Fractura da crista ilíaca em Sprinter Jovem
Abstract
Fractura da crista ilíaca por fratura de avulsão é uma patologia pouco comum. Geralmente ocorre em adolescentes durante atividades esportivas, mais comum em meninos. Relatamos um caso de um velocista de 16 anos de idade, do sexo masculino, que teve avulsão de uma parte da crista ilíaca e da espinha ilíaca anterior-superior durante uma competição. O traumatismo ocorreu durante a fase de aceleração fora dos blocos, que corresponde à fase de tração máxima nos tendões. Então, uma perda total da função do membro inferior aparece forçando-o a parar a corrida. A radiografia e a tomografia confirmaram o raro diagnóstico de avulsão da quasitotalidade da apófise da crista ilíaca, correspondente à fratura de Salter 2. Realizamos uma redução aberta e fixação interna com dois parafusos, permitindo um retorno ao esporte após 3 meses e seu melhor registro pessoal nos 100 metros no 6º mês pós-operatório.
1. Introdução
Fracturas de avulsão das apófises pélvicas são incomuns, com idade média de 14,4 anos, representada pela coluna ilíaca ântero-superior (ASIS) 49%, coluna ilíaca ântero-inferior (AIIS) 30%, tuberosidade isquial 11%, e crista ilíaca. A fratura da avulsão da ASIS representou 1,4% das lesões do quadril e da pélvis . É geralmente causada por tensão súbita ou contração desequilibrada no sartorius ou no tensor da fáscia lata . São mais comumente vistas afetando as apófises crescentes de adolescentes e são frequentemente perdidas na apresentação inicial.
O objetivo deste relato de caso é apresentar uma patologia rara da avulsão da crista ilíaca e esclarecer o mecanismo do trauma em sprinters e explicar como um tratamento cirúrgico pode obter um resultado anatômico com retorno ao esporte nas melhores condições possíveis em um paciente atleta de alto nível.
2. Relato de caso
O paciente é um velocista de 16 anos de idade, do sexo masculino, sem história médica particular. Ele participa de competições nacionais e internacionais; a frequência do seu treino foi de 5 horas por semana de 3 horas. Durante essas 3 horas ele dedicou 30 minutos para o aquecimento, mas não fez exercícios de alongamento.
O velocista sentiu dor durante a fase de aceleração fora dos blocos. Aí apareceu então uma perda total da função do membro inferior forçando-o a parar de correr.
Foi examinado por um médico da Federação de Atletismo alguns dias depois. Um exame físico revelou uma dor anterior localizada na coluna anterior e uma perda total da função do quadril.
A radiografia e tomografia computadorizada confirmaram o raro diagnóstico de avulsão de uma parte da apófise da crista ilíaca (Figura 1). Realizamos uma tomografia pré-operatória para identificar as lesões e calcular com precisão o deslocamento da fratura. O deslocamento da laceração foi grande: 9 mm para baixo e mais para fora.
Esta lesão parcial da crista corresponde à parte desta apófise que ainda não está próxima. O estágio de maturação óssea de suas cristas ilíacas corresponde a um estágio 3 de Risser. O estágio de Tanner do paciente está entre 3 e 4,
Realizamos uma redução aberta e fixação interna com dois parafusos. O controle tomográfico confirmou a redução e boa posição do parafuso (Figura 2).
(a)
(b)
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As instruções pós-operatórias não suportaram o peso durante 6 semanas sem imobilização e sem flexão ativa do quadril. O paciente iniciou então o reforço muscular e propriocepção com um fisioterapeuta e igualou seu melhor registro pessoal nos 100 metros no 6º mês de pós-operatório. Nenhuma complicação pós-operatória foi observada.
3. Material e Métodos
3,1. Generalidade
A média de idade das avulsões apofisárias na pélvis é de 14,4 anos dentro de uma faixa de 11-17 anos . Durante este período, as apófises, onde músculos fortes são inseridos, são a zona de fraqueza do aparelho músculo-esquelético dos jovens. Esta fraqueza reflecte-se na fragilidade da ossificação condrais das apófises face às restrições biomecânicas exercidas por músculos muito mais fortes e resistentes. As lesões são geralmente devidas a um aumento súbito (repentino, violento, concêntrico ou excêntrico) da tensão durante actividades desportivas elevadas em sujeitos com um esqueleto imaturo. Entre as avulsões apófises na pélvis, a avulsão da ASIS é a mais comum, seguida pela avulsão da tuberosidade isquial e, em seguida, pela coluna ilíaca inferior anterior. A avulsão de uma parte da crista ilíaca é uma patologia muito rara e poucas são descritas na literatura.
As atividades esportivas responsáveis pelas fraturas da avulsão da coluna ilíaca anterior superior foram o futebol, o atletismo e a ginástica.
Dois músculos começam na ASIS – o sartorius e a fascia lata tensora – e na crista ilíaca – a fascia lata, o músculo abdominal transverso e o músculo abdominal oblíquo interno . É por isso que White descreveu dois tipos de lesões dependendo do esporte, topografia e tamanho da lesão para avulsões ASIS.
Fractura da avulsão sartorius tipo I é devido ao sprint em vários esportes; o fragmento é menor e deslocado anteriormente.
Fractura da avulsão sartorius tipo II, mais rara, tensor da fáscia lata é devido ao balanço de um taco de beisebol. Os dois sartorius musculares e a fascia lata tensora são ambos lesionados durante a fase inicial da batida. O fragmento ósseo é muito maior e deslocado lateralmente .
No nosso caso foi um tipo 2 com extensão para a crista ilíaca que ocorreu durante a fase de aceleração fora dos blocos em um sprinter, o que não concorda completamente com a teoria de White. O paciente descreveu dor durante a propulsão na saída do bloco de partida: esta é a fase de aceleração para fora dos blocos que corresponde à fase de tração máxima no tendão durante a corrida. A laceração foi feita durante a extensão do quadril e extensão máxima do joelho, combinada com uma leve rotação do tronco que corresponde à tração máxima no sartorius e na fáscia lata e combinando a tração da musculatura abdominal (Figura 3). Isto explica porque a avulsão foi maior e deslocada lateralmente (Figura 1).
3.2. Diagnóstico clínico
Clinicamente, dor intensa é o principal sintoma com pouca evidência externa de trauma. Então, aparece uma perda total da função do membro inferior. Durante o exame físico pode ser encontrada uma tumefacção da ASIS. A palpação desta área desencadeia dor intensa. Por vezes, o fragmento avulsionado é palpado sob a pele. Rara apresentação inicial da fratura da ASIS como meralgia parestésica tem sido relatada. O mecanismo não é claro: isto pode ser devido a uma armadilha de hematoma do ligamento inguinal ou talvez uma força de tracção no nervo ou um edema .
3.3. Diagnóstico Radiológico
O diagnóstico destas lesões foi feito por radiografias simples com por vezes três quartos. Podem faltar nas radiografias planas convencionais da pelve, pelo que devem ser completadas em grandes deslocamentos por TC para especificar o tamanho do fragmento e o tamanho da luxação. O exame de RM é um método mais sensível para avaliar esta lesão quando os achados da radiografia são inconclusivos .
4. Discussão
Há muitas opiniões sobre os tratamentos atuais para ASIS.
O tratamento conservador geralmente consiste em descansar no leito ou estar em uma cadeira por um período de 3 semanas, com o quadril afetado em uma flexão de 70°. O tratamento sintomático da dor e o tratamento anti-inflamatório devem ser dados. Após três semanas, pode-se iniciar cuidadosamente a fisioterapia e a ambulação com muletas. O suporte parcial do peso com muletas é aconselhado até seis semanas após a lesão e a partir daí o suporte gradual do peso total.
O tratamento operatório consiste na redução aberta e fixação interna por parafusos usando uma abordagem anterior padrão; o suporte do peso é permitido imediatamente após o dreno ser removido. O tempo de hospitalização é de alguns dias. Após 6 semanas, é permitido o suporte total do peso.
A indicação para o tratamento operatório que encontramos na literatura foi deslocamento da fratura >2 cm que é defendido quando um curto tempo de recuperação é desejado. Além disso, a meralgia parestésica é outra indicação de que o tratamento operatório é necessário.
O benefício do tratamento operatório é permitir uma melhor e mais rápida cicatrização óssea. Com seis semanas, Kautzner et al. encontraram 76% dos pacientes no grupo cirúrgico com sinais de boa cicatrização e integração de fragmentos, contra apenas 50% no grupo conservador .
Para alguns especialistas este tratamento deve permanecer uma exceção e deve ser reservado para pacientes para os quais é necessário retomar precocemente o nível de atividade intensa ou grande deslocamento .
As complicações do tratamento conservador são representadas principalmente por não-sindicações e exostoses . É por isso que a massagem e a reabilitação activa são proibidas durante seis semanas. A maioria dos pacientes se recupera completamente sem complicações após o tratamento conservador .
Mas as complicações do tratamento cirúrgico são raras infecções profundas, cicatrizes prolongadas, cicatrizes quelóides e hiperestresia transitória do nervo cutâneo lateral do fêmur .
Ossificação heterotópica, não há diferença entre os grupos cirúrgicos e não cirúrgicos. No mesmo estudo, no seguimento de um ano, todos os pacientes tiveram o mesmo nível de cicatrização óssea .
5. Conclusão
Nosso conselho para evitar este tipo de lesões é não negligenciar o aquecimento, fazer trabalhos preparatórios antes do esforço principal, e depois relaxar e esticar os músculos. A fratura da avulsão da ASIS é uma lesão rara e a avulsão da crista ilíaca é ainda mais rara. Ambas as opções de tratamento dão bons resultados a longo prazo. Na nossa opinião, a cirurgia é necessária em grandes deslocamentos com extensão para a crista ilíaca e se o paciente for um atleta, uma vez que permite uma recuperação rápida. Neste caso, o rasgo significativo de quase toda a crista ilíaca é um argumento adicional para cirurgia.
Conflito de Interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.