Ponderações sobre a Alcance

Antibióticos profilácticos não são necessários. Na presença de um aborto séptico ou infecção pélvica conhecida, um curso completo de antibióticos de amplo espectro deve ser completado.

Testes pré-operatórios não são necessários para o procedimento em si, mas podem ser para a anestesia. A gravidez deve ser excluída. A presença de comorbidades médicas pode ditar estudos laboratoriais ou de imagem pré-operatórios em alguns pacientes, tais como aqueles com doença pulmonar ou cardíaca instável ou condições médicas crônicas graves.

O procedimento pode ser realizado em ambiente de consultório ou sala cirúrgica com base na apresentação clínica do paciente, conforto, comorbidades médicas e a suspeita de diagnóstico.

As medidas de ajuste, como ultra-som intra-operatório ou histeroscopia antes da dilatação e curetagem, podem permitir uma avaliação mais segura e eficiente da cavidade endometrial, mesmo em pacientes com anormalidade anatômica.

Examinação

Um exame sob anestesia é realizado antes de se iniciar o procedimento de dilatação e curetagem. Para realizar o exame adequadamente, uma grande bexiga distendida pode precisar ser esvaziada. O esvaziamento incompleto da bexiga ou a reinstilação de líquido estéril através do cateter de Foley pode ser útil se a orientação transabdominal do ultra-som estiver planejada.

A determinação cuidadosa do tamanho e flexão do útero (a relação do fundo do útero com o colo uterino) e versão (o ângulo ou relação do colo uterino com o fundo do útero) irá reduzir o risco de perfuração do útero. A adnexa também deve ser cuidadosamente examinada e um exame rectovaginal pode ser utilizado se for pertinente uma avaliação mais aprofundada do cul-de-sac ou dos ligamentos sacrais uterinos.

Preparação e Visualização

Uma solução asséptica é aplicada à vulva e à vagina e são colocados cortinados estéreis apropriados.

Um espéculo de Graves pode ser utilizado para visualizar o colo do útero. Alternativamente, um espéculo ponderado com um ou mais retractores vaginais nas fornalhas vaginais anterior e lateral pode ser usado. Este último arranjo ou um espéculo de Graves com um lado aberto pode ser preferido se a histeroscopia também for planejada.

Remoção do espéculo e dos afastadores após o histeroscópio ser colocado no colo uterino e o útero aumenta a mobilidade do histeroscópio e pode melhorar a visualização da cavidade endometrial.

Tração

O colo uterino é normalmente agarrado no lábio anterior. Um tenáculo de um dente é frequentemente usado, mas um tenáculo de dois dentes ou Bierer penetra menos profundamente no tecido cervical e pode reduzir o risco de laceração cervical. Instrumentos alternativos de preensão incluem pinça de anel ou pinça Allis.

Alternativamente, o lábio posterior pode ser pregado se houver uma anomalia anatómica cervical ou uma laceração cervical anterior.

Tracção no colo do útero é crítica enquanto se realiza uma dilatação e curetagem. A tracção diminui o ângulo entre o colo do útero e o útero até 75 graus, reduzindo a força necessária para dilatar o colo do útero e o risco de perfuração.

Curetagem endocervical

Se for necessária uma curetagem endocervical, esta deve ser obtida antes da realização da dilatação cervical ou sondagem endometrial para diminuir a contaminação histológica desta peça. O instrumento mais comum utilizado para esta amostragem é uma cureta Kevorkian-Younge.

Um método de amostragem alternativo utilizado no consultório se um paciente não puder tolerar uma cureta rígida pode incluir uma escova cervical introduzida na endocérvix através de uma bainha para evitar a contaminação ectocervical ou da zona de transformação. Uma amostra obtida com este dispositivo deve ser enviada para exame patológico, não para a citologia.

A amostra endocervical deve ser obtida trabalhando de forma circunferencial ou quadrangular para fornecer uma amostra representativa de todas as áreas.

Câncer endometrial é encenado com base na amostra de histerectomia. Portanto, a curetagem endocervical não é necessária para este fim. A curetagem endocervical pode ser utilizada para avaliar a presença de displasia do colo do útero. Se for realizada em conjunto com uma excisão ou conização do colo uterino por eletrocautério de laço, deve ser obtida após a retirada da peça excisional.

Sonda uterina

Um som uterino é colocado enquanto a tração é aplicada com o tenáculo. Isto ajuda na obtenção de informação sobre o tamanho uterino e a presença de versão restante e flexão. O som é mantido ligeiramente entre o polegar e o primeiro dedo e colocado através do colo do útero e no endométrio sem força. O comprimento médio do os externo ao fundo é de 8-9 cm.

Se houver estenose cervical, pode ser necessária alguma dilatação do colo do útero antes de se poder colocar o som. O som de um útero grávida não é recomendado devido ao risco aumentado de perfuração do miométrio mole. A orientação transabdominal do ultrassom pode ajudar na sonorização se houver suspeita de alteração da anatomia ou estenose.

Dilatação cervical

Cada dilatador é agarrado com o primeiro dedo e polegar, semelhante à agarra usada com o som uterino. É segurado na sua porção média e inserido no colo do útero, logo após o colo do útero interno. Não deve ser inserido no fundo do útero pois pode traumatizar o endométrio e a hemorragia subsequente pode limitar a visualização se for utilizado um histeroscópio. As inserções no fundo do útero podem aumentar a possibilidade de perfuração uterina.

A dilatação deve continuar até que o diâmetro apropriado dos instrumentos a serem inseridos tenha sido alcançado.

Os agentes de maturação cervical, tais como laminaria ou misoprostol, podem aumentar a facilidade de dilatação e diminuir a força necessária.

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Curetagem de Curetagem

Curetagem é realizada de forma organizada com cada colocação procedendo desde o fundo até ao osso cervical interno. O tecido é retirado com uma curetagem através do os externo e coletado para exame patológico.

A curetagem é realizada de forma circunferencial, observando-se o “grito uterino” que se desenvolve quando a cavidade endometrial está limpa. O grito uterino é uma sensação de areia com movimento da cureta.

Serviço especial é realizado em torno do corno uterino, onde o miométrio é mais fino. Outras irregularidades da cavidade como fibróides, um septo ou pólipos, ou mesmo cicatrizes anteriores de incisões uterinas podem ser notadas pelo exame táctil com cureta. Se for usado um histeroscópio antes da curetagem, a visualização pode notar a presença de áreas específicas para biópsia individual ou atenção especial durante a curetagem. A sensação de anormalidades, como fibróides submucosos, pode ser detectada tactilmente com o uso de uma cureta.

Um estudo clássico da meticulosidade da curetagem endometrial realizada em pacientes em preparação para histerectomia revelou que menos de 25% da cavidade uterina foi amostrada em 16% dos pacientes, menos de 50% da cavidade foi amostrada em 60% dos pacientes e menos de 75% da cavidade foi curada em 84% dos pacientes. Estas estatísticas representam uma sensibilidade adequada para a detecção de condições malignas ou pré-malignas. Esta sensibilidade também pode ser aumentada por imagens pré-operatórias com biópsia dirigida ou histeroscopia intra-operatória.

A introdução de uma pinça de pólipo Randall pode auxiliar na remoção de estruturas pedunculadas, como pólipos ou miomas, ou remover porções de tecido soltas durante a curetagem.

Curetagem de sucção

Curetagem de sucção é pouco utilizada para dilatação diagnóstica e curetagem. Pode ser indicada se o sangramento do paciente for extremamente pesado, se uma grande quantidade de tecido for visualizada na imagem pré-operatória, ou se houver suspeita de doença trofoblástica gestacional. Uma cureta de sucção é substituída pela curetagem aguda.

Uma cânula é inserida na porção média da cavidade endometrial. A aspiração é empregada com uma pressão de vácuo de 50-60 mm Hg e a cânula é girada 360 graus. A evacuação do útero resulta numa diminuição do tamanho uterino e da sensação táctil do útero a agarrar a cânula. A cânula pode ser removida e substituída no fundo uterino. Quando o tecido já não é visto na tubagem de sucção, a cânula é removida e é realizada uma curetagem afiada. Uma avaliação circunferencial da cavidade endometrial é realizada e a curetagem está completa quando o grito uterino é notado.

Na sala de operações na presença de neoplasia trofoblástica gestacional, um grande útero com tecido retido ou produtos da concepção, ou sangramento pós-entrega, oxitocina ou outros agentes que ajudam na contratilidade uterina devem estar imediatamente disponíveis e empregados conforme necessário para diminuir a perda de sangue.

Futuro Desenvolvimento

O uso futuro da amostragem endometrial é como um método não invasivo de obtenção de células assassinas naturais maduras e células estaminais hematopoiéticas.