Para garantir uma maior longevidade da prótese de joelho na ATJ, é necessário restaurar o alinhamento coronal neutro dos membros. O joelho natural com alinhamento neutro tem um HKAA de quase 0°, com mLDFA e mMPTA de aproximadamente 87° ± 3° . Assim, quando o fêmur distal e a tíbia proximal são cortados perpendicularmente ao eixo mecânico do fêmur e da tíbia, a rotação externa do fêmur em aproximadamente 3° equilibra a fenda de flexão . No entanto, até um quinto dos pacientes que receberam ATJ relataram estar insatisfeitos com o resultado cirúrgico . A flexão ou extensão desigual da fenda, o desequilíbrio dos tecidos moles e o mal rastreio da patela podem levar à insatisfação. Em estudos anteriores, 32% dos homens e 17,2% das mulheres numa população ocidental e 20,34% das mulheres coreanas tinham varo constitucional (HKAA > 3°). Entre essas populações, a “correção” do alinhamento coronal do membro inferior para neutro nessas populações pode induzir desequilíbrio iatrogênico dos tecidos moles. Em outro estudo, um varo > 5° da tíbia foi observado no alinhamento coronal das extremidades inferiores entre adultos chineses. Nestes indivíduos, mais desequilíbrio medial-lateral dos tecidos moles pode ser encontrado durante a TKA. Assim, a análise do alinhamento mecânico do fêmur e da tíbia durante o planejamento pré-operatório pode ajudar os clínicos a administrar o desequilíbrio dos tecidos moles.

Nos estudos acima mencionados, o alinhamento coronal dos membros inferiores foi classificado em varo, neutro ou valgo com base na HKAA . No entanto, esta classificação não descreve o descompasso no alinhamento da tíbia e do fêmur. É de grande importância ter uma compreensão abrangente do alinhamento ósseo tanto do fêmur como da tíbia separadamente e sua relação com o alinhamento coronal dos membros inferiores no planejamento pré-operatório da TKAA. As três principais contribuições do presente estudo são (1) a classificação bem sucedida do alinhamento dos membros inferiores em cinco tipos, com diferenças estatisticamente significativas, baseadas em mLDFA e mMPTA; (2) o achado de que o descasamento entre o alinhamento mecânico do fêmur e da tíbia foi comum nos tipos de alinhamento em varo e valgo; e (3) o achado de que a obliquidade da linha articular foi observada em 40% da população de alinhamento neutro.

Tipos 1 e 2 foram ambos neutros no alinhamento global do joelho, mas foram significativamente diferentes no alinhamento mecânico femoral e tibial. Devido ao ângulo valgo do fêmur e ao ângulo varo da tíbia, foi observada uma linha articular oblíqua no alinhamento tipo 2. Isto pode causar consequências biomecânicas directas da carga articular e tensão de cisalhamento. No entanto, as consequências directas da transmissão de peso in vivo e a relação com a degeneração articular do joelho devem ser investigadas num estudo futuro. Tanto quanto sabemos, este estudo é o primeiro a relatar este tipo de alinhamento. Em um paciente com osteoartrite do joelho com alinhamento neutro dos tipos 1 e 2 antes da osteoartrite, uma folga de extensão balanceada pode ser alcançada através da realização de um corte ósseo perpendicular ao eixo mecânico durante a TKA.

Neste estudo, 39% dos sujeitos tinham o tipo de alinhamento em varo ou valgo, e foi observado um descasamento entre mLDFA natural e mMPTA. Um descasamento entre o fêmur e a tíbia pode causar desequilíbrio iatrogênico dos tecidos moles se o corte ósseo realizado durante a TKA for feito perpendicularmente ao eixo mecânico do fêmur e da tíbia. No entanto, nem sempre é possível corrigir este desequilíbrio utilizando a técnica de equilíbrio dos tecidos moles. O alinhamento em varo tipo 3 foi responsável por 20% de todos os sujeitos com mLDFA de 88,0° ± 1,4° e mMPTA de 83,5° ± 1,6°. O maior contribuinte para a deformidade no tipo 3 foi o ângulo em varo da tíbia, explicando porque a osteotomia da osteoartrite em varo é geralmente realizada na tíbia proximal. Além disso, a orientação da linha articular horizontal pode ser preservada após a osteotomia. Se a técnica de ressecção medida com alinhamento mecânico for utilizada para a ATJ em um paciente com osteoartrite do joelho com alinhamento do tipo 3 antes da osteoartrite, a ressecção óssea pode causar uma tensão de 4,5° no lado medial do plano coronal, o que exigiria a liberação de partes moles mediais. Entretanto, se a técnica de balanceamento de fissuras mecanicamente alinhada for usada primeiro com o corte do osso tibial, o componente varo femoral no plano coronal pode elevar a linha articular, e um alto grau de rotação externa do componente femoral pode alterar o rastreamento da patela no plano transverso. Assim, o equilíbrio dos tecidos moles pode tornar-se mais difícil. O alinhamento residual do varo em flexão também pode ocorrer devido à rotação externa excessiva do componente femoral .

O segundo tipo comum de alinhamento de varo foi o tipo 4 com mLDFA de 91,4° ± 1,4° e mMTPA de 85,2° ± 2,0°. Neste tipo, o alinhamento coronal dos membros inferiores era mais varo do que em todos os outros tipos (5,6° ± 2,3°, p < 0,05). Em pacientes com osteoartrose do joelho com alinhamento em varo do tipo 4 antes da osteoartrose, a tensão de 6,2° na fenda de extensão pode precisar ser corrigida pela liberação de partes moles no lado medial após um corte ósseo perpendicular ao eixo mecânico durante a ATJ. Uma extensa liberação de partes moles do lado medial precisa ser feita para obter uma folga de extensão equilibrada. No entanto, a liberação excessiva de partes moles do lado medial em extensão causa a abertura da fenda de flexão no lado medial na técnica de ressecção medida. Isto causa instabilidade de flexão da articulação do joelho, podendo ser necessária uma prótese de TKA ainda mais restrita. Nagamine et al. mencionam que a variação anatômica deve ser considerada durante a ATJ nesses tipos de pacientes. A orientação da linha articular destes dois tipos de alinhamento em varo foi quase horizontal ao chão, o que é semelhante ao alinhamento neutro do tipo 1. Este resultado é consistente com o relatório de Victor et al. . Entretanto, em comparação ao joelho varo tipo 3, o tipo 4 tem uma orientação mais medial da linha articular de abertura, que pode ser causada pelo varo do fêmur e pode resultar em uma maior abertura medial durante o processo de osteoartrose (TJLA: – 1,9° ± 3,5° em uma coorte de osteoartrose previamente relatada versus a TJLA: – 0,9° ± 2,2° no alinhamento do tipo 4 no presente estudo). Portanto, um estudo prospectivo futuro desses pacientes deve ser conduzido para determinar se indivíduos com alinhamento tipo 4 têm maior risco de osteoartrose. Também é importante notar que os tipos 3 e 4 apresentam ambos uma curvatura do fémur mais grave do que a observada no grupo neutro. Portanto, deve-se ter cautela ao utilizar um guia intramedular para ressecção distal do fêmur.

O tipo 5 consistiu em cerca de 9% de todos os indivíduos deste estudo, com um HKAA médio de – 4,2° ± 0,9°, mLDFA, 84,6° ± 1,6°; e mMPTA, 88,8° ± 2,0°. No alinhamento valgus, o maior contribuinte é o fêmur, sendo a tíbia a mais neutra entre todos os tipos. Devido ao valgo do fêmur e à incapacidade de unir os pés, também foi observada uma linha articular oblíqua no alinhamento em valgo do tipo 5, que é comparável aos resultados relatados anteriormente. Portanto, a osteotomia distal do fêmur é realizada em pacientes com osteoartrite valgizante, e a linha articular nesses pacientes também pode ser corrigida para ser horizontal ao solo após a osteotomia. Em pacientes com osteoartrose do joelho com alinhamento valgus tipo 5 antes da osteoartrose, o corte ósseo perpendicular ao eixo mecânico durante a ATJ causa aproximadamente 4,2° de aperto da fenda de extensão no lado lateral. Portanto, a liberação lateral, como a liberação da banda iliotibial, é freqüentemente necessária para alcançar uma tensão balanceada dos tecidos moles.

Diferenças foram observadas entre os grupos mais jovens e mais velhos neste estudo (Tabelas 2 e 3). O valor médio de HKAA foi maior no grupo mais velho do que no mais jovem (2,2° ± 3,4° e 0,5° ± 2,6°, respectivamente, p < 0,001). Também foram observados maior varo (mLDFA) e arqueamento (AA-MA) do fêmur no grupo mais velho. Além disso, as taxas de prevalência dos tipos 3 e 4 foram maiores no grupo mais velho do que no grupo mais jovem. Este achado pode ser explicado pela lei de Hueter-Volkmann, que afirma que a supressão do crescimento físico ocorre sob força de compressão e a estimulação do crescimento físico ocorre quando a carga é reduzida. A diferença de hábitos diários e estilo de vida entre as duas gerações (as populações mais velhas de Taiwan tendem a se envolver em mais trabalhos manuais e muitas vezes agachadas enquanto realizam trabalhos agrícolas) pode ter contribuído para o alinhamento do varo secundário, devido ao crescimento acelerado da física lateral e atraso no crescimento da física medial.

Finalmente, comparamos nossos resultados com achados anteriores na literatura (Tabela 4). A análise do alinhamento dos membros inferiores em uma população asiática neste estudo revelou um valor médio de HKAA semelhante aos valores relatados na literatura. No presente estudo, encontramos um HKAA médio de 1,2° (±3,1°), que foi semelhante aos resultados de estudos anteriores de 1,3° (±2,3°) entre belgas, 1,5° (±2,0°) entre homens ocidentais, 1,5° (±2,9°) entre iranianos, 1,4° (±2,0°) entre coreanos e 2,2° (±2,7°) entre chineses. A presença de um ligeiro desvio em varo do alinhamento mecânico neutro do joelho era comum, independentemente da raça. A média HKAA dos homens (1,5° (±3,0°)) no presente estudo foi mais varo que das mulheres (0,8° (±3,1°)), o que também foi semelhante aos valores anteriormente relatados por Bellemans et al. e Jabalameli et al. Apesar de encontrar uma média de HKAA consistente com valores previamente relatados, o presente estudo é o primeiro a relatar um acentuado descasamento entre o alinhamento mecânico natural do fêmur e da tíbia nos joelhos em varo e valgo e obliquidade da linha articular em dois terços dos joelhos neutros.

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Apesar da novidade deste estudo, algumas limitações devem ser consideradas. Primeiramente, todos os sujeitos foram selecionados, revisados e analisados retrospectivamente por dois residentes de pesquisa ortopédica. Pode haver algum viés de seleção, como a seleção inadvertida de filmes triplos ligeiramente anormais, apesar da exclusão de todos os filmes triplos anormais. Entretanto, a média do HKAA neste estudo mostrou resultados semelhantes aos relatados em estudos anteriores, indicando que a influência do viés de seleção provavelmente foi mínima. A segunda limitação foi a utilização de película coronal lisa com perna inteira em pé para medidas neste estudo. Embora este método tenha sido confirmado como tendo excelente confiabilidade intra e interobservador em estudos anteriores, a rotação das extremidades pode ter influenciado a precisão das medidas. No entanto, neste estudo, a patela orientada para o futuro pode ter minimizado o efeito da rotação na maioria dos sujeitos, como em muitos estudos anteriores de alinhamento da perna inferior. Além disso, o papel da morfologia dos membros inferiores no plano transverso e sagital também é crucial na avaliação do alinhamento dos membros inferiores e no planejamento pré-operatório, mas tais informações não puderam ser obtidas por filme simples. A tomografia computadorizada dos membros inferiores é outra escolha para evitar a influência da rotação dos membros e obter a morfologia dos membros inferiores nos planos transverso e sagital. Entretanto, uma maior exposição à exposição à radiação é sempre uma preocupação. A terceira limitação foi que quatro dos 19 sujeitos de valgus tinham alinhamento valgus com mMPTA ≥90; estes representaram uma proporção muito pequena da população do nosso estudo. Este estudo visou propor uma forma rápida de interpretar o alinhamento axial dos membros inferiores para tipos comuns de alinhamento dos membros inferiores. Portanto, este estudo não classificou estes pacientes como tipo 6, mas os incluiu no alinhamento valgus tipo 5. Entretanto, estes representam 21% de todos os casos de alinhamento valgus. Assim, esta população seria investigada em um futuro estudo de maior escala. A última limitação desse estudo foi que a correlação do alinhamento mecânico do fêmur e da tíbia entre populações saudáveis e pacientes com osteoartrite era desconhecida, apesar da destruição óssea só estar presente na osteoartrite avançada. Os achados aqui apresentados podem ser úteis para uma interpretação rápida e simples de cada tipo de alinhamento e podem ser utilizados na primeira etapa do planejamento pré-operatório da ATJ, exceto nos casos de osteoartrose grave do joelho com destruição óssea secundária. Entretanto, os resultados também devem ser interpretados com cautela, e o tratamento deve ser ajustado de acordo com a condição individual de cada paciente.