Dentre as numerosas características clínicas usadas para esclarecer as doenças do espectro da esquizofrenia, a idade de início da doença é amplamente aceita como tendo um significado clínico e prognóstico particularmente poderoso. A complexidade e variedade dos efeitos da idade de início em pacientes com esquizofrenia relatados na literatura são devidos não apenas à dificuldade em definir operacionalmente a idade de início da doença, mas também à ampla distribuição das idades de início desde a pré-adolescência até a idade adulta posterior. Neste estudo transversal, houve evidências de relações estatisticamente significativas entre idade de início e deficiências cognitivas e traços de impulsividade neste grupo de distúrbios do espectro da esquizofrenia. Os pacientes com início precoce apresentaram níveis mais elevados de deficiências cognitivas e traços de impulsividade do que os pacientes com início adulto. Isso é compatível com a visão geralmente aceita dos casos de início precoce como tendo conseqüências clínicas e prognósticas únicas. Entretanto, não temos nenhuma evidência de relação causal entre idade de início e deficiências cognitivas e traços de impulsividade. Nenhuma conclusão definitiva pode ser tirada até que estudos prospectivos longitudinais sejam realizados.

A idade média de início para todos os pacientes esquizofrênicos que participaram deste estudo foi ligeiramente superior à geralmente relatada nas populações de pacientes esquizofrênicos, particularmente quando registrada como o ano de vida em que o sujeito atendeu aos critérios DSM-IV pela primeira vez. Uma possível explicação é que uma grande proporção de nossos pacientes (cerca de 70%) apresentava o tipo paranóico de esquizofrenia, que se caracteriza por uma idade de início consideravelmente mais avançada (idade média de 28,5 anos versus 19,9 anos em pacientes com esquizofrenia não-paranóica). Os resultados atuais também mostram que os pacientes com esquizofrenia não foram diferentes dos pacientes com distúrbio esquizoafetivo em termos de idade de início. Há um corpo crescente de pesquisas especificamente sobre a esquizofrenia precoce, mas as pesquisas sobre jovens com transtorno esquizoafetivo são esparsas. Na verdade, a maioria dos estudos inclui o transtorno esquizoafetivo como um critério de exclusão ou combina ambos os diagnósticos em um grupo para análise de dados. Outro complicador é o fato de que esses diagnósticos muitas vezes dependem de um curso de doença longitudinal, mas o diagnóstico é geralmente feito usando informações transversais. Os critérios diagnósticos do DSM-IV para a doença esquizoafectiva exigem que os episódios de humor estejam presentes durante uma parte substancial da duração da doença . Este diagnóstico pode mudar com o tempo, à medida que o curso e a apresentação dos sintomas psicóticos se tornam óbvios. Por exemplo, no cenário clínico, o diagnóstico de um paciente pode mudar de esquizofrenia na linha de base para transtorno esquizoafetivo na alta. Mais pesquisas serão necessárias para ajudar os clínicos a distinguir a esquizofrenia do transtorno esquizoafetivo em pacientes com esquizofrenia inicial. Apesar disso, uma das descobertas mais salientes e abrangentes de nosso estudo é que os pacientes com esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo são mais semelhantes do que diferentes em termos de seus perfis demográficos e de sintomas. Nossos achados oferecem suporte adicional para características etiológicas e fisiopatológicas compartilhadas entre grupos de esquizofrênicos. Tais informações terão importantes implicações prognósticas e terapêuticas.

Pesquisadores demonstraram que a idade de início pode não agir necessariamente como um determinante único no curso do distúrbio esquizofrênico, pois as evidências indicam que os homens têm uma idade de início da doença mais precoce do que as mulheres e um curso mais severo da doença, particularmente a curto e médio prazo. Uma descoberta notável no presente estudo foi que não fomos capazes de estabelecer diferenças entre pacientes do sexo masculino e feminino em variáveis demográficas, incluindo idade no início e gravidade dos sintomas, ou em escala total ou pontuação subescalar. Isto contrasta com estudos anteriores que encontraram diferenças sintomáticas entre os sexos. Nesses estudos anteriores, os sintomas negativos foram consistentemente encontrados como sendo mais graves nos homens. Essa discrepância pode ser devida não apenas a diferenças nas escalas de classificação aplicadas, mas também a diferenças na amostra. A falta de evidências para uma diferença de sexo é difícil de explicar. A idade média dos nossos pacientes (idade média = 40,57 anos) foi maior que a de outros estudos, as pacientes do sexo feminino (idade média = 41 anos) eram mais velhas que os do sexo masculino (idade média = 40 anos) e as pacientes do sexo feminino (duração média = 15,25 anos) tiveram uma duração maior da doença que os do sexo masculino (duração média = 14,94 anos), o que pode estar relacionado a uma suposta redução progressiva das diferenças sintomáticas. Os resultados indicam que as diferenças nas características clínicas dos distúrbios esquizofrênicos entre pacientes precoces e adultos podem ser mais pronunciadas do que entre pacientes de diferentes sexos, mas um efeito de interação pode estar presente entre sexo e idade de início.

Um número de déficits cognitivos independentes foi aparente em nossos pacientes esquizofrênicos crônicos, especialmente em casos precoces. Os resultados do estudo atual e do estudo de Hoff et al. (1992) indicam um déficit cognitivo mais generalizado e difuso nos distúrbios esquizofrênicos crônicos. Nossos resultados também apoiam a afirmação do DSM-IV (1994) de que pacientes esquizofrênicos com idades mais jovens de início são mais deficientes cognitivamente. Parece que um início mais precoce de esquizofrenia está associado a um curso mais severo, independentemente da duração da doença . Dada a sua natureza transversal neste estudo, no entanto, não se pode tirar nenhuma conclusão sobre a causalidade e não se pode descartar explicações alteradoras dos achados. Por exemplo, é possível que pacientes com início adulto tenham tido melhor resposta a medicamentos antipsicóticos, reduzindo assim a sua gravidade dos sintomas. Especificamente, utilizamos o componente cognitivo do PANSS para avaliar a função cognitiva em pacientes com esquizofrenia. Tem sido documentado que escores mais altos no componente cognitivo do PANSS estão significativamente correlacionados com um desempenho inferior nos testes neuropsicológicos .

Ação sem planejamento ou reflexão é central para a maioria das definições de impulsividade. No presente estudo, utilizamos o questionário BIS, que tende a medir a impulsividade como uma característica estável, como uma avaliação auto-relatada da impulsividade . Houve associações significativas entre a idade precoce de início e a gravidade dos traços de impulsividade. Relatos anteriores sugeriram que pacientes esquizofrênicos são susceptíveis de apresentar deficiências em uma ampla gama de tarefas neuropsicológicas, incluindo atenção e funcionamento executivo . Heaton et al. (2001) mostraram que o comprometimento neuropsicológico em pacientes com esquizofrenia parecia permanecer estável, independentemente das características da linha de base e das mudanças no estado clínico. Redução da amplitude do P300, um parâmetro neurofisiológico associado à impulsividade e desinibição do comportamento , e um tamanho do efeito P300 (d) que era menor em amplitude e maior em latência foram observados em pacientes esquizofrênicos em comparação aos controles normais, com os efeitos mais fortes obtidos com a tarefa oddball auditiva. Portanto, é plausível que as deficiências psicopatológicas e neurocognitivas em pacientes esquizofrênicos sejam variáveis mediadoras responsáveis pelo efeito da impulsividade sobre a idade de início dos distúrbios do espectro esquizofrênico. Os resultados relatados no presente estudo suportam essa relação. Como a impulsividade está presente como um traço relativamente estável, parece que uma maior impulsividade já está presente no início da esquizofrenia precoce. Entretanto, nenhuma conclusão definitiva pode ser tirada até que outros estudos prospectivos sejam realizados.

Comparado com o modelo de regressão, efeitos significativos da idade no início foram encontrados no componente sintoma negativo, no componente cognitivo e no escore total, mas não no componente positivo do PANSS nos ANCOVAs. Os pacientes com início precoce da doença tiveram pontuação mais alta nos sintomas negativos, sintomas cognitivos e psicopatologia geral do que os pacientes com doença no adulto. Para avaliar melhor a magnitude da diferença prevista, foi realizado um teste de tamanho do efeito. A diferença de tamanho do efeito padronizado para o comprometimento cognitivo entre os grupos foi de 0,387, refletindo um efeito de tamanho médio. Além disso, o tamanho padrão do efeito para sintomas negativos e traços de impulsividade foi de 0,427 e 0,511, respectivamente, refletindo também efeitos de médio porte . Entretanto, a diferença padronizada de tamanho do efeito para sintomas positivos entre os grupos foi de 0,121, refletindo um tamanho de efeito menor . Estes resultados concordam com os de alguns estudos sistêmicos anteriores . Da mesma forma, alguns estudos relataram que o transtorno do pensamento negativo era menos grave em pacientes com idade avançada de início da doença. Entretanto, não houve efeito da idade de início sobre os sintomas depressivos neste estudo, um achado que é consistente com outros estudos abrangentes . Em conjunto, dada a natureza exploratória desses estudos, esses dados sugerem que qualquer fenômeno relacionado à idade de início da esquizofrenia baseado nesses achados preliminares deve ser tratado com cautela.

No presente estudo, considerando os resultados dos testes t para diferenças entre os grupos de início da doença e de adultos, era esperado que a educação estivesse relacionada à idade de início da doença, já que os pacientes deveriam ter completado menos a escolaridade se seu primeiro episódio ocorresse quando ainda estavam freqüentando a escola. Uma explicação provável é que nossos pacientes com idades de início precoce tiveram uma educação deficiente devido à disfunção cognitiva associada a resultados mais pobres na esquizofrenia precoce. Entretanto, esse efeito significativo foi sensivelmente reduzido após o controle da duração da doença e da idade atual. Os resultados sugerem que a diferença nos níveis educacionais entre os dois grupos pode ser fortemente afetada pela duração da doença e pela idade atual. É difícil estimar a influência confusa da duração da doença nos resultados de nossos testes devido ao desenho retrospectivo.

No entanto, é incerto se os efeitos da idade de início encontrados no presente estudo refletem esquizofrenia qualitativamente específica ou diferenças meramente quantitativas em psicopatologia e impulsividade entre doença precoce e doença em adultos em nossos pacientes. Um estudo recente relatou que a relação entre uma idade mais avançada de início e sintomas negativos menos graves também está presente em pacientes esquizofrênicos cronicamente doentes com uma idade de início inferior a 45 anos. Assim, pesquisas futuras são necessárias nesta área, particularmente em relação às potenciais consequências da idade de início, utilizando diferentes medidas clínicas (especialmente porque os resultados indicam que o início precoce é um fator de risco) e uma gama mais ampla de medidas para definir com precisão o curso das doenças esquizofrênicas.

Em pacientes esquizofrênicos estabilizados, a avaliação da QOL subjetiva tem boa confiabilidade e validade concomitante. Portanto, a medida da QOL subjetiva pode ser considerada como um indicador pertinente do estado de saúde de pacientes esquizofrênicos estabilizados. O presente estudo testou a relação da idade de início com a QOL de pacientes com distúrbios do espectro esquizofrênico, utilizando testes t. Os resultados mostraram que pacientes com um início precoce de distúrbios do espectro da esquizofrenia tinham probabilidade de ter QOLs piores do que aqueles com um início de doença em adultos. Uma explicação parcial para isso pode estar no fato de que um início precoce da doença foi considerado um preditor de prognóstico desfavorável e está correlacionado com maior gravidade global, taxas mais altas de cronicidade, e deficiências mais prováveis no desempenho cognitivo. No entanto, este efeito significativo foi em grande parte reduzido após o controle da duração da doença. Os resultados sugerem que a diferença nos níveis de QOL entre os dois grupos pode ser fortemente afetada pela duração da doença. Além disso, em pacientes com esquizofrenia, a adaptação e melhora significativa na QOL subjetiva pode ser assumida em um estágio posterior da doença. Este achado é compatível com os resultados do nosso estudo, que mostrou que pacientes mais velhos estão mais satisfeitos com suas vidas do que pacientes mais jovens. (Pearson’s r = 0,218, p < 0,01).

Existem algumas limitações de nossa pesquisa. Primeiro, apenas pacientes internados no cenário crônico foram recrutados no presente estudo. Os resultados não puderam demonstrar se o efeito da idade de início, conforme medido em nosso estudo, indica uma característica de traço ou estado. Além disso, não pudemos generalizar nossos resultados para todos os sujeitos esquizofrênicos. Assim, será necessária a replicação dos achados atuais em pacientes ambulatoriais estabilizados. Em segundo lugar, como o presente estudo requereu consentimento livre e esclarecido e incluiu avaliações psicopatológicas, não incluímos sujeitos que não foram muito cooperativos. Assim, faltam-nos características demográficas dos não-voluntários. Entretanto, deve-se observar que esses sujeitos não cooperativos eram demograficamente diferentes dos voluntários e, portanto, a influência dos nossos resultados pode ser limitada. Em terceiro lugar, como observado acima, o tamanho do grupo inicial foi relativamente pequeno, o que provavelmente limitou nossa capacidade de detectar diferenças de grupo devido ao baixo poder estatístico, mas isso pode refletir uma maior prevalência de casos de transtorno esquizofrênico no adulto. Quarto, é importante enfatizar que problemas metodológicos, como o desenho retrospectivo, limitam nossa interpretação. Todos os dados sobre o curso da doença, entretanto, foram baseados em informações documentadas no momento do tratamento hospitalar, incluindo a idade de início do primeiro episódio psicótico e outras características demográficas e clínicas, que podem ser distorcidas por efeitos de recall. Assim, uma comparação prospectiva das características no início da doença de pacientes com distúrbios do espectro esquizofrênico será necessária para pesquisas futuras. Finalmente, dado o desenho retrospectivo do nosso estudo, as variáveis psicofarmacológicas não foram controladas a priori, e assim não foi possível determinar os efeitos dos medicamentos sobre alguns aspectos da cognição e o curso clínico da doença.