil na avaliação radiológica destas lesões e deve ser orientada em projecções semelhantes à série de radiografias simples.

Identificámos três grupos de fractura em crescente de acordo com a extensão do envolvimento da articulação sacroilíaca (Fig. 3).

As fracturas do Tipo I envolvem menos de um terço da articulação e entram em inferioridade. Um grande fragmento em crescente é observado e a linha de fractura entra na articulação perto do forame da raiz do nervo anterior S2, uma característica mais apreciada dos conjuntos de dados da TC 3D e da vista da saída pélvica. Este tipo de fratura pode ser abordado cirurgicamente por meio de uma abordagem ilioinguinal. A janela lateral geralmente dá exposição suficiente e facilita uma técnica de revestimento anterior, com visualização directa tanto da fractura como da articulação sacroilíaca.

Fracturas do tipo II envolvem entre um terço e dois terços da articulação. O fragmento crescente é de tamanho moderado e a linha de fratura entra na articulação entre os foramina S1 e S2 anteriores. Este é, com efeito, o tipo de fratura descrito por Borrelli et al,1,2 e pode ser abordado cirurgicamente através de uma abordagem posterior que facilita a colocação de parafusos interfragmentares e placas suplementares.

Borrelli et al1,2 comentam que essas lesões por compressão lateral podem estar associadas a lesões significativas dos tecidos moles, como a lesão de Morel-Lavallee17.

Fraturas do tipo III envolvem mais de dois terços da articulação e estão associadas a um pequeno fragmento crescente superior. A linha de fratura entra na articulação posterior e é superior ao forame anterior da raiz do nervo S1. Este tipo de fratura pode, portanto, ser abordado cirurgicamente por meio de uma técnica de redução fechada ou percutânea, complementada pela colocação de parafusos iliosacrais percutâneos. A técnica só deve ser realizada por profissionais adequadamente treinados e, em caso de apresentação tardia, a redução fechada pode não ser possível. Nestas circunstâncias, pode-se argumentar que a janela lateral de uma abordagem ilioinguinal oferece a melhor chance de redução precisa com fixação estável da placa anterior.

A linha de fratura principal é oblíqua e, portanto, sua orientação variará de acordo com o ângulo do pórtico virtual e o nível do corte da TC axial. O próprio canal radicular do nervo S1 é oblíquo aos planos coronal e sagital e, portanto, sua aparência também variará de acordo com critérios similares. O tipo de fractura é determinado não tanto pelo plano preciso em que a fractura entra na articulação sacroilíaca a um nível axial cuidadosamente definido, mas sim pela sua morfologia geral e pela forma como isto influencia a escolha da abordagem cirúrgica. A Figura 3 mostra exemplos dos três tipos de fractura, derivados dos reformatamentos axiais que demonstram o plano coronal no qual a fractura entra na articulação sacroilíaca e a sua relação tanto com o canal radicular do nervo S1 como com o recesso do alarme sacral. Deve-se notar que o plano coronal no qual a fratura entra na articulação pode diferir do plano da fratura se a fratura for oblíqua à articulação, o que é freqüentemente o caso.

Patientes e Métodos

Nosso sistema de classificação foi aplicado a uma série consecutiva de 16 pacientes com fraturas em crescente admitidos no St George’s Healthcare NHS Trust entre 1999 e 2001. Um caso foi tratado inicialmente por via não cirúrgica e apresentado tardiamente. Os outros casos foram transferidos no prazo de três semanas após a lesão. A idade média do grupo de pacientes foi de 25 anos (16 a 63 anos). Havia oito homens e oito mulheres. Cinco pacientes sofreram lesões músculo-esqueléticas múltiplas e, destes, duas fraturas associadas ao acetábulo.

Pelvic fixadores externos haviam sido aplicados em dois casos no hospital de referência. O mecanismo da lesão foi registrado como compressão lateral em todos os casos, não havendo evidências de comprometimento hemodinâmico significativo. Todos os pacientes foram avaliados aproximadamente dois anos após a lesão índice.

Avaliação radiológica.

As fraturas foram avaliadas por meio de radiografias pélvicas simples em ântero-posterior, entrada e saída. Para os casos associados a uma fratura do acetábulo, foram obtidas vistas oblíquas de 45°, conforme descrito por Judet.18 A extensão de cada linha de fratura principal foi avaliada por TC helicoidal; cortes contíguos de 3mm foram reformatados em plano axial, paralelo à placa terminal superior S1, conforme determinado a partir da projeção lateral do batedor. Foram realizadas reformatações adicionais em 3D para casos selecionados, a fim de esclarecer a morfologia da fratura.

Avaliação pós-operatória.

Patientes foram revisadas clínica e radiologicamente. Os critérios radiológicos avaliados pela AP simples, projeções de entrada e saída, incluíram a qualidade da redução da fratura e evidência de união.

Reavaliações da TC foram obtidas se houvesse alguma dúvida sobre a união da fratura. O resultado clínico foi avaliado por meio dos instrumentos validados de avaliação funcional de forma curta (SF)3619 e musculoesquelética.20 Estes foram administrados entre 12 e 18 meses após a cirurgia, período no qual se esperava que os pacientes estivessem independentemente móveis, e a consolidação da fratura foi antecipada. A aprovação ética foi obtida para o estudo. Os dados foram tornados anônimos.

Resultados

Fraturas do tipo I.

Identificamos quatro fraturas em crescente do tipo I (Fig. 4). Além de uma fratura em crescente, um paciente sofreu fraturas dos quatro membros, uma fratura ipsilateral do acetábulo envolvendo ambas as colunas, uma fratura do ramo pubiano ipsilateral e uma extensa lesão posterior de Morel-Lavallee. Um paciente sofreu fratura ipsilateral do ramo púbico e os dois restantes tiveram uma diástase sinfisária.

Figure 4a ilustra uma fratura do tipo I. Um grande fragmento em crescente permanece congruente com a articulação sacroilíaca e a porção superior do complexo ligamentar está intacta. A tomografia axial (Fig. 4b) demonstra uma fractura da crista ilíaca que entra na articulação sacroilíaca bem dentro do terço anterior, e a luxação sacroilíaca associada é notada. A porção inferior do complexo ligamentar sacroilíaco pode ter sido lesada, mas as fracturas do tipo I causam a menor lesão ligamentar dos três subtipos. A tração foi aplicada em flexão e a fratura foi tratada através da janela lateral de uma abordagem ilioinguinal, controlando a rotação com um pino de Schanz, que foi colocado na coluna ilíaca ântero-inferior por meio de uma técnica percutânea.

A fratura unida e fixação in situ é ilustrada na Figura 4c. O uso de duas placas é recomendado, pois a estabilidade em 6 graus de liberdade é necessária. Em um caso, a abordagem ilioinguinal foi estendida para tratar de uma fratura acetabular e, em outro caso, foi selecionada uma abordagem posterior para evitar locais infectados por pin track após a remoção de um dispositivo fixador externo.

Na última situação, a dissecção necessária foi mais extensa do que é típico da clássica fratura-luxação em crescente descrita por Borrelli et al.1,2 É por esta razão que a janela lateral de uma abordagem ilioinguinal é preferida quando as circunstâncias clínicas o permitem. Em resumo, três casos foram tratados através da janela lateral de uma abordagem ilioinguinal. Isto foi estendido no primeiro caso para facilitar o acesso a uma fratura do acetábulo ipsilateral e uma fratura do ramo púbico ipsilateral foi tratada simultaneamente. Um dispositivo fixador externo AO (Synthes, Stratec Medical, Oberdorf, Suíça) foi aplicado num segundo caso, associado a fraturas de todos os quatro rami púbicos. A configuração ‘Delta’ foi selecionada em modo de distração. Esta técnica facilita a redução das fraturas bilaterais do rami púbico, sustentadas como resultado do mecanismo de rotação interna, e depende da presença de uma dobradiça periosteal intacta. Proporciona uma estabilidade razoável sem o recurso a uma abordagem anterior extensa. O terceiro caso foi associado a uma diástase sinfisária que foi estabilizada por meio de uma placa de reconstrução de grande fragmento AO (Synthes) com quatro orifícios, utilizando uma incisão de Pfannenstiel separada. Uma abordagem posterior foi selecionada para o caso restante, a fim de evitar locais infectados com pinos fixadores externos. A união do som foi obtida nos quatro casos.

Fracturas do tipo II.

Das quatro fracturas em crescente do tipo II desta série, três eram fracturas pélvicas isoladas e todas tinham fracturas do ramo púbico (Fig. 5). O quarto paciente sofreu lesões múltiplas e a fratura em crescente foi associada a uma fratura transversal do acetábulo ipsilateral. A Figura 5a demonstra uma fratura típica do tipo II. O reformato-tomografia axial (Fig. 5b) demonstra uma linha de fratura que entra no terço médio da articulação sacroilíaca. A lesão do complexo ligamentar sacroilíaco posterior é mais extensa neste caso, e o fragmento crescente é de tamanho intermédio.

A linha de fractura, que é mais apreciada na tomografia axial, corre num plano relativamente oblíquo. Foi selecionada uma abordagem posterior, conforme descrito por Borrelli et al.1,2 Considerou-se que um parafuso interfragmentar poderia resultar em cisalhamento ao invés de compressão da fratura, e as duas placas de fita ACE (DePuy Orthopaedics, Varsóvia, Indiana), portanto, incorporam parafusos interfragmentares, colocados ortogonalmente à linha de fratura (Fig. 5c). Um outro caso (Fig. 5d) ilustra a técnica clássica, onde tem sido possível colocar parafusos interfragmentários através de uma linha de fratura ortogonal com a adição de duas placas de reconstrução de contorno (Synthes). Mais uma vez, a abordagem posterior foi selecionada e mostrou-se satisfatória. Em um caso, a fixação posterior foi complementada por um dispositivo fixador externo, aplicado em “modo de distração”, como descrito anteriormente. Se as fracturas do ramo púbico estiverem bem alinhadas, os parafusos da coluna anterior retrógrados podem ser considerados uma alternativa menos incómoda. Deve-se notar, no entanto, que nem sempre é possível obter um alinhamento satisfatório. O paciente que sofreu uma fratura transversal ipsilateral do acetábulo necessitou de abordagem ilioinguinal e Kocher-Langenbeck. Portanto, foi selecionada uma técnica de chapeamento anterior em relação à fratura em crescente.

Em resumo, três dos quatro casos foram tratados pela via clássica posterior e uma técnica semelhante à descrita por Borrelli et al.1,2 Todas as fraturas deste grupo se uniram sem intercorrências.

Fraturas do tipo III.

Oito fraturas do tipo III em crescente foram identificadas. Em um caso houve uma diástase sinfisária associada, e fraturas do ramo púbico ocorreram em todos os outros casos. Um exemplo típico é apresentado na Figura 6.

O padrão agora familiar é observado na Figura 6, mas neste caso a luxação abrange mais de dois terços da articulação sacroilíaca. A TC axial (Figura 6.1). 6b) destaca a pequena lua crescente posterior (seta branca) e a pista projetada de um parafuso percutâneo iliosacral (seta preta). Estas fracturas estão associadas a uma perturbação mais extensa do complexo ligamentar sacroilíaco, mas são contudo distintas das luxações sacroilíacas puras e são lesões de compressão lateral consistente em que o grau de deslocamento vertical é limitado. Seis casos foram tratados com redução fechada e colocação percutânea do parafuso iliosacral. Esta técnica requer tracção esquelética através de um pino de tracção colocado na tíbia proximal. A tração é aplicada com o quadril em flexão sobre uma mesa especializada em redução pélvica radiolúcida (OSI, Union City, Califórnia) permitindo a correção tanto do deslocamento vertical quanto do posterior. A deformidade de rotação interna pode ser corrigida por meio de um pino de Schanz percutâneo, aplicado na crista ilíaca anterior ou na coluna ilíaca ântero-inferior. O uso de dois pinos de Schanz facilita o ajuste fino da redução em 6 graus de liberdade, e a redução translacional pode ser suplementada por um empurrador de espigão de bola (Synthes, Stratec Medical).

As projeções de entrada, saída e laterais necessárias para esta técnica são então adquiridas por intensificador de imagem, e a navegação pode revelar-se uma técnica suplementar útil. Os fios guia de 3,2 mm para os parafusos Timax canulados de 8 mm da ACE (DePuy), são então passados através da articulação sacroilíaca sob controlo do intensificador de imagem. Recomenda-se o uso de uma arruela ao nível de S1. A redução estável e a fixação interna é assim conseguida através de um método minimamente invasivo e indirecto. Esta técnica requer treino específico e experiência cirúrgica regular. A redução fechada precisa mostrou-se impossível em um caso como resultado do calo em torno da coluna anterior. As duas janelas laterais de uma abordagem ilioinguinal foram então selecionadas.

Um fixador externo foi aplicado como fixação suplementar em quatro casos. Um outro caso foi tratado na unidade de referência com um fixador externo isolado. O caso foi então encaminhado para a unidade especializada com obliquidade pélvica quatro semanas após a lesão. A redução fechada revelou-se impossível como resultado da formação de calosidade e a redução aberta foi impedida pela presença de infecções da via pélvica. Foi, portanto, seleccionado um curso de tratamento não cirúrgico e ocorreu uma malunião com aproximadamente 2 cm de deslocamento vertical na articulação sacroilíaca, e com uma discrepância semelhante no comprimento da perna. Não houve dor significativa, e como a obliquidade dos assentos se mostrou menos problemática, o paciente optou por aceitar o resultado.

Os escores dos instrumentos de avaliação funcional SF-36 e musculoesquelético para o conjunto de dados são apresentados nas Figuras 7 e 8 respectivamente.

Discussão

Esta série demonstra a natureza heterogênea das fraturas em crescentes. Em todos os casos, a compressão lateral se mostra como o mecanismo de lesão e instabilidade rotacional. Algum deslocamento vertical ocorre, mas parece ser limitado pelos ligamentos sacro-espinhosos e sacro-espinhosos.

Estabilização operatória das fraturas em crescente é recomendada para reduzir o risco de malunião e dor. A classificação sugerida oferece orientações sobre a escolha da abordagem cirúrgica. As fracturas do tipo I que entram no terço anterior da articulação sacroilíaca podem ser tratadas através da janela lateral de uma abordagem ilioinguinal. As fracturas do tipo II que envolvem o terço médio da articulação são geralmente tratadas através de uma abordagem posterior. As fracturas do tipo III limitadas ao terço posterior da articulação sacroilíaca são frequentemente passíveis de redução fechada e fixação percutânea do parafuso iliosacral.

As fracturas em lua crescente da pélvis são um subtipo relativamente invulgar de fractura de compressão lateral e são rotacionalmente instáveis. Pode haver algum deslocamento vertical limitado, mas em contraste com as fracturas do tipo Tile C, o deslocamento vertical é limitado pelos ligamentos sacrotuberais e sacroespinhosos, que normalmente permanecem intactos.3,5 A intervenção cirúrgica nestes doentes visa alcançar uma redução precisa da articulação sacroilíaca e estabilização das fracturas ou luxações do anel pélvico associadas. Isto facilita a mobilização precoce e minimiza a incapacidade devido à malunião pós-traumática e osteoartrite ou instabilidade da articulação sacroilíaca.1,2,5-7,10 Observámos um desalinhamento rotacional e um deslocamento vertical limitado, levando a uma discrepância no comprimento das pernas e obliquidade do assento nos casos em que a gestão não cirúrgica se revelou necessária como consequência do encaminhamento tardio. 3 observaram fraturas do rami púbico orientadas horizontalmente, em associação com lesões de compressão lateral e fraturas orientadas verticalmente, em associação com as lesões de compressão AP e cisalhamento vertical. Embora o argumento seja intuitivo, a orientação das fraturas do rami púbico nesta série mostra-se heterogênea e o mecanismo registrado de lesão é a compressão lateral em todos os casos. Nenhum caso significativo de lesão vascular pélvica ocorreu nesta série, o que é consistente com o mecanismo da lesão, e achados similares já foram relatados anteriormente.1-3,5,6 Deve ser enfatizado, entretanto, que pode ocorrer sangramento.17 Portanto, recomenda-se que a instabilidade hemodinâmica seja tratada por seus méritos. A aplicação de um fixador externo em modo de compressão não deve ser considerada uma ação reflexa, uma vez que locais contaminados por pinos podem afetar adversamente a escolha subseqüente da abordagem cirúrgica. Um fixador externo pode, no entanto, revelar-se útil quando aplicado em modo de distração, como descrito acima. A técnica aproveita o fato de que o periósteo anterior espesso ao redor do rami púbico permanece em grande parte intacto e pode servir como uma banda de tensão.

Na ausência de instabilidade hemodinâmica, faz sentido aplicar este dispositivo ao mesmo tempo que o manejo cirúrgico definitivo.

Foi descrito um número de técnicas cirúrgicas para a redução e estabilização das fraturas-luxações sacroilíacas. Cada uma tem mérito, mas a variedade de técnicas sugere uma variedade de padrões de fractura. Apenas dois artigos publicados abordam especificamente a morfologia e o tratamento cirúrgico das fraturas em crescentes.1,2 A abordagem posterior descrita por Borrelli et al1,2 é considerada como um método seguro e confiável de fixação nas fraturas do tipo II. O fragmento em lua crescente terá tamanho suficiente para permitir a inserção de parafusos inter-tabela estáveis e placas suplementares, sem a necessidade de excessivo desplacamento dos tecidos moles. Por outro lado, as fracturas do tipo III estão associadas a pequenos fragmentos em forma de lua crescente e são menos susceptíveis de fixação estável por esta técnica. A fixação transarticular suplementar pode ser necessária1,2,15 e podem estar presentes lesões deglavantes fechadas, como a lesão de Morel-Lavallee17, aumentando assim o risco cirúrgico. Sugerimos que essas lesões possam ser melhor tratadas pela fixação percutânea do parafuso iliosacral. Embora tecnicamente exigentes, os parafusos iliosacrais percutâneos requerem dissecção mínima dos tecidos moles e permitem redução estável da luxação sacroilíaca, na presença de fragmentos muito pequenos em crescente14,16. Este método pode ser utilmente suplementado por técnicas de navegação cirúrgica. Os componentes da abordagem anterior para fixação da articulação sacroilíaca enfatizam a importância da visualização da face anterior da articulação como auxílio para a redução precisa.11,14 A abordagem posterior não permite que o cirurgião avalie a congruência articular com precisão e conta com uma técnica de redução indireta que pode ser comprometida por deformação plástica, cominuição e pequenas áreas de chaveamento.

A abordagem anterior (efetivamente a janela lateral de uma abordagem ilioinguinal) é bem adequada para fraturas do tipo I. A raiz do nervo L5 que corre no tronco lombossacral deve ser respeitada.1,2,4

Esta classificação é pragmática na medida em que facilita a seleção de uma abordagem e técnica cirúrgica apropriada para cada fratura dentro de um grupo heterogêneo. Os cirurgiões, no entanto, devem permanecer flexíveis, pois a escolha da abordagem também pode ser influenciada por lesões associadas de partes moles, locais contaminados de pinos fixadores externos, fratura ipsilateral do acetábulo ou um atraso no encaminhamento. Todas as fraturas desta série conseguiram a união e a má união foi evitada nos casos que foram tratados operatoriamente. Apesar das medidas técnicas de resultado satisfatórias, os escores de avaliação funcional demonstram incapacidade residual significativa em todos os grupos e dentro dos domínios. Não há evidências de que os três tipos de fraturas tenham resultados funcionais diferentes e não há relação óbvia entre idade e resultado, embora a idade máxima na série tenha sido de apenas 63 anos. Todas as fraturas se uniram com apenas uma malunião. Este caso foi tratado de forma não operatória por razões descritas no texto. Todos os pacientes retornaram ao trabalho, mas cinco com lesões múltiplas, incluindo dois com fraturas acetabulares ipsilaterais e um com malunião, registraram maior nível de incapacidade residual nos escores do SF-36 e do instrumento de avaliação funcional músculo-esquelético, particularmente para os domínios físico e doloroso no caso do SF-36. Os domínios de lazer e atividade recreativa foram os mais afetados para o instrumento de avaliação funcional músculo-esquelética.

Overtudo, os maiores níveis médios de disfunção ocorreram nos domínios do papel físico e da dor para o SF-36 e das atividades de lazer e recreação para o instrumento de avaliação funcional músculo-esquelética. Embora o resultado técnico após a cirurgia tenha sido satisfatório em outras séries publicadas, a dor que requer analgesia regular e retorno a um emprego menos extenuante é comumente relatada.5,10 O uso de instrumentos de avaliação funcional é claramente benéfico na determinação do resultado, tendo em vista que a maioria desses pacientes consegue bons ou excelentes resultados com base apenas nas radiografias e na avaliação clínica. Este fenômeno é agora bem aceito na avaliação do trauma e, em particular, onde há múltiplas lesões.

Os escores que demonstram o maior nível geral de disfunção nesta série relacionam-se aos pacientes com falha de fixação, lesões múltiplas e malunião após o tratamento não cirúrgico.

O resultado pode, portanto, ser otimizado pela redução precisa e fixação interna estável por meio de uma abordagem adequada. O objetivo do tratamento cirúrgico é prevenir a malunião que pode resultar em obliquidade pélvica e dor. Os cirurgiões podem achar esta classificação útil na selecção de uma técnica cirúrgica apropriada.

Nenhum benefício de qualquer forma foi recebido ou será recebido de uma parte comercial relacionada direta ou indiretamente com o assunto deste artigo.