Austin Strohbehn e Elliott H. Sohn, MD

15 de outubro de 2013

Introdução

Desprendimento da retina é uma causa importante de diminuição da acuidade visual e cegueira. É uma das emergências oculares mais comuns hoje em dia, afectando mais frequentemente as pessoas de meia idade e idosos. Muitas vezes requer urgências – e às vezes emergências – de tratamento. Devido à gravidade desta condição, é um excelente tópico para os estudantes de medicina reverem.

A chance de desenvolver um descolamento da retina está relacionada a uma combinação de fatores de risco e infortúnio. Os principais fatores de risco para o descolamento da retina incluem miopia, degeneração da malha e avanço da idade.(1) Outros fatores de risco são a cirurgia ocular recente ou o trauma. Por exemplo, o descolamento da retina após a extração da catarata varia de 0,6 – 1,7% ao ano.(2)

Não há uma forma específica de diminuir a incidência de descolamento da retina, mas a compreensão dos sintomas do descolamento da retina é importante para todos os pacientes. Quanto mais cedo os pacientes puderem ser vistos quando tiverem um descolamento de retina, melhor será o seu prognóstico visual.

Anatomia

Pense na retina como o filme da câmara. É uma fina camada que reveste a borda interna do olho posterior. A retina é composta por fotorreceptores, neurônios e células de suporte. É delimitada anteriormente pelo vítreo e posteriormente pelo coróide. A porção central da retina é a mácula. A mácula tem uma alta concentração de fotorreceptores e é responsável pela captação da visão central. Mais especificamente, a maior proporção de fotorreceptores encontra-se numa zona central de 1,5 mm chamada fovea. Esta zona de alta densidade fotorreceptora é importante no descolamento da retina, pois sua condição dita o prognóstico da doença.

Interna e anterior à retina é o vítreo. Pense no vítreo como geleia clara dentro do olho composta de colágeno tipo II e ácido hialurônico. Ele compreende 80% do volume do olho e é responsável por fornecer suporte mecânico aos nossos olhos durante o desenvolvimento.(3) Entretanto, há poucas evidências de um propósito funcional do vítreo após nossos olhos terem se desenvolvido completamente. Além disso, o vítreo quebra e liquefaz à medida que envelhecemos.

Externo e posterior à retina são o epitélio do pigmento retiniano (RPE) e o coróide. O epitélio do pigmento retiniano está entre a retina e o coróide. É responsável por nutrir a retina. Recicla a vitamina A para utilização pela retina no ciclo visual, e impede a acumulação de líquido por baixo da retina. O coróide é uma camada vascular imediatamente posterior à RPE que fornece sangue às camadas externas da retina (as camadas internas da retina fornecidas por ramos da artéria retina central).

OCT
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Figure 1. Tomografia de coerência óptica (OCT) imagem da retina com as camadas coloridas para clarificação à direita. De cima para baixo estão a membrana limitante interna, camada de fibra nervosa, camada celular ganglionar (rosa), camada plexiforme interna (roxo), camada nuclear interna (turquesa), camada plexiforme externa (vermelho), camada nuclear externa (corpos celulares dos fotorreceptores; verde escuro), membrana limitante externa/outer (amarelo), e camada fotorreceptora (segmentos internos e externos; marrom). O epitélio do pigmento retiniano está imediatamente abaixo da retina (verde brilhante). A membrana de Bruch (laranja) é uma membrana fina que separa o epitélio do pigmento retiniano do coróide altamente vascular subjacente. A vasculatura da retina (pontos vermelhos na parte superior esquerda) funde sombras no TOC.

Figure 2. Diagrama do olho interno. O vítreo é interno e anterior à retina. Cortesia: National Eye Institute, National Institutes of Health (NEI/NIH).

Classificação

Há muitos esquemas de classificação para o descolamento da retina. Contudo, na terminologia mais simples, existem três formas primárias de descolamento da retina. Estas incluem descolamentos retinianos regmatogênicos, descolamentos tracionais de retina e descolamentos exsudativos de retina.

Descolamento retiniano regmatogênico

Descolamento retiniano regmatogênico (DRR) é a forma mais comum de descolamento de retina. Afeta aproximadamente 0,007-0,018% da população anualmente.(4) Rhegma significa “quebra” em grego, e estes descolamentos de retina são devidos a quebras de retina na retina. Estas quebras de plena espessura, mais comumente devidas e mantidas abertas pela tração vítrea, permitem que o líquido do vítreo liquefeito se movimente sob a retina neurosensorial e o separe ainda mais do epitélio do pigmento retiniano.

Tracional

Desprendimento tracional da retina ocorre quando as membranas vítreas puxam a retina separando-a da RPE. Não existem rasgos ou furos neste tipo de descolamento da retina. As membranas vítreas são geralmente glóticas, fibrosas, vasculares, ou uma combinação. Elas geralmente crescem em resposta a vitreoretinopatias proliferativas, principalmente a retinopatia diabética.(5)

Exsudante

Desprendimento da retina por causa de uma condição subjacente causando acúmulo de líquido (exsudato) entre a retina neurosensorial (camada fotorreceptora) e o epitélio do pigmento retiniano (RPE). Condições inflamatórias como a uveíte são as condições mais comuns responsáveis por este tipo de descolamento da retina. Outras condições raras mas mais graves, como tumores coróides, também podem ser responsáveis pelo descolamento exsudativo da retina.

Sintomas

Os sintomas primários observados durante um descolamento da retina são o aparecimento súbito de muitas moscas volantes, flashes de luz (fotopsias), e/ou uma cortina escura sobre uma porção do campo visual. Os descolamentos de retina são quase sempre indolores.

História & Exame

Todos os encontros de pacientes devem começar com uma história de doença presente do paciente. Quando se suspeita de um possível desprendimento, a presença ou ausência dos sintomas acima deve ser documentada. Pergunte sobre a história de descolamento anterior da retina, lágrimas de retina e qualquer procedimento ocular anterior. A identificação das doenças oculares diagnosticadas e a história familiar de descolamento da retina também são muito importantes no trabalho adequado desses pacientes.

Examinação deve ser iniciada similar a outros pacientes que se apresentam na clínica de oftalmologia. Acuidade visual, pressão intra-ocular, campos visuais, presença ou ausência de defeito pupilar relativo aferente (DAPD) e motilidade extra-ocular devem ser obtidos. Após estes terem sido realizados, o paciente deve ter as pupilas dilatadas para um exame completo de fundo de pupila. O exame de ambos os olhos é importante, pois a patologia assintomática da retina também deve ser identificada no olho semelhante.

Exame do fundo do olho

A principal forma de diagnosticar um descolamento regmatogênico da retina é realizando um exame de fundo do olho adequado. Ao sentar o paciente no biomicroscópio da lâmpada-de-fenda, antes de visualizar o fundo, deve procurar o sinal de Schaffer, um achado frequentemente presente em pacientes com lacerações da retina e descolamentos retinianos regmatogénicos. O sinal de Schaffer é positivo quando você usa um feixe fino de luz brilhante sem lente e vê um pigmento fino flutuando no vítreo anterior. Este pigmento está circulando células RPE liberadas de uma ruptura da retina. Ao visualizar o fundo na lâmpada de fenda ou usando oftalmoscopia indireta, você estará verificando a retina que aparece separada da estrutura normal do olho. No caso de descolamento retiniano regmatogênico, você pode ver uma grande separação bolhosa da retina. Haverá sempre uma laceração ou um buraco associado. Estes são frequentemente mais periféricos e podem ser melhor visualizados usando um oftalmoscópio indirecto.

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Figure 3. Desinserção bolhosa superotemporal retiniana regmatogênica do olho direito. O desprendimento está em foco na parte superior esquerda da imagem. Observe como os vasos mudam de curso sobre o descolamento, sua cor mais clara, e como ele se enrugou sobre si mesmo como papel tissue. O rasgo está na periferia e não é visível nesta imagem.

Coerência óptica Tomografia

OCT permite a visualização de alterações microscópicas na retina incluindo pequenas quantidades de exsudado por baixo da retina. A OCT não é o padrão ouro para identificar descolamentos de retina, mas pode ser extremamente útil para identificar o estado de fetos e descolamentos tracionais ou exsudativos de retina. Se o estado do feto ainda estiver em questão apesar de uma boa história e exame, a obtenção de um TOC pode apoiar o seu diagnóstico e determinar o curso do tempo para o tratamento, bem como o prognóstico.

Figure 4. Imagem de tomografia de coerência óptica demonstrando um descolamento neurossensorial da retina com poupa de fetos. Notar a separação das camadas fotorreceptoras da RPE para a direita. Utilizando a TCO podemos determinar descolamentos microscópicos da retina e se a fóvea está afectada ou poupada. Saber isto é um factor importante em todos os casos pois o estado da fóvea afecta o prognóstico e a emergência do caso.

B-Scan

A B-scan é uma ultra-sonografia do olho. Se a mídia do olho não estiver clara (por exemplo, de hemorragia vítrea ou catarata grave), encomendar uma B-scan é uma excelente maneira de identificar descolamentos da retina.

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Figure 5. B-scan de um olho com descolamento da retina. A camada reflectora brilhante no pólo posterior (indicada pela seta) corresponde à retina, descolada da parede do olho.

Tratamento

Opções disponíveis

O tratamento para descolamento da retina depende do tipo e tamanho do descolamento da retina. Para um pequeno DRR periférico, o tratamento de escolha é a crioterapia da ruptura ou a fotocoagulação a laser em torno do descolamento para evitar que este se propague. Uma vez que o laser é aplicado, leva entre 3 e 14 dias para que a aderência máxima da retina seja alcançada.(6) Para uma DRR maior, as opções de tratamento primário são cirúrgicas. Uma fivela escleral, vitrectomia plana pars ou retinopexia pneumática (todas explicadas abaixo) são as intervenções primárias utilizadas. O descolamento tracional da retina é tratado mais adequadamente através do tratamento da doença subjacente, como a retinopatia diabética proliferativa. Se a tração ameaça a mácula, a vitrectomia é normalmente indicada.5 A tração também pode tornar-se severa o suficiente para causar um rasgo ou buraco, tornando-se um DRR. O manejo do descolamento exsudativo da retina envolve o tratamento da doença subjacente (por exemplo, uveíte, tumor coróide, etc.) para diminuir o líquido entre a retina neurosensorial e a RPE.

Time Frame for Rhegmatogenous Retinal Detachment

O estado da mácula é o determinante primário da emergência da situação. Se a mácula, ou mais especificamente a fovea, ainda estiver presa, o procedimento é uma emergência e deve ser realizado em 24 horas. Isto é frequentemente referido como um descolamento “mac-on” da retina e é uma emergência porque a acuidade visual central ainda é preservada. É extremamente importante evitar que o desprendimento se espalhe para a fóvea. Se a mácula se descolou é referida como descolamento da retina “mac-off” e o prognóstico para a recuperação da acuidade central é pior, e portanto o tratamento urgente é menos crítico. Entretanto, estudos mostram que a recuperação visual é melhor se o procedimento for realizado em 7-10 dias(7-10)

Fivela escleral

O procedimento da fivela escleral (Fivela Escleral) foi introduzido nos anos 50(11) e envolve a dissecção do tecido conjuntival, exposição dos músculos extraoculares, e envolvimento de uma fivela por baixo dos músculos extraoculares para apoiar a esclera por baixo do descolamento da retina. A oftalmoscopia indirecta é utilizada em coordenação com este procedimento para fornecer crioterapia às lágrimas e para marcar a esclera na área de descolamento. As marcas são utilizadas para que a fivela possa ser colocada para dar apoio na área de descolamento. O processo pelo qual isto fixa o desprendimento não é completamente compreendido. A mudança da dinâmica do fluido por baixo do descolamento para permitir ao RPE retirar o fluido, aproximando o RPE da retina e reduzindo a tracção são as principais formas de funcionamento deste procedimento. A fivela escleral é muitas vezes considerada para o DRR em olhos fáquicos. Isto se deve ao fato de não haver diferença significativa na proporção de reimplantação primária entre os olhos fáquicos tratados com SB e aqueles tratados com pars plana vitrectomia (PPV). Além disso, os olhos tratados com fivela escleral têm maior acuidade visual melhor corrigida no pós-operatório de 6 meses (BCVA) em comparação aos olhos tratados com vitrectomia. Isso provavelmente está relacionado ao aumento da incidência de cataratas subcapsulares posteriores em olhos fáquicos tratados com PPV.(12) Entretanto, independentemente do estado da lente, a primeira vez que a taxa de sucesso para reimplantação da retina com o SB está acima de 80%.(13)

Vitrectomia Plana Pars

A vitrectomia plana pars foi introduzida nos anos 70(14) e é considerada por alguns como superior à SB para a DRD pseudofáquica. Este procedimento remove toda a tração vítreo-retiniana e permite uma melhor visualização de quaisquer quebras/quebras de retina associadas. Em sua descrição mais simples, o vítreo é removido através da introdução de uma agulha através da pars plana que corta e aspira milhares de fatias de vítreo por segundo. À medida que o vítreo é removido, o olho é continuamente preenchido com solução salina equilibrada para manter a pressão. O passo final envolve a introdução de um meio no olho (gás C3F8, gás SF6 ou óleo de silicone) para segurar a retina na parede do olho. O posicionamento do paciente com base na localização da ruptura e do meio utilizado para encher o olho é necessário após o procedimento. A primeira vez que a taxa de sucesso da retinopatia, independentemente do estado da lente, é superior a 90%(15)

Retinopatia pneumática

Retinopatia pneumática foi introduzida em 1986(16) É um procedimento minimamente invasivo que pode ser realizado na clínica rapidamente. Portanto, este procedimento pode ser uma abordagem rentável para o descolamento da retina. Este procedimento envolve a injeção de uma bolha de gás (C3F8 ou SF6) no olho entre a retina e o vítreo, na tentativa de reaproximar a retina do epitélio do pigmento retiniano. No entanto, a taxa de sucesso do descolamento primário da retina aos dois meses para este procedimento é de aproximadamente 66%(17). Além disso, dependendo do tamanho e da localização da ruptura, existe o risco de separar ainda mais a retina se as bolhas ficarem debaixo do descolamento. Como é usada uma bolha, o posicionamento do paciente também é necessário após o procedimento. Se a falha ocorrer, geralmente é precoce no curso pós-operatório, e a reoperação (SB, vitrectomia) resulta em taxas de sucesso também acima de 90%.(18)

Complicações

A causa mais comum de falha pós-operatória no olho afetado é a vitreoretinopatia proliferativa. Outras complicações incluem miopia induzida (SC), isquemia ocular anterior (SC), migração gasosa subretiniana ou para a câmara anterior (retinopexia pneumática), catarata (vitrectomia e retinopexia pneumática), e reimplante (todos os tipos de tratamento).

O olho semelhante também tem um risco aumentado de descolamento da retina. Cerca de 10% dos pacientes fáquicos terão um descolamento da retina no olho companheiro, enquanto 20-36% dos pacientes afáquicos terão um descolamento da retina no olho companheiro.(3)

Recursos da Web sobre o descolamento da retina

• A instrumentação padrão para uma vitrectomia plana pars pode ser vista em: http://EyeRounds.org/tutorials/instruments/Vitrectomy/