Análise dos parâmetros hemodinâmicos com pacientes em diferentes graus de inclinação da tabela estão resumidos nas Tabelas 2 e 3. No geral, o CO foi em média 5% maior quando os pacientes foram posicionados em 15° e 90° (inclinação lateral total) em comparação com 0° (inclinação supina) e 7,5° (inclinação de 7,5°). Não houve diferenças no CO dos pacientes nas posições 0° vs 7,5° e também 15° vs 90° inclinados. Esses valores estão resumidos na Tabela 2 e na Figura 1.

Exploramos ainda mais os dados analisando a distribuição das diferenças individuais de CO para cada grau de inclinação (Tabela 4). Foi identificado um subgrupo de pacientes (n=11) que apresentavam uma diferença de ≥20% de CO entre as posições inclinadas (Fig. 2 e 3). Nesses pacientes, o CO médio foi 24,4% (1,9 litro min-1) maior na inclinação de 15° em relação à posição de inclinação de 7,5° e foi 24,5% (2,0 litro min-1) maior na inclinação de 15° em relação à posição de inclinação de 0°; consideramos que isso indica a presença de EAC grave. Para os demais pacientes (n=146), as diferenças de CO entre os grupos foram substancialmente menores em magnitude, o que sugere a presença apenas de CAC leve ou ausente.

A AP sistólica foi semelhante entre diferentes posições de inclinação. Entretanto, o PA diastólico e o PA médio foram menores na inclinação de 15° em comparação com a posição de inclinação de 7,5°. Quando o ângulo de inclinação estava em 15° ou lateral pleno, uma pressão de pulso mais alta foi observada como resultado de uma diminuição da PA diastólica e média acompanhada de um CO mais alto. Essas alterações na pressão de pulso mostraram uma correlação fraca mas estatisticamente significativa com as alterações no CO (r=0,154, P<0,0001), embora a magnitude da diferença média (5 mm Hg) tenha sido pequena. A RVS foi menor com maiores graus de inclinação, o que pode indicar uma diminuição no tônus simpático, quando o CO é aumentado.

Em geral, as alterações na PA medidas no membro inferior espelharam aquelas medidas no membro superior. Em apenas um parturiente, houve uma grande diferença na PA sistólica de >25 mm Hg entre os membros superiores e inferiores na posição supina, sugerindo a possível presença de compressão aórtica. Entre todas as posições de inclinação, a FC foi maior na posição supina.

Discussão

Neste estudo, demonstramos que diferenças significativas no CO e SVR ocorreram quando parturientes sem trabalho foram posicionados em diferentes ângulos de inclinação sobre a mesa cirúrgica. Consideramos que essas diferenças representam os efeitos do ACC que de outra forma não eram aparentes na monitorização padrão como o NIAP e a FC. O CO e a pressão de pulso foram mais altos em 15° de inclinação ou 90° lateral esquerda completa em comparação com outras posições. Entretanto, não houve diferença na pressão de CO ou de pulso entre as posições de inclinação de 0° e 7,5°, o que implica que o ACC não foi aliviado por 7,5° de inclinação. Apesar da presença do ACC causar uma diminuição na pressão de CO e pulso, todos os parturientes permaneceram assintomáticos e não houve alterações associadas na PA sistólica ou FC.

Anteriormente, Bamber e Dresner5 mediram as alterações de CO secundárias ao ACC utilizando a bioimpedância elétrica transtorácica e concluíram que uma inclinação de até 12,5° foi ineficaz para evitar o ACC. Em nosso estudo, observamos que o DC foi maior nos pacientes inclinados a ≥15° em comparação com aqueles deitados em supino ou inclinados a 7,5°; consideramos que isso indica aumento do retorno venoso ao coração quando o ACAC foi evitado com os maiores graus de inclinação. Além disso, não houve diferença no DC entre os pacientes posicionados a 15° de inclinação em relação aos pacientes na posição lateral total, o que implica que o posicionamento da mesa cirúrgica a 15° de inclinação foi maximamente eficaz para evitar o ACC.

Adotamos uma abordagem diferente para analisar os dados do nosso estudo em relação a outros estudos. Em estudos anteriores, as alterações no CO de todos os pacientes, que consistiram em dados de pacientes com EAC leve e grave, bem como de pacientes sem EAC, foram consideradas em conjunto.5,14 Assim, as alterações no CO de pacientes com EAC grave podem ter sido diluídas ou mascaradas por pacientes sem EAC. Neste estudo, além de detectarmos a diferença global de 5% no CO, que interpretamos como evidência da presença de CAC, analisamos a distribuição das diferenças individuais no CO de cada paciente em diferentes posições inclinadas. Utilizando este método de análise, conseguimos identificar pacientes que tinham uma grande diferença de CO de ≥20% entre diferentes ângulos de inclinação, o que acreditamos indicar a presença de EAC grave.

O nosso achado sugere que o grau de EAC varia entre os indivíduos, o que provavelmente reflete uma dependência de múltiplos fatores. Clinicamente, pode ser útil identificar parturientes com tendência a maiores graus de CAC, pois esses pacientes podem ter distúrbios hemodinâmicos mais pronunciados por bloqueio simpático durante raquianestesia. Entretanto, um achado inesperado em 11 pacientes foi que, apesar de um aumento superior a 20% do DC na posição lateral em comparação com a posição supina (sugestivo de compressão grave da CIV na posição supina), esses pacientes não puderam ser identificados usando uma única medida do DC na posição supina, já que o DC não foi significativamente reduzido em comparação com outros pacientes. Pacientes com compressão grave da VCI só puderam ser identificados usando medidas seriadas de CO quando seu CO foi encontrado significativamente maior quando a compressão da VCI foi aliviada em ≥15° tilt.

Apesar de se esperar que pacientes com compressão grave da VCI tivessem um CO reduzido, é provável que eles fossem capazes de manter um CO normal para atender as demandas metabólicas como resultado da venoconstrição compensatória nos membros inferiores. Esse mecanismo compensatório aumenta a pressão venosa, o que empurra o sangue a um ritmo maior através das circulações colaterais, como as veias paraspinais e as veias ázigos, para facilitar o retorno venoso ao coração. Portanto, mesmo quando a compressão da VCI está presente, o CO é mantido em um nível semelhante ao dos pacientes sem ACC. Entretanto, em ≥15°, quando a compressão da VCI é aliviada, isto produz um maior retorno de sangue ao coração, resultando em um aumento do CO. Observamos também que em resposta ao aumento do CO em ≥15° tilt, a VSR diminui, mantendo a PA relativamente inalterada, além de uma pressão de pulso mais alta.

Outras pesquisas seriam de interesse para confirmar isto. Além disso, os diferentes graus de compressão da VCI sugeridos por nossos achados podem explicar parcialmente a resposta hemodinâmica variável à raquianestesia e a resposta ao tratamento da hipotensão arterial que é observada tanto clinicamente quanto em estudos de pesquisa.

Nossa descoberta de que a medida da PA é insensível para detectar espelhos de CAC previamente relatados.15-17 Notavelmente, não detectamos nenhuma diferença na PA sistólica mesmo quando foram observadas diferenças marcantes no DC. Encontramos pequenas mudanças na pressão de pulso que se correlacionaram com mudanças no CO que provavelmente refletem mudanças na VS quando a compressão da VCI foi aliviada pela inclinação. Entretanto, a alteração na pressão de pulso foi pequena e medir esta alteração provavelmente não é prático para uso clínico para detectar ACC.

Por causa de sua simplicidade, o NIAP é comumente utilizado na prática clínica para monitorar o sistema cardiovascular. Entretanto, as limitações do NIAP são demonstradas pela nossa demonstração da ausência de alterações nas medidas da PA na presença de ACC suficientes para causar alterações no CO; isto provavelmente reflete aumentos compensatórios na RVS (Tabela 2). Anteriormente, Ellington e colegas18 relataram que apenas pacientes com CHA sintomáticos que se queixaram de tontura ao mentirem sobre a supinação desenvolveram hipotensão. Não foram detectadas alterações significativas na PA quando pacientes assintomáticos foram colocados em supino ou em diferentes posições inclinadas, embora o CAC provavelmente estivesse presente em alguns desses pacientes.

Técnicas de mapeamento também têm sido utilizadas para mostrar a presença de CAC. Estudos iniciais utilizaram angiografia8,9 e medidas de pressão da CIV3,19,20 para demonstrar a oclusão da aorta e da CIV. Com os avanços nas modalidades de imagem, técnicas não invasivas como a ressonância magnética têm sido utilizadas para demonstrar compressão completa da CIV com ingurgitamento do plexo epidural venoso em parturientes a curto prazo deitados na posição supina.21 Entretanto, estas técnicas são provavelmente impraticáveis e caras demais para o rastreamento clínico de rotina.

Medição invasiva do DC em parturientes utilizando corante ou métodos de diluição térmica já foram descritos anteriormente.2,17,22 Entretanto, devido aos riscos de complicações desses métodos invasivos, tem havido muito interesse recente em monitores não invasivos da circulação, como o ecocardiograma transtorácico,23 o doppler suprasesternal,14,24-27 e a bioimpedância elétrica transtorácica.28,29 Neste estudo, utilizamos a técnica do doppler suprasesternal, que utiliza o ultra-som de onda contínua para medir o fluxo sanguíneo através da aorta ascendente para estimar o CO. Relatórios recentes, incluindo nosso próprio estudo em animais de laboratório, validaram a precisão de sua medida da função cardíaca,30-32 e sua capacidade de detectar diferenças no CO em parturientes em diferentes posições para anestesia regional14 e pré-carga de fluido i.v..26

Existiu apenas um paciente em que consideramos que podíamos detectar compressão aórtica, sugerindo que isso é raro em parturientes com termo não-trabalhador. Da mesma forma, Kinsella e colegas15 relataram que a compressão aórtica não foi detectada em 20 parturientes não-trabalhadores na gravidez a termo. Em contraste, eles detectaram a presença de compressão aórtica com uma incidência de 44% utilizando metodologia similar em 32 pacientes em trabalho de parto a termo.11

Em resumo, o DC foi significativamente maior quando os pacientes foram posicionados nos 15° e 90° em comparação com as posições inclinadas de 0° e 7,5°, indicando que o ACC é melhor aliviado quando o grau de inclinação é ≥15°.

Um subgrupo de pacientes teve uma alteração significativa de ≥20% no DC em relação às medidas seriadas, sugerindo que a compressão grave e oculta da CIV ocorre em uma minoria de pacientes com inclinação de <15°. É importante ressaltar que o CO medido na posição supina para este grupo de pacientes estava dentro da faixa de normalidade; entretanto, quando eles estavam inclinados, a compressão da VCI é aliviada resultando em um aumento no retorno venoso e, portanto, no CO. Este achado sugere que a simples medição do CO em uma posição não detectará a presença de compressão da VCI. Em vez disso, isto pode ser conseguido através da detecção das mudanças no CO a partir de medições em série em duas posições de inclinação diferentes, uma maior e outra inferior a 15°. Este método simples de cabeceira para detecção de CIV permite a determinação de uma inclinação ótima da mesa para posicionamento do parturiente a termo durante a cirurgia.

Declaração de interesse

Nenhum declarado.

Funding

O estudo foi apoiado apenas por fundos departamentais e institucionais.

Avalores

Os autores agradecem às parteiras do Labour Ward, Prince of Wales Hospital, Shatin, Região Administrativa Especial de Hong Kong, China, pela sua ajuda e cooperação durante o período do estudo.

,

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

,

, et al.

,

,

, vol.

(pg.

–

)