Cenário e Epidemiologia

Fibroadenoma é o tumor mamário benigno mais comum em mulheres com menos de 30 anos de idade. Apresentam-se com maior freqüência entre 20 e 50 anos de idade com pico de incidência relatado entre 20 e 24 anos.1 São responsáveis por 68% de todas as massas mamárias e por uma grande proporção das biópsias mamárias.2

Fibroadenomas mais comumente presentes como massa única, indolor, firme e móvel, mas podem ser múltiplos em até 25% das pacientes (Figura 1).2 Existe um amplo espectro de sintomas associados, desde assintomáticos até extremamente dolorosos e cosmeticamente distorcidos.

Fatores de risco para fibroadenoma incluem idade < 35 anos, histórico de doença benigna da mama e auto-exame da mama.2 A incidência de fibroadenoma também tem se mostrado diretamente correlacionada ao índice de massa corporal (IMC), com pico de incidência observado com IMC de 25 a 29,9 kg/m.2 O aumento da paridade e o uso de anticoncepcionais orais parecem diminuir o risco de fibroadenoma.2

Patofisiologia e História Natural

Fibroadenomas surgem do estroma lobular da unidade lobular do ducto terminal. Eles são uma proliferação de componentes epiteliais e estrogênicos, provavelmente relacionados ao estrogênio. Ao longo do tempo, se deixados in situ, sofrem hialinização do componente estrogênico com regressão do componente epitelial.1

São massas hormonais e podem sofrer alterações cíclicas de tamanho e sintomas com a menstruação. Como tal, aumentam de tamanho durante a gravidez e lactação e são os tumores mamários mais comuns diagnosticados durante a gravidez e o período periparto.3 Na retirada hormonal durante a menopausa, os fibroadenomas geralmente são involutivos.

A história natural dos fibroadenomas varia de paciente para paciente com alguns permanecendo estáveis, outros demonstrando crescimento e outros regressando. Mais comumente, os fibroadenomas diminuem de tamanho ao longo do tempo, pois perdem celularidade. Calcificações podem se formar dentro do estroma hialinizado ou necrótico dos fibroadenomas involutivos, classicamente descritos como calcificações grosseiras, “tipo pipoca “4. A transformação maligna dos fibroadenomas é rara, ocorrendo em menos de 0,3%.2

Classic Imaging Features of Fibroadenoma

Mamografia

Fibroadenomas são ovais, ou menos freqüentemente redondos, massas densas iguais em mamografia com margem circunscrita ou obscurecida. Os fibroadenomas ovais têm, muitas vezes, lobulações. Um halo escuro ao redor da massa pode ser visto devido a uma ilusão óptica conhecida como o efeito Mach causado por um mecanismo de realce da retina humana.5 Calcificações podem se formar dentro de um fibroadenoma involuntário e são detectáveis na mamografia, tipicamente em mulheres pós-menopausadas.4 Calcificações tipicamente começam na periferia da massa e coalescem centralmente. As calcificações por fibroadenoma podem variar em morfologia desde redonda a distrofia grosseira até pleomórfica (Figura 2B-C). Ao começar a calcificar, os fibroadenomas podem parecer suspeitos, necessitando de avaliação de imagem e biópsia adicionais. Em um paciente pós-menopausa, quando as calcificações são grosseiras e “tipo pipoca”, o diagnóstico de fibroadenoma involuntário pode ser feito mamograficamente sem mais exames. Entretanto, uma massa circunscrita com calcificações não deve ser descartada como fibroadenoma involuntário em uma mulher pré-menopausa, pois o diferencial inclui câncer.6 Se a morfologia das calcificações for suspeita, a biópsia pode ser justificada (Figura 2D). Na maioria das vezes, as características mamográficas do fibroadenoma são inespecíficas e requerem avaliação adicional com ultrassom e possivelmente biópsia, dependendo dos achados ultrassonográficos.

Mamografia digital contrastada (CEDM)

Fibroadenomas podem ou não melhorar no CEDM. Quando eles melhoram, o nível de melhoramento é variável. A presença de realce pode suportar biópsia, já que a malignidade tipicamente aumenta avidamente no CEDM (Figura 3). Entretanto, a decisão final da biópsia deve ser baseada na morfologia do ultrassom.

Ultrasom

No ultrassom, os fibroadenomas tipicamente aparecem como massas ovais, paralelas, circunscritas, uniformemente hipoecóicas, com septações internas fibrosas ecogênicas, finas (Figura 1B, 2A) e características posteriores variáveis. As características posteriores dependem da composição da massa, com massas mais hialinizadas demonstrando sombras acústicas posteriores e lesões epiteliais dominantes exibindo realce posterior. Calcificações associadas podem ser vistas em aproximadamente 10% e são melhor caracterizadas na mamografia.1 Uma borda ecogênica, ou pseudocápsula, ao redor da massa pode ser vista como secundária à compressão do estroma mamário adjacente. A vascularização interna é vista em até 80% na imagem Doppler (Figura 1B).1 Quando as características de imagem não são clássicas (por exemplo, forma irregular ou margens indistintas ou microlobuladas) a biópsia deve ser considerada (Figura 4).

MRI

Similares às características posteriores na ultrassonografia, o aparecimento de um fibroadenoma na RM varia de acordo com a hialinização da massa. Os fibroadenomas hialinizados ou escleróticos aparecem em hypointense T2. Em contraste, os fibroadenomas celulares ou mixóides são hiperintensos em T2 e hipointensos em sequências ponderadas em T1 (Figura 5A-B). Os fibroadenomas mostram padrões de realce variáveis. Os fibroadenomas mixóides demonstram realce de contraste homogêneo rápido enquanto os fibroadenomas escleróticos mostram pouco ou nenhum realce. Os fibroadenomas típicos seguem a cinética de realce do tipo 1: fases iniciais rápidas e retardadas persistentes (Figura 5C). Entretanto, os fibroadenomas podem ter um padrão dinâmico de realce de contraste sugestivo de malignidade em até um terço dos casos.7 Os fibroadenomas clássicos terão septações internas fibrosas escuras (Figura 5D). Essas septações sem realce são observadas em 40% a 60% dos fibroadenomas.1 Embora sugestivas de fibroadenoma, essas septações são inespecíficas e outras características de imagem e fatores clínicos devem ser considerados.

Considerações Diferenciais e Apresentações de Imagens Atípicas

Variantes de fibroadenoma são importantes a serem consideradas, pois seu manejo difere ligeiramente dos fibroadenomas típicos. Um fibroadenoma juvenil é uma variante vista principalmente na adolescência. Além da idade do paciente, tamanho maior e crescimento rápido característico (Figura 6), essas massas não podem ser distinguidas dos fibroadenomas típicos por imagem. Na patologia, elas são diferenciadas pelo aumento da hipercelularidade do estroma dos fibroadenomas juvenis.1 Em contraste com os fibroadenomas típicos, elas são geralmente tratadas com excisão dado o crescimento rápido e maior tamanho.

Outra variante é um fibroadenoma complexo. Embora estes não possam ser completamente distinguidos dos fibroadenomas por imagem, as características ultrassonográficas sugestivas de um fibroadenoma complexo incluem heterogeneidade interna, cistos e focos ecogênicos puntiformes. A consciência dessas características é importante porque sua presença pode motivar a biópsia em vez do acompanhamento de rotina. Na biópsia, fibroadenomas complexos podem demonstrar cistos, adenoses esclerosantes, calcificações epiteliais ou alterações apócrinas papilares.1 O diagnóstico de um fibroadenoma complexo tem sido associado com um risco aumentado de câncer de mama invasivo para ambas as mamas. Dupont et al. mostraram que o risco relativo de câncer de mama invasivo é 3,10 vezes maior para mulheres com fibroadenomas complexos em comparação a 2,17 vezes maior para pacientes com fibroadenomas típicos.8 Entretanto, um estudo recente realizado por Nassar et al constatou que fibroadenomas complexos não conferem risco aumentado de câncer de mama além das características histológicas estabelecidas e devem ser tratados com base nos achados histológicos associados.9

Outra diferenciação importante é que entre fibroadenoma e tumor de filósofos, outra lesão fibroepitelial da mama. Ao contrário dos fibroadenomas, os tumores filodélicos, embora raros, podem ter um potencial localmente agressivo ou francamente maligno e devem ser tratados cirurgicamente.10 Assim, a diferenciação entre os dois é clinicamente significativa. O fibroadenoma e o tumor de filósofos compartilham muitos achados de imagem comuns e é difícil distingui-los em todas as modalidades de imagem mamária (Figura 7A). A presença de fissuras intralesionais e espaços císticos no ultra-som pode favorecer o tumor de filódios (Figura 7B).11 Entretanto, essas características não foram encontradas de forma confiável para diferenciação. Um estudo sobre diferenciação destas lesões por RM encontrou uma diferença não significativa na estrutura interna heterogênea e na não intensificação da septação, com os tumores filódicos apresentando estas características com maior freqüência do que os fibroadenomas comprovados por biópsia.7 Apesar destas diferenças sutis, o estudo acabou descobrindo que os tumores filódicos e os fibroadenomas não podem ser diferenciados com precisão na RM de mama. O diagnóstico é ainda mais complicado pela apresentação clínica semelhante; entretanto, os tumores de filódios tendem a ser diagnosticados mais tardiamente em comparação aos fibroadenomas, com uma idade mediana na apresentação de 42 a 45 anos.12,13

Além dos tumores de filódios, as características de imagem do fibroadenoma também se sobrepõem a outras lesões fibroepiteliais, incluindo adenoma tubular e adenoma lactacional. Os adenomas tubulares são raros e encontrados principalmente em mulheres mais jovens. Os adenomas tubulares podem ter aparência variada relacionada com a idade da paciente. Em pacientes mais jovens, eles aparecem como uma massa sólida, circunscrita e não-calcificada, semelhante a um fibroadenoma (Figura 8). Em pacientes mais velhas, podem aparecer como massas suspeitas, irregulares, com microcalcificações que requerem biópsia do núcleo, embora isto seja menos comum.14

Adenomas lactacionais são uma massa sólida mamária comum, diagnosticada durante a gravidez, que se pensa surgir devido às mudanças fisiológicas da gravidez e da lactação. Alguns consideram esta massa como uma variante do fibroadenoma, adenoma tubular ou hiperplasia lobular que sofreu alterações histológicas como resultado do estado fisiológico induzido pela gravidez (Figura 9).3 Eles aparecem no ultra-som como massas ovais, circunscritas, homogêneas, hipoecóicas a isoecóicas, indistinguíveis dos fibroadenomas. Podem apresentar áreas hiperecóicas, representando leite inspirado, e realce posterior secundário ao componente fluido, que podem servir como sinais diagnósticos úteis no ultra-som.1,3 Na mamografia, podem apresentar áreas radiolúcidas representando o conteúdo de gordura do leite secundário à hiperplasia lactacional. Raramente, adenomas lactacionais podem parecer suspeitos no ultra-som com contornos irregulares e sombra acústica posterior.3 Adenomas lactacionais requerem amostragem de tecido ou estreita vigilância com amostragem de tecido favorecida quando a imagem é atípica; embora haja um pequeno risco de fístula do leite após biópsia do núcleo.

Embora seja difícil distinguir entre as diferentes lesões fibroepiteliais benignas no exame de imagem, também pode ser difícil distinguir entre fibroadenomas e massas malignas. As características ultrassônicas dos cânceres mamários associados ao BRCA podem se assemelhar a uma massa benigna, como um fibroadenoma. O câncer de mama associado ao BRCA pode aparecer como uma massa redonda, circunscrita, hipoecóica e homogênea com aumento através da transmissão (Figura 10A-B).15 O conhecimento da história pessoal e familiar da paciente e do estado do BRCA, se testado, é crucial para determinar o manejo de uma massa na mamografia, ultrassonografia ou ressonância magnética. O que pode parecer um fibroadenoma clássico em uma paciente de risco médio pode ser um câncer de mama em uma paciente com BRCA positivo ou outra paciente de alto risco (Figura 10C-F). Assim, a biópsia em vez do acompanhamento periódico por imagem é mais facilmente realizada para massas benignas ou provavelmente benignas em pacientes de alto risco devido ao seu maior risco de desenvolver câncer de mama durante toda a vida.

RMRI, uma das principais modalidades de rastreamento na população BRCA-positiva devido à sua sensibilidade, não consegue distinguir de forma confiável as entidades benignas da malignidade. Por exemplo, os fibroadenomas podem ter um padrão dinâmico de aumento do contraste sugestivo de malignidade em até um terço dos casos.7 Além disso, o carcinoma mucinoso, que é tipicamente hiperintenso em T2, freqüentemente imita uma lesão provavelmente benigna.7 Os cânceres de alto grau podem ter margens circunscritas, uma característica tipicamente benigna, devido às rápidas taxas de crescimento celular, permitindo um tempo mínimo para as alterações parenquimatosas reativas que contribuem para o aparecimento de uma massa morfologicamente maligna e espiculada.

Atomografia por imagem gama (BSGI) específica do animal e sua predecessora cintimografia são outras modalidades usadas principalmente como ferramentas de triagem adjuntiva em mulheres de alto risco. Quando usada com mamografia para rastreio do cancro da mama em mulheres com risco aumentado e com mamas densas, a BSGI melhora significativamente a sensibilidade e o valor preditivo positivo. A BSGI também aumenta o número de cânceres de mama detectados, uma vez que se demonstrou detectar mamograficamente o câncer de mama oculto.16 A BSGI usa o radiotraçador Tc-99m sestamibi para identificar diferenças fisiológicas entre tecido maligno e tecido mamário normal.16 O aumento focal da captação do radiotraçador é a marca distintiva da malignidade da BSGI (Figura 11). No entanto, os fibroadenomas podem apresentar um dilema diagnóstico. Enquanto geralmente “frios” no BSGI (Figura 12), os fibroadenomas e outras doenças benignas da mama podem parecer “quentes”, com aumento da captação do radiotraçador em relação ao fundo (Figura 13), semelhante a outras modalidades funcionais, como a RM e o CEDM. De fato, fibroadenomas, doença fibrocística e lesões inflamatórias são consideradas causas bem conhecidas de captação de Tc-99m sestamibi falso-positivo. Nesses casos, a imagem bifásica em BSGI pode ajudar a discriminar entre lesões benignas e malignas com base na suposição de que a captação de Tc-99m sestamibi pelas células cancerosas pode persistir em imagens retardadas em comparação com condições benignas.17 Um estudo recente mostrou que em 11 casos falso-positivos, 9 pacientes mostraram washout do traçador uma hora após a injeção do traçador, apoiando esta noção.17

Opções de tratamento para fibroadenoma

Se as características clássicas do fibroadenoma estiverem presentes, a lesão pode ser seguida por imagens a cada 6 meses durante 2 anos (ou aos 6, 12 e 24 meses) sem biópsia do núcleo. Há um conjunto crescente de evidências mostrando que a vigilância por imagem periódica é uma opção segura de manejo para prováveis fibroadenomas. Um estudo sobre seguimento a longo prazo realizado por Gordon et al. relatou que os fibroadenomas podem ser seguidos com segurança com taxas de crescimento de volume de até 16% ao mês para pacientes < 50 anos e até 13% ao mês naqueles > 50,18 Este estudo determinou que a mudança média aceitável de tamanho para todas as idades foi equivalente a um aumento de 20% em todas as 3 dimensões em um período de 6 meses.18 Se > 20% de crescimento for observado durante o período de seguimento, deve ser feita biópsia.

Optar pela biópsia de um provável fibroadenoma é prática e específico do paciente. A história pessoal, história familiar e idade do paciente são levadas em consideração em conjunto com as características de imagem da massa quando se decide fazer a biópsia. Se alguma outra característica de imagem além das características clássicas estiver presente, ou se a apresentação clínica levantar uma preocupação por malignidade ou um tumor filódico (crescimento rápido, nova apresentação após a menopausa, etc.), uma biópsia é recomendada. Fibroadenomas com anormalidades epiteliais encontradas na biópsia do núcleo requerem excisão cirúrgica, embora a ocorrência de malignidade em ou adjacente a um fibroadenoma comprovado por biópsia seja rara.19 Fibroadenomas sem anormalidade epitelial diagnosticados por biópsia do núcleo não precisam de acompanhamento específico e podem ser deixados sozinhos se assintomáticos. Para pacientes sintomáticos que desejam tratamento definitivo para um fibroadenoma, as opções incluem a excisão cirúrgica ou técnicas minimamente invasivas, tais como procedimentos ablativos e biópsia com núcleo assistido por vácuo. Geralmente, mulheres com fibroadenomas medindo > 3 cm são enviadas para consulta cirúrgica.

Excisão cirúrgica

A excisão cirúrgica é a estratégia mais utilizada para o tratamento definitivo de um fibroadenoma. Aproximadamente 500.000 fibroadenomas são tratados por excisão cirúrgica a cada ano.20 A cirurgia é a melhor opção para uma mulher sintomática e uma consulta deve ser considerada. Os fibroadenomas gigantes, também conhecidos como fibroadenomas juvenis, requerem excisão cirúrgica devido a complicações associadas, incluindo distorção mamária, potencial de danos psicológicos e aumento rápido que pode causar congestão venosa, distorção glandular, necrose de pressão e ulceração.20 Enquanto a cirurgia permite a ressecção completa, há riscos associados à anestesia geral, bem como um maior potencial para maus resultados cosméticos que requerem uma cirurgia reconstrutiva adicional. Dada a natureza não-maligna dos fibroadenomas, um importante objetivo de tratamento deve ser a cosmese. Um estudo de Cochrane et al. constatou que os melhores resultados cosméticos e a maior satisfação das pacientes ocorreram quando < 10% do volume mamário foi excisado.21 Técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, como a lumpectomia endoscópica, têm sido perseguidas para melhorar a cosmese. Neste procedimento, são feitas 3 pequenas incisões na linha axilar média, um trocarte é inserido na região do tumor e gás carbônico é insuflado na parede torácica para facilitar o acesso do tumor. O tumor é então dissecado e recuperado, intacto ou fragmentado dependendo do tamanho inicial, com uma bolsa de retirada de amostra.20 A remoção endoscópica por esta abordagem extramamária tem sido proposta como a melhor opção para tumores mamários benignos, como os fibroadenomas, considerando a idade jovem da população de pacientes e os excelentes resultados cosméticos.22 Entretanto, a excisão aberta ainda é mais comum. Também é feito um esforço para melhorar a cosmese na cirurgia de mama a céu aberto, fazendo incisões na região circunareolar ou no sulco inframamamário.20

Técnicas minimamente invasivas

Além das abordagens cirúrgicas minimamente invasivas, procedimentos baseados em consultórios têm sido usados no tratamento do fibroadenoma. Técnicas de consultório realizadas sob anestesia local carecem dos riscos da anestesia geral e são relativamente indolores em comparação com a cirurgia aberta. Elas também prometem melhores resultados cosméticos, com pouca ou nenhuma perda de tecidos durante as técnicas ablativas percutâneas. Os procedimentos baseados no consultório também são mais econômicos. As técnicas cirúrgicas, entretanto, têm a vantagem de permitir análises patológicas adicionais após a remoção.

Vacuum-Assisted Breast Biopsy-Small (< 2 a 3 cm) fibroadenomas podem ser removidos sob orientação de imagem usando um dispositivo assistido a vácuo, semelhante ao usado para biópsia com agulha de núcleo assistida a vácuo. São obtidas múltiplas amostras com a agulha até que a massa apareça completamente removida. A excisão completa não é garantida e pode resultar em hemorragia e hematoma devido às múltiplas amostras necessárias para a remoção, especialmente quando os fibroadenomas são > 2 cm. A formação de hematoma ocorre a uma taxa de 0% a 13%.20 A remoção da lesão varia de 22% a 98%, dependendo da qualidade da técnica de imagem, do calibre da agulha e do tamanho inicial da lesão.20 Esta técnica não é utilizada para lesões malignas, devido ao risco de remoção incompleta. Apesar da remoção incompleta e do risco de recidiva resultante, os pacientes relatam alta satisfação com o procedimento e preferem-no à excisão cirúrgica.2 A American Society of Breast Surgeons (ASBrS) endossa a excisão percutânea guiada por ultra-som de fibroadenomas em sua declaração de 2008 como um procedimento seguro, eficaz e bem tolerado, com custo mínimo, baixa morbidade e resultados cosméticos desejáveis.

A crioablação percutânea guiada por ultra-som é uma opção não cirúrgica aprovada pelo FDA para pacientes que desejam tratamento definitivo e minimamente invasivo de um fibroadenoma. A crioablação também é endossada pela ASBrS em sua declaração de 2008 como um tratamento seguro e eficaz para o fibroadenoma. A seleção cuidadosa dos pacientes é feita usando os critérios ASBrS para a crioablação do fibroadenoma, incluindo a necessidade de visibilidade por ultra-som, confirmação histológica definitiva com biópsia do núcleo, e tamanho < 4 cm. Embora seja uma opção de tratamento bem aceita na comunidade médica, a crioablação não é amplamente utilizada, pois muitas companhias de seguros a classificam como investigacional.

Sistemas de crioablação utilizam um gás refrigerante sob pressão dentro de uma sonda blindada para congelar o tecido adjacente. Os gases reais mudam de temperatura em relação à pressão quando forçado através de uma válvula e a troca de calor com o ambiente é evitada. Este princípio é conhecido como Efeito Joule-Thomson, ou processo de estrangulamento, e é a base dos sistemas de crioablação. A quantidade e direção da mudança de temperatura depende do coeficiente Joule-Thomson de um gás, que representa a taxa de mudança de temperatura em relação à pressão. O nitrogênio ou gás argônio é utilizado mais comumente em sistemas de crioablação com base em seus coeficientes favoráveis.

Durante o procedimento, uma sonda de crioablação de calibre 9 ou 10 é inserida no centro do tumor de mama sob orientação ultra-sonográfica em tempo real após a administração de anestesia local. O gás de alta pressão é forçado através da câmara central da sonda de dupla câmara. Na ponta da sonda, o gás entra na câmara de expansão onde a pressão diminui e o gás arrefece. O gás frio absorve a energia térmica do tecido circundante através da condução, baixando a temperatura do tecido e congelando o tecido adjacente, criando uma “bola de gelo” (Figura 14). A temperatura do tecido é a mais fria adjacente à sonda, atingindo -140ºC a -160ºC, e aumenta à medida que a distância da sonda aumenta. A borda visível da esfera de gelo representa a isoterma de 0°C, que não é letal para o tecido. A isoterma letal não é visível. Normalmente está localizada pelo menos 5 mm no centro da borda externa, com temperaturas letais de -20°C a -40°C, dependendo do tipo de tecido.23 Para um tratamento eficaz, a zona letal deve cobrir toda a lesão alvo com pelo menos uma margem de ablação de 5 mm. O diâmetro da “esfera de gelo” é determinado pelo fluxo de gás e o comprimento da “esfera de gelo” é determinado pelo comprimento não isolado da sonda. Se necessário, várias sondas podem ser utilizadas para aumentar a zona letal. Deve ser tomada precaução para garantir que a “esfera de gelo” não se estenda para envolver outras estruturas. Um ensaio para a crioablação do câncer de mama exigiu que a massa fosse > 5 mm de profundidade para a pele e mamilo.24 Entretanto, na prática, não há nenhum critério oficial definindo uma distância aceitável de outras estruturas. Técnicas, como a injeção de soro fisiológico para criar um tampão entre a área de massa/tratamento e a pele, podem ajudar a prevenir danos não intencionais.

O procedimento de crioablação consiste em um ciclo de congelamento-descongelamento e pode levar até 25 minutos, dependendo do tamanho do tumor. Este ciclo destrói as células tumorais através de dano celular direto e morte, lesão vascular e isquemia, e mecanismos imunológicos indiretos.25 Durante o congelamento, há formação de gelo intracelular, extracelular e intravascular. O gelo intracelular causa a formação de poros na parede celular. O gelo extracelular diminui a água livre extracelular e aumenta a osmolaridade extracelular. Como resultado, a água sai do compartimento intracelular causando encolhimento e desidratação celular.

Durante o descongelamento, o gelo extracelular derrete antes do gelo intracelular causando aumento da água extracelular livre. O dano endotelial causado pelo gelo intravascular aumenta a permeabilidade vascular e contribui para o aumento da água extracelular e diminui a osmolaridade extracelular. Gradientes osmóticos forçam a água dentro das células durante o descongelamento, causando inchaço e explosão das células levando a danos celulares e morte.25 A resposta imunológica retardada então leva à absorção do tecido danificado, levando até um ano para que o fibroadenoma e a zona de tratamento se tornem não palpáveis. Não há necessidade de acompanhamento de rotina dos pacientes após a crioablação do fibroadenoma. Os pacientes são acompanhados clinicamente com foco na palpabilidade do fibroadenoma e zona de tratamento.

Estudos múltiplos avaliaram os resultados da crioablação para fibroadenomas. Por exemplo, Littrup et al. descobriram que 89% de todos os fibroadenomas, independentemente do tamanho original, eram não palpáveis aos 12 meses.26 Kaufman et al. em 2004 descobriram que 75% de todos os fibroadenomas eram não palpáveis aos um ano, com uma taxa de satisfação de 92% dos pacientes.27 Em 2005, Kaufman et al demonstraram que 84% dos fibroadenomas previamente palpáveis e 94% dos fibroadenomas ≤ 2 cm eram não palpáveis em um tempo médio de seguimento de 2,6 anos, com uma taxa de satisfação dos pacientes de 97%.28 Também mostraram uma redução mediana de 99% do volume da zona de tratamento por ultra-som nesse intervalo de seguimento.28 Hahn et al. mostraram que o volume médio da zona de ablação foi reduzido em 75% no período de um ano, com um índice de satisfação da paciente de 96%.29 Outro estudo de Golatta et al. avaliou os resultados da crioablação em fibroadenomas < 3 cm e constatou que 93% eram não palpáveis em um ano, com um índice de satisfação da paciente de 97%.30 Os eventos adversos relatados nesses estudos foram menores, incluindo alterações localizadas na pele, endurecimento, hematoma e dor mamária contínua.31, 32

Ablação por radiofrequência (RFA)-RFA utiliza uma corrente elétrica alternada de alta freqüência administrada através de uma sonda centrada na lesão alvo, semelhante à crioablação. A corrente elétrica aquece as moléculas de água dos tecidos adjacentes, causando coagulação. As moléculas de água são mais prevalentes no tecido neoplásico do que no tecido circundante saudável.32 Além disso, os vasos neoplásicos são anormais e mais suscetíveis aos efeitos da coagulação, quando comparados à vasculatura saudável. Estas características combinam-se para causar a ablação preferencial do tecido anormal. Em RFA, uma margem de 1 cm de tecido é necessária ao redor da lesão, limitando seu uso para lesões próximas à pele, parede torácica ou implantes mamários.32 A maioria da literatura sobre centros de RFA em torno do carcinoma de mama e muitos consideram-na a modalidade de ablação mais promissora para o câncer de mama com bons resultados a longo prazo.33 Estudos investigando RFA para fibroadenoma são limitados.32 Entretanto, pequenos estudos têm mostrado sucesso. et al relataram o tratamento com RFA de 2 pacientes com fibroadenoma, ambos com sucesso clínico e técnico completo no seguimento de 6 meses.34 É necessária mais investigação para melhor delinear o papel da RFA no tratamento do fibroadenoma.

Ablação por laser – Na ablação por laser uma fina fibra é inserida percutaneamente sob orientação de ultra-som ou ressonância magnética. A energia da luz laser de baixa potência é fornecida através da fibra, que aquece os tecidos circundantes. A necrose tumoral depende do tempo de exposição e da temperatura do tecido.31 As temperaturas dos tecidos podem ser seguidas por termometria de RM ou com monitores internos de temperatura.32 A área e a forma da necrose é difícil de prever devido à variabilidade biológica, carbonização da ponta da fibra e mudança das propriedades ópticas e térmicas do tecido durante a fotocoagulação do laser.31 Apenas alguns poucos estudos têm usado esta técnica para o tratamento do fibroadenoma. Enquanto esta técnica apresenta tempos de tratamento rápidos e taxas de sucesso comparáveis à crioablação por fibroadenoma nos poucos estudos realizados, houve complicações mais freqüentes, notadamente quebra de pele e dor.31 Como resultado, não é amplamente implementada na prática clínica.

Highh-Intensity Focused Ultra-sonography (HIFU) – Esta é uma técnica ablativa relativamente nova, completamente não invasiva, na qual um feixe de ultra-som gerado por um transdutor piezoelétrico é focalizado no tecido alvo sob orientação de RM (MRgFUS) ou orientação de ultra-som.31,32 O feixe de ultra-som se propaga através do tecido como uma onda de pressão de alta energia que aquece o tecido alvo a 60-95°C causando desnaturação protéica e necrose coagulatória sem impactar o tecido saudável ao redor.31 Esta técnica tem mostrado sucesso no tratamento do câncer de mama, e ensaios clínicos de fase II estão em andamento.32 A HIFU também está sendo investigada como um tratamento para o fibroadenoma. Hynynen et al trataram 11 fibroadenomas com MRgFUS e tiveram sucesso técnico de 72%, definido como não realce parcial ou completo na RM de seguimento.35 Um estudo adicional de Kovatcheva et al mostraram uma redução de volume de 72,5% em um seguimento de 12 meses.36 Outros estudos estão em andamento, sendo necessário um acompanhamento adicional das pacientes. Embora promissores, mais pesquisas sobre aplicações desta técnica para fibroadenoma são necessárias.

Conclusão

Fibroadenomas são massas mamárias comuns, especialmente em mulheres com menos de 30 anos de idade. As características de imagem do fibroadenoma se sobrepõem a várias outras massas mamárias benignas e malignas. Como tal, os fibroadenomas são responsáveis por uma grande proporção das biópsias mamárias. A cosmese é uma preocupação central no tratamento dos fibroadenomas, dada a benignidade e a população de pacientes. A excisão cirúrgica aberta continua a ser a escolha de tratamento mais comum. No entanto, múltiplas técnicas minimamente invasivas, nomeadamente a crioablação percutânea guiada por ultra-som, têm sido utilizadas para tratar eficazmente o fibroadenoma com melhores resultados cosméticos, bem como outras vantagens, incluindo a relação custo-eficácia, a ausência de riscos anestésicos gerais e o aumento do conforto do paciente.

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