INTRODUÇÃO

Insuficiência Cardíaca (IC) é uma grande preocupação em saúde pública.1 No mundo desenvolvido, esta doença afeta aproximadamente 2% da população adulta, uma prevalência que aumenta exponencialmente com a idade. A prevalência é inferior a 1% na população com menos de 50 anos, mas dobra a cada década, e excede 8% em pessoas com mais de 75 anos.2 Na Espanha, o grande número de pacientes com IC é essencialmente devido ao envelhecimento progressivo da população. No intervalo entre o censo de 1991 e 1 de Janeiro de 2012, a população espanhola com 65 anos ou mais cresceu de 5 370 252 para 8 029 674 habitantes, um aumento de 50%. Além disso, de 1991 a 2011, a expectativa de vida aumentou mais de 2 anos nas pessoas de 65 a 76 anos e 1-2 anos nas pessoas de 77 a 87 anos.3,4 Em contraste, embora a falta de evidências empíricas definitivas impeça a certeza, pode-se supor que os avanços no tratamento das doenças cardíacas isquêmicas e um melhor controle da pressão arterial reduziram com sucesso a mortalidade, mesmo que os sobreviventes possam ter disfunção ventricular esquerda e IC.5

O impacto total da IC é aumentado pelo seu prognóstico desfavorável a médio prazo, que é semelhante ao das neoplasias mais prevalentes.6,7 A mortalidade por IC pouco mudou, embora pareça ter caído no subgrupo de pacientes com IC com função sistólica deprimida, que se beneficiaram de melhor prognóstico devido a intervenções farmacológicas e não-farmacológicas nas últimas décadas.6

Além disso, a IC leva a um enorme consumo de recursos na área da saúde. Historicamente, a IC tem causado 3% a 5% das admissões hospitalares na Espanha e é a maior causa de internação em pacientes com mais de 65 anos.7,8 Estima-se que 2% dos gastos com saúde no mundo desenvolvido são destinados à IC e nenhuma tendência aparente de redução nas admissões para IC apareceu nos últimos 10 anos. Entretanto, a IC é muito “sensível” aos cuidados na comunidade. Vários programas de manejo da doença para o manejo extra-hospitalar da IC, nos quais a enfermagem assume o papel principal, têm se mostrado eficientes na redução de admissões.

O presente estudo tem como objetivo rever os aspectos epidemiológicos mais relevantes da IC relatados nos últimos 20 anos na Espanha – uma tarefa que representa um desafio não desprezível. A principal dificuldade se deve à escassez de estudos populacionais e de registros de alta qualidade de IC. Na Espanha, os dados sobre a prevalência da IC e suas taxas de hospitalização e mortalidade associadas provêm principalmente de estudos regionais, e seus resultados e estimativas nem sempre podem ser extrapolados para a população em geral. Além disso, a maioria dos estudos é de populações hospitalares, o que implica um viés, pois apenas pacientes com os sintomas mais graves freqüentam o hospital. De fato, aproximadamente 50% dos pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 30% são assintomáticos ou apresentam poucos sintomas.9 Como descrito abaixo, no ambiente extra-hospitalar, o problema se inverte porque as limitações de um diagnóstico clínico de IC levam a uma taxa de diagnóstico incorreto em torno de 50%.10

INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA DE FALHA DO CORAÇÃO EM ESPANHA

Incidência é definida como o número de novos casos de uma doença que aparecem em uma determinada população durante um período específico. Na Espanha, existe apenas um estudo sobre a incidência da IC.11 Este estudo foi realizado com a população de Puerto Real, uma cidade provincial do sudoeste do país, e analisou a população com mais de 14 anos (267 231 habitantes) registrada no Serviço Nacional de Saúde espanhol entre 2000 e 2007. O diagnóstico de IC foi baseado nos critérios clínicos de Framingham. A incidência foi de 2,96/1000 pessoas-ano em 2000 e 3,90/1000 pessoas-ano em 2007. Essencialmente, estes números não diferem dos do estudo de Framingham, realizado nos Estados Unidos nos anos 80, com uma incidência de 4,7/1000 pessoas-ano entre a população com mais de 45 anos.12 Estudos europeus mais recentes, como os realizados em Rotterdam13 e Hillingdon,14 relataram que a incidência de IC aumentou com a idade. Neste último estudo, a incidência foi de 1,4 (para cada 1000 pessoas-ano) entre 50 e 59 anos, 3,1 entre 60 e 64 anos, 5,4 entre 65 e 69 anos, 11,7 entre 70 e 74 anos e 17,0 em pessoas com 75 anos ou mais.14 Até os 75 anos de idade, a incidência de IC era maior nos homens; após 75 anos, era semelhante em ambos os sexos, antes de se tornar maior nas mulheres idosas (idade>85 anos).

Prevalência de Insuficiência Cardíaca

Prevalência quantifica a proporção de pessoas em uma determinada população com uma doença específica em um determinado momento ou em um período específico. Os estudos de prevalência são transversais e podem ser de base populacional ou regional. Estudos baseados na população requerem um registro nacional representativo e investimento substancial e, conseqüentemente, na prática, estudos baseados na região são mais comuns.

Apenas 2 estudos de base populacional da prevalência da IC foram realizados em Espanha: o estudo PRICE (Prevalencia de Insuficiencia Cardiaca en España ) e o estudo EPISERVE (Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias: comorbilidades y actuaciones diagnóstico-terapéuticas por diferentes especialistas ). Os dados do estudo PRICE foram retirados de 15 centros em 9 comunidades autónomas espanholas, seleccionados sem critérios de aleatoriedade pré-estabelecidos (os centros cumpriram as características requeridas e voluntariaram-se para participar). Por amostragem aleatória, 2703 pessoas com mais de 45 anos foram convidadas a participar e 66% foram aceitas. Um diagnóstico de IC foi suspeito nos cuidados primários (PC) usando critérios de Framingham e foi confirmado por cardiologistas se houvesse achados ecocardiográficos de anormalidades orgânicas ou funcionais significativas. Quando estes critérios foram aplicados, a prevalência de IC foi de 6,8% e foi semelhante em homens e mulheres. Por idade, a prevalência de IC foi de 1,3% entre 45 e 54 anos, 5,5% entre 55 e 64 anos, 8% entre 65 e 75 anos e 16,1% entre >75 anos.15

EPISERVE envolveu 507 pesquisadores de regiões de toda a Espanha (exceto La Rioja), atendendo ambulatórios de PC, cardiologia e clínicas de medicina interna. Foram estudados cerca de 2534 pacientes (5 por pesquisador) e a IC foi definida usando os critérios de Framingham. A prevalência foi de 4,7%.16

Números semelhantes foram encontrados por outros estudos regionais na Espanha. Nas Astúrias, a prevalência em 2001 foi de 5%17; em Saragoça, em 1994, Gallego-Catalán et al. descreveram uma prevalência de 6,3% em pacientes com mais de 65 anos de idade: 4,5% na idade de 65 a 74 anos e 8,5% na >5 anos.18 Nestes dois estudos regionais, o diagnóstico de IC foi baseado apenas nos critérios de Framingham. Consequentemente, os números relatados pelo PRICE, que aplicou critérios mais exatos, deveriam ser menores do que os desses estudos regionais. Esta discrepância poderia ser explicada pelas limitações do PRICE (viés de seleção dos centros participantes e ausência de dados sobre 34% dos participantes selecionados).

Outros estudos regionais de prevalência foram baseados em registros computadorizados que codificam diagnósticos usando critérios de CDI (Classificação Internacional de Doenças). Os dados de prevalência nesses registros são claramente menores: um estudo realizado em Lérida (publicado em 2011) relatou uma prevalência de 1% em pacientes do Serviço Nacional de Saúde espanhol com mais de 14 anos,19 e outro estudo realizado em Madrid no mesmo período relatou uma prevalência de 0.69%,20

Para contextualizar esses números, um estudo bem elaborado nos Estados Unidos, publicado em 2003, relatou uma prevalência total de IC de 2,2%, com um aumento significativo de 0,7% em pessoas com 45 a 54 anos para 8,4% naquelas com mais de 75 anos.21 Na Europa, dois importantes estudos de diagnóstico de IC foram baseados na soma de critérios clínicos e achados ecocardiográficos, conforme recomendado nas Diretrizes de Prática Clínica da Sociedade Européia de Cardiologia.1 Um destes estudos, realizado em Glasgow, relatou uma prevalência total de 1,5%.8 O outro, realizado em Roterdã e que incluiu a população com mais de 55 anos (média de 74 anos), relatou uma prevalência de 1% com 55 a 65 anos, 4% com 65 a 74 anos, 9,7% com 75 a 84 anos e 17,4% com 85 anos ou mais.14

Overtudo, a prevalência de IC relatada em estudos espanhóis é maior (em aproximadamente 2 vezes) do que os valores de prevalência descritos em outros países ocidentais. Embora alguns autores acreditem que essa discrepância possa refletir uma diferença real e possa ser devida a diferenças entre as populações estudadas, acreditamos ser mais provável que os números sejam diferentes devido às peculiaridades metodológicas dos vários estudos. Como mencionado anteriormente, a participação em estudos baseados na população espanhola foi baseada em considerações práticas ou no voluntariado, o que sugere um viés de seleção “positivo”.

Outros estudos epidemiológicos, especificamente aqueles que relatam números de prevalência mais baixos, utilizaram registros usando códigos CID-9 ou CID-10, e se basearam essencialmente no Conjunto Mínimo Básico de Dados de Descargas Hospitalares, que tem sido obrigatório na Espanha desde 1992. A validade desses registros depende de uma codificação precisa. Vários autores relataram ampla variabilidade interinstitucional e falta de confiabilidade nos diagnósticos de IC registrados em registros administrativos.22,23 A recuperação de dados é obviamente limitada pela qualidade dos dados armazenados. Portanto, qualquer estudo epidemiológico de IC baseado em registros administrativos deve validar a qualidade dos dados por uma auditoria independente, bem como por estudos de correlação inter e intraobservadores de codificação e extração de dados.

Concluímos esta revisão de estudos sobre a incidência e prevalência da IC na Espanha, enfatizando sua escassez e as discrepâncias entre seus resultados e os de países vizinhos, o que pode ser parcialmente explicado por falhas metodológicas. Nas palavras do Dr. Alonso-Pulpón, “o júri ainda está fora” dos estudos espanhóis sobre IC.24 Para obter informação confiável sobre a situação na Espanha, são necessários estudos de base populacional devidamente desenhados que utilizem os critérios diagnósticos atuais de IC.

CarACTERÍSTICASDEMOGRÁFICAS E CLÍNICAS DE PATIENTES COM FALHA CORADA EM ESPANHA

Apesar das discrepâncias na incidência e prevalência relatadas de IC, esta doença tem claramente um impacto substancial nos cuidados de saúde na Espanha. Por este motivo, a pesquisa das causas da IC e seus fatores de risco, perfil clínico e comorbidades associadas, etc., são importantes para planejar estratégias adequadas de prevenção e tratamento. Devido às peculiaridades ambientais, dietéticas e culturais de um país mediterrâneo como a Espanha, os fatores de risco e a evolução clínica dos pacientes com IC neste país podem diferir dos pacientes de outros países ocidentais.25

Numeros registros, alguns com amostras de pacientes de amplo espectro, fornecem informações importantes sobre as características clínicas dos pacientes com IC na Espanha. Os resultados dos últimos 20 anos dos principais registros estão resumidos na Tabela.

Análise destes dados revela que existem dois perfis clínicos claramente distintos, os quais, no sistema de saúde espanhol, estão ligados ao contexto em que os pacientes são atendidos. Os pacientes acompanhados pelos serviços de cardiologia – que são sistematicamente registados no registo BADAPIC26 – são mais jovens, principalmente homens, e têm normalmente uma função sistólica deprimida (dois terços dos pacientes). Neste grupo, a etiologia predominante das doenças cardíacas é isquêmica, e os sintomas são mais graves. Em contraste, os pacientes com IC acompanhados em PC registrados em CARDIOPRES27, GALICAP28 e no estudo de Galindo Ortego et al.29 sobre pacientes com IC no PC são mais velhos (média de idade tipicamente >70 anos), com maior proporção de mulheres. Os pacientes frequentemente têm histórico de hipertensão arterial, obesidade e outros fatores de risco cardiovascular e apresentam maior número de comorbidades, como insuficiência renal e fibrilação atrial. A maioria tem função sistólica preservada, embora os estudos ecocardiográficos não sejam realizados sistematicamente no PC. A etiologia mais comum da cardiopatia hipertensiva foi cardiopatia e, geralmente, os sintomas foram leves ou moderados.

Dois estudos, EPISERVE30 e INCA31, incluem populações atendidas tanto em cardiologia quanto em serviços de PC e de medicina interna; estes pacientes apresentam características a meio caminho entre os dois perfis previamente descritos.

Overtudo, o perfil dos pacientes atendidos em PC é semelhante ao dos estudos populacionais, enquanto os pacientes atendidos por cardiologistas são mais semelhantes a séries de pacientes internados e aqueles incluídos em ensaios clínicos de IC.

Significativamente, apesar de ser a publicação mais antiga, o registro BADAPIC de pacientes com IC, que foram atendidos por cardiologistas, tem o maior percentual de pacientes submetidos a estudos ecocardiográficos. Esta prática aumenta a confiabilidade diagnóstica e facilita a identificação da IC com função sistólica preservada ou deprimida, o que é fundamental para a seleção da abordagem terapêutica correta. O BADAPIC comparou as características basais de pacientes com mais de 70 anos de idade com função preservada com as de pacientes com disfunção sistólica. O grupo com função sistólica preservada incluiu mais mulheres (53% vs 34%), sendo a etiologia mais freqüente a hipertensão arterial (62%). Em contraste, no grupo com função sistólica deprimida, os fatores de risco mais prevalentes foram a hiperlipidemia e o tabagismo, sendo a causa mais comum de IC a isquemia (62%). Outro dado interessante na área de saúde é o número de internações em cada grupo: 62% dos pacientes com função sistólica deprimida haviam sido previamente admitidos no hospital em comparação com 40% daqueles com função sistólica preservada (P

ADMISSÕES HOSPITALARES PARA FAILUREZA DO CORAÇÃO

A história natural da IC é pontuada por descompensações que geralmente requerem internação e tendem a seguir um padrão bimodal, com picos mais freqüentes após o diagnóstico (30% das readmissões na IC) e na fase final da doença (50% das readmissões).32 Na Espanha, assim como em outros países industrializados, a IC é a principal causa de internação em pessoas com mais de 65 anos de idade.7 Uma consequência direta é a sobrecarga financeira para o Serviço Nacional de Saúde espanhol. Em 1997, Antoñanzas et al.33 informaram que o custo total dos cuidados de saúde para a IC na Espanha foi de 1,8% a 3,1% do orçamento total da saúde pública, e que 73% desses gastos correspondiam a cuidados hospitalares. Estes dados foram confirmados em estudos em outros países do mundo desenvolvido.34

Estudos de Taxas de Internação por Insuficiência Cardíaca e suas Limitações

Entre 1980 e 1993, as internações por IC aumentaram 71%, e a taxa de internação por IC aumentou 47% (de 348/100 000 em 1980 para 511/100 000 em 1993). Este aumento foi essencialmente limitado aos pacientes com mais de 65 anos e um maior número de mulheres foi hospitalizado. Como resultado, em 1993 houve quase 80 000 internações por IC na Espanha.7 Posteriormente, Boix Martínez et al.35 mostraram que o número de altas por IC aumentou de 25 000 para 40 000 nos homens e de 30 000 para 45 000 nas mulheres em apenas 3 anos (de 1997 a 1999). Estudos regionais também refletiram uma tendência crescente de admissões para IC: na Catalunha, o número absoluto de altas para IC aumentou de 1735 em 1989 para 6072 em 1994 – um aumento relativo de 250%36; enquanto na Andaluzia, o número absoluto de admissões para IC em pacientes com mais de 45 anos aumentou de 4345 (1848 homens e 2497 mulheres) em 1990 para 10 153 (4488 homens e 5665 mulheres) em 2000 – um aumento relativo de 230%; este aumento foi mais pronunciado em pacientes com mais de 65 anos.37

Desde 2003, o Instituto Nacional de Estatística da Espanha recolheu dados sobre hospitalizações com um diagnóstico principal de IC. De 2003 a 2011, o número de admissões para IC em pacientes com mais de 65 anos aumentou 26%, num momento em que a população com mais de 65 anos cresceu 13%.38 Em outras palavras, o aumento das admissões para IC na população idosa foi 2 vezes maior do que o crescimento populacional.

Embora os dados sobre o aumento progressivo das admissões para IC na Espanha nos últimos 30 anos sejam consistentes, estes números devem ser interpretados com cautela devido às peculiaridades metodológicas dos estudos.5,39 As taxas de admissão para IC são obtidas a partir de bases de dados hospitalares, como o Conjunto Mínimo Básico de Dados. Embora a precisão e a qualidade do sistema de codificação tenha melhorado, continuam a existir limitações notáveis. Relatos de pacientes com IC geralmente contêm outros diagnósticos – o ovo, o fator que desencadeia o episódio, cardiomiopatia basal ou comorbidades – que podem ser confundidos com o diagnóstico principal, dependendo dos critérios aplicados pela pessoa responsável pela codificação. Além disso, cada hospital tem critérios de admissão diferentes, e as admissões para IC são disseminadas entre cardiologia, medicina interna, geriatria e serviços de emergência, aumentando ainda mais a dificuldade de padronizar os diagnósticos de alta. Além disso, em uma síndrome complexa como a IC, a codificação é complicada por critérios ambíguos para a atribuição de códigos. Os sistemas clássicos de CID-9 e CID-10 utilizados na maioria dos centros têm múltiplos códigos e descrições para diagnóstico de IC, e a codificação pode ser sujeita a interpretação. Vários autores têm mostrado notável variabilidade interinstitucional e falta de confiabilidade nos diagnósticos de IC registrados em registros administrativos.22,23 Todos esses fatores obviamente afetam a recuperação e exploração dos resultados do Conjunto Mínimo Básico de Dados.5,24

Hospitalar Admissões para Insuficiência Cardíaca: Características clínicas, fatores desencadeantes, apresentação e média de internação hospitalar

Um estudo populacional realizado na Catalunha por Frigola et al.25 utilizaram dados do Conjunto Mínimo Básico de Dados para estimar a freqüência de admissão de pacientes com IC acompanhados em ambulatórios. Durante um seguimento de 3 anos, 9,5% dos pacientes necessitaram de internação por causas cardiovasculares – menos do que o esperado.2,5 Este resultado parece refletir o diagnóstico impreciso de IC no PC quando, como no estudo de Frigola et al., o diagnóstico não se baseia em critérios diagnósticos objetivos, como os da Sociedade Européia de Cardiologia.1,5,10 Em contrapartida, 37% dos pacientes admitidos (cujo diagnóstico de IC é mais confiável) foram readmitidos, confirmando a tendência de admissão em cluster nos estágios inicial e final de IC, conforme indicado por Desai e Stevenson32 em 2012. Os preditores independentes de hospitalização identificados por esses autores foram doença renal crônica (odds ratio = 1,82), doença cardíaca isquêmica (OR=1,79), diabetes melito (OR=1,51) e doença pulmonar obstrutiva crônica (OR=1,39).25

Muitas das características clínicas basais dos pacientes admitidos para IC descompensada são obviamente similares às dos pacientes ambulatoriais. Entretanto, os pacientes admitidos são geralmente mais velhos (70% têm mais de 70 anos) e têm maior número de comorbidades (62%) e classe funcional mais avançada da NYHA (New York Heart Association) do que os pacientes ambulatoriais (NYHA III-IV em 60% dos pacientes).40

O estudo EAHFE (Epidemiology Acute Heart Failure Emergency), que incluiu 944 pacientes atendidos nos departamentos de emergência de 10 hospitais terciários espanhóis, investigou diferenças de gênero na apresentação e características dos pacientes com IC aguda. As mulheres eram mais velhas (79,7 vs 75,6 anos nos homens) e tinham uma maior prevalência de hipertensão arterial (83% vs 75%), doença cardíaca valvular (23% vs 18%) e demência (7,4% vs 2,5%), enquanto os homens tinham uma maior prevalência de doença cardíaca isquêmica (27% vs 43%), tabagismo (4,4% vs 19%), doença pulmonar obstrutiva crônica (14% vs 29%) e doença hepática crônica (1,2% vs 4,3%). A disfunção diastólica foi mais freqüente nas mulheres (49% vs 28%) e a disfunção sistólica foi mais freqüente nos homens (51% vs 72%).41

Admissões em pacientes com IC são geralmente devidas a descompensações. Formiga et al.42 identificaram infecções (na maioria respiratórias em 29% dos pacientes), arritmias (22%), anemia (16%) e falta de adesão ao tratamento (12%) como fatores desencadeantes das descompensações.42 É importante ressaltar que a maioria desses fatores é previsível e pode ser corrigida com o acompanhamento adequado dos pacientes, o que pode explicar o sucesso das unidades de manejo ambulatorial de IC na prevenção de internações. Os sintomas mais frequentes em pacientes internados por IC foram dispnéia (96%), edema (53%), dor torácica (24%) e oligúria (20%).

Aproximadamente 30% desses pacientes têm alta dos serviços de emergência em vez de outros serviços.43 Cerca de 38% das internações são em serviços de cardiologia, e 62% são em medicina interna ou geriatria. Como dito anteriormente em relação ao tratamento ambulatorial da IC, os pacientes tratados fora dos serviços de cardiologia são mais velhos (em média 5 anos), com maior proporção de mulheres e maior número de comorbidades associadas – especialmente demência, doença pulmonar obstrutiva crônica, acidente vascular cerebral e doença arterial periférica.44

A média de tempo de internação hospitalar para IC nos estudos mais recentes é de cerca de 9 (5) dias.25 Os preditores de hospitalização mais prolongada incluem sexo feminino e pior classe funcional na apresentação clínica.45

Mortalidade intra-hospitalar nas admissões por insuficiência cardíaca

Embora os episódios de IC descompensada sejam considerados relativamente benignos, a mortalidade intra-hospitalar em pacientes admitidos por IC é maior que a mortalidade entre aqueles admitidos por entidades com pior “reputação”, como as síndromes coronarianas agudas. Valores específicos dependem, obviamente, das características da amostra estudada. Hermida et al.46 analisaram pacientes admitidos para IC em serviços de medicina interna e constataram que 9,5% morreram durante a admissão; em pacientes geriátricos – que eram mais velhos, tinham um maior número de comorbidades e pior classe funcional – Formiga et al.47 relataram que 11% morreram. Neste último estudo, as variáveis independentemente relacionadas ao aumento do risco de morte foram: nível de creatinina superior a 200 μmol/l, presença de edema de membros inferiores e baixa capacidade funcional.

Num estudo que analisou as admissões por IC em todos os serviços do Hospital Vall d’Hebron em 2002, a mortalidade intra-hospitalar foi de 6,4%, subindo para 46% quando foi quantificada a mortalidade total desde a admissão até 18 meses após a alta. Neste estudo, idade superior a 75 anos, pior classe funcional, falência biventricular e comorbidades foram preditores independentes de óbito aos 18 meses.40 Outros autores relatam que a baixa pressão arterial na admissão está independentemente associada a maior mortalidade e aumento na readmissão em comparação com valores mais altos de pressão arterial.48

No entanto, esta redução na mortalidade por IC deve ser interpretada com cautela. Na Espanha, as taxas de mortalidade são calculadas a partir dos dados dos cartórios de registro com base nas certidões de óbito. Desde 1974 (quando foram publicados os requisitos legais do governo para o preenchimento das certidões de óbito e cremação), a causa do óbito deve ser registrada de acordo com as categorias oficiais de classificação de cadáveres. Infelizmente, a validade da certificação quase não foi estudada51-54 e, portanto, pode haver diferenças temporárias na codificação do diagnóstico que impedem comparações apropriadas. Da mesma forma, erros nas certidões de óbito podem resultar da prática clínica diária. A IC é um resultado comum em muitas entidades clínicas e, portanto, pode ser usada para resumir todos os cenários clínicos que afetam um paciente. Isto parece mais provável em pacientes mais velhos com comorbidades múltiplas. Além disso, a causa da IC (cardiopatia isquêmica, cardiomiopatia específica) às vezes é certificada como a causa de morte sem o uso do termo “insuficiência cardíaca”. Ambas as práticas podem levar à super e subestimação das taxas reais de IC, respectivamente.

Em apoio à validade dos dados que refletem a redução da mortalidade por IC, em 2012 Laribi et al.55 analisaram dados de 7 países europeus nos últimos 20 anos.55 Esta análise confirma que a mortalidade por IC ajustada à idade tende a cair, com uma redução média de 40% durante o acompanhamento. A Espanha, juntamente com França, Alemanha e Grécia, é um dos países onde esta redução tem sido mais acentuada. Este estudo suporta a hipótese de que esta redução poderia ser devida a uma melhora radical no tratamento médico da IC sistólica nos últimos 20 anos através da introdução de inibidores de conversão de angiotensina, beta-bloqueadores, antagonistas dos receptores de aldosterona e terapia de ressincronização. Nos Estados Unidos, um estudo recente relata o notável impacto do tratamento médico otimizado seguindo as recomendações das diretrizes da prática clínica.56 No entanto, na União Européia, a queda acentuada da mortalidade por doença cardíaca isquêmica nos últimos 10 anos (30% entre 2000 e 2009) sugere a existência de causas epidemiológicas em toda a população além do escopo da intervenção médica direta.49

Estudos de Mortalidade por Insuficiência Cardíaca na Espanha

Para interpretar adequadamente os dados publicados, é importante distinguir entre populações com IC matriculadas em ambulatórios e populações de pacientes acompanhados após internação.

Em séries de ambulatórios com IC, as taxas de mortalidade são menores e variam de acordo com as características basais. Assim, o BADAPIC relatou 6% de mortalidade após um seguimento de 13 (4) meses,26 um valor inferior ao de outros estudos espanhóis e europeus com um seguimento mais longo, que tipicamente relatam 20% a 30% de mortalidade.57 Esta diferença poderia ser conseqüência da população BADAPIC que, como já foi dito, tinha uma média de idade (66 anos) menor e menos comorbidades que as outras séries.

Duas publicações mais recentes sublinham o mesmo fenômeno: o estudo multicêntrico MUSIC relatou 27% de mortalidade num seguimento de 44 meses,58 enquanto que, no Hospital de Badalona, Pons et al.59 relataram maior mortalidade (37% aos 36 meses). Neste último estudo, os pacientes apresentaram maior média de idade (69 vs 65 anos), pior classe funcional e maior percentual de comorbidades (insuficiência renal e diabetes mellitus) e de IC isquêmica.

O estudo MUSIC construiu um modelo para prever o risco de morte. Este modelo é semelhante ao conhecido índice de risco de insuficiência cardíaca de Seattle e inclui variáveis como o diâmetro do átrio esquerdo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor que 35%, anormalidades na condução intraventricular, valores analíticos como hiponatremia, taxa de filtração glomerular, peptídeo natriurético pro-cérebro N-terminal e positividade da troponina. Este modelo permite estimar o risco de mortalidade por todas as causas, mortalidade cardíaca, morte por falha da bomba e morte súbita.

Mortalidade intra-hospitalar durante admissão para IC já foi discutido, mas as implicações prognósticas da admissão para IC vão muito além do período de internação. Como foi dito, em pacientes admitidos no Hospital Vall d’Hebron40 a mortalidade hospitalar foi de 6,4%, mas aos 18 meses após a alta a mortalidade acumulada subiu para 46%.

Grigorian-Shamagian et al. estudaram a mortalidade e suas causas em 1360 pacientes internados por IC, com um longo seguimento médio (8 anos).60 A mortalidade aos 3,7 anos foi de 45%. Em 2005, este grupo, da cidade de Santiago de Compostela, relatou que a sobrevida em 1 ano após a internação por IC havia melhorado progressivamente nos 10 anos anteriores em pacientes com disfunção ventricular esquerda, enquanto a mortalidade em pacientes com função sistólica preservada permaneceu inalterada.61 Este achado parece confirmar a eficácia “do mundo real” de tratamentos distintos que reduzem a mortalidade por IC com disfunção sistólica em ensaios clínicos nas últimas décadas, bem como a ausência de avanços significativos no tratamento da IC diastólica.6

Causas de morte em pacientes com insuficiência cardíaca

Several dos estudos anteriormente citados analisaram a causa de morte. Pons et al.59 relataram que 66% dos óbitos foram de causa cardiovascular, essencialmente progressão da IC (32% dos óbitos totais), seguida de morte súbita, infarto agudo do miocárdio e outras causas cardiovasculares.

Grigorian-Shamagian et al.61 estudaram pacientes admitidos por IC com seguimento de até 8 anos e relataram que as causas de morte foram IC descompensada (39%), morte súbita (16%) e causas não cardiovasculares (17%), infarto do miocárdio (15%) e morte vascular (12%). Comparando essas causas de morte com a função ventricular, esses autores não encontraram diferenças significativas entre pacientes com função preservada e aqueles com função deprimida, embora a proporção de mortes súbitas tendesse a ser maior entre os pacientes com fração de ejeção ventricular esquerda deprimida (21% vs 16%). Entretanto, encontraram diferenças na distribuição da causa de morte aos 18 meses de seguimento após a alta hospitalar. Portanto, pacientes com função deprimida tiveram um risco cumulativo de morte por infarto do miocárdio de 50% no primeiro mês após a alta, enquanto pacientes com função preservada tiveram um risco menor até 8 meses após a alta. Este último grupo tem maior probabilidade de morte por causas não cardiovasculares nos primeiros 5 meses após a alta hospitalar.

Morte súbita no contexto de IC continua sendo um grande desafio para os clínicos. A incerteza sobre o benefício do implante do desfibrilador automático deve-se à baixa probabilidade de morte súbita relatada (5,8% no estudo de Pons et al. e 9,1% no estudo MUSIC) e à dificuldade de estratificar com precisão o risco de morte súbita. Assim, a indicação de implante de desfibrilador automático nas diretrizes atuais estende-se aos pacientes sintomáticos com fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 35%, caso estejam sob tratamento médico adequado há 3 meses. A evidência é mais fraca para pacientes com IC não isquêmica. A maioria desses pacientes não recebe alta do dispositivo e, portanto, a pesquisa de métodos mais eficientes para selecionar aqueles pacientes que poderiam se beneficiar de um cardioversor-desfibrilador implantável continua sendo uma prioridade.

A alta porcentagem de óbitos por causas não cardiovasculares (6,9% em Grigorian-Shamagian et al., 5,4% em MUSIC e 9,8% em Pons et al.) reflete a alta comorbidade dos pacientes com IC que, como mencionado anteriormente, são cada vez mais idosos e mais frágeis. Isto implica na necessidade de um manejo mais abrangente dos pacientes individuais e de uma melhor coordenação entre os níveis de saúde para permitir a detecção precoce das condições que podem surgir durante o curso clínico dos pacientes com IC.

CONCLUSÕES

Histórico, na Espanha, tem havido uma falta de estudos confiáveis em todo o país, baseados na população, para permitir a medição precisa do impacto da IC. Enquanto a prevalência da IC em outros países europeus e nos Estados Unidos é de aproximadamente 2%, estudos espanhóis relatam números de 5% ou mais. Esta diferença é pouco provável de refletir a realidade e é mais provável devido às limitações metodológicas dos estudos na Espanha.

As características clínicas dos pacientes com IC formam dois padrões típicos: um com função sistólica preservada, mais estreitamente associada a mulheres de idade mais avançada com histórico de hipertensão arterial, que geralmente são acompanhadas no PC; o outro associado à função sistólica deprimida, mais estreitamente associada à doença isquêmica do coração em homens de meia idade, que são mais frequentemente acompanhados nos serviços de cardiologia.

O número de internações por IC na Espanha aumentou nos últimos 20 anos, especialmente em pessoas com mais de 65 anos de idade. A mortalidade relacionada à internação por IC é alta e sua incidência se estende por meses ou anos após a alta.

Em 2010, a IC foi responsável por 3% de todas as mortes em homens e por 10% de todas as mortes em mulheres. A taxa de mortalidade por IC tem diminuído gradualmente nos últimos anos. O aumento nas admissões e a queda na mortalidade por IC pode ser parcialmente explicado por limitações nos sistemas de codificação diagnóstica. Outro fator que poderia ter reduzido a mortalidade é a aderência às diretrizes da prática clínica.

Devido ao enorme custo sanitário e social da IC e porque a prevenção desta doença e sua limitação está ao nosso alcance, propomos a criação de uma instituição ou centro que, com o esforço de planejadores de saúde, epidemiologistas e profissionais médicos, nos permita identificar a realidade da IC (e de outras doenças cardiovasculares) através de estudos nacionais, e planejar recursos adequados que reduzam seu impacto em nossa sociedade.

CONFLITOS DE INTERESSE

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