Quando se deve intubar um paciente?

Decidir quando intubar pode ser difícil. Há alguns casos em que a indicação para intubação é muito clara, por exemplo, um paciente em coma precisa ser intubado imediatamente.

Há outros em que a entubação pode ser evitada. Por exemplo, em pacientes que estão alertas e podem proteger suas vias aéreas, como pacientes com DPOC ou ICC (com edema pulmonar), a ventilação com pressão positiva não-invasiva (VNI) pode ser usada para evitar a necessidade de intubação.

Patientes que tenham pelo menos uma das 5 indicações seguintes devem ser intubados.

1. Não é possível manter a patência das vias aéreas.
2. Não é possível proteger as vias aéreas contra a aspiração.
3. Falha na ventilação
4. Falha na oxigenação
5. Antecipação de um curso em deterioração que eventualmente levará à insuficiência respiratória

5 perguntas que o ajudam a decidir quando intubar um paciente

Responder “sim” a qualquer uma das 5 perguntas seguintes significa a necessidade de intubar o paciente.

“Um paciente que pode telefonar claramente e responder adequadamente às perguntas demonstra a patência das vias aéreas, ventilação adequada, função da corda vocal e perfusão cerebral com sangue oxigenado. O nível de alerta necessário para manter o tônus das vias aéreas é o mesmo necessário para manter reflexos de proteção rápidos para evitar a aspiração de fluidos orais e gástricos. A aspiração do conteúdo gástrico pode causar pneumonite e resultar em ventilação mecânica prolongada ” UTD

A capacidade de fonar (produzir sons da fala; vocalizar.) e sentir e engolir secreções de andorinha é um sinal mais confiável da capacidade do paciente para a proteção das vias aéreas do que o reflexo da mordaça.
Os pacientes que têm secreções que estão a acumular, incapazes de engolir, devem ser intubados.

“Manobras básicas das vias aéreas, tais como reposicionar a cabeça do paciente com uma mandíbula ou queixo levantado, ou colocação de OPA e NPA podem contornar tecido flácido e redundante das vias aéreas superiores e proporcionar uma passagem desobstruída para a entrada laríngea e traqueia. Em geral, os pacientes que requerem um OPA e toleram a sua colocação precisam de intubação para a protecção das vias aéreas”. UTD

Critérios Clínicos para avaliação da oxigenação: “Clinicamente, pacientes hipóxicos agitam e agitam, e com hipoxemia grave podem parecer cianóticos. Com o agravamento da hipoxia, ocorre confusão, sonolência e obtundação. Os pacientes são frequentemente taquicárdicos com graus leves a moderados de hipoxia, mas exibem bradicardia profunda ou ritmos agonais, não-perfusíveis, com saturações de oxigênio criticamente baixas” UTD

O reflexo da mordaça e a Decisão de Intubar

Não usar o reflexo da mordaça para determinar quando intubar. Não prevê de forma confiável a necessidade de intubação ou a capacidade do paciente de proteger suas vias aéreas. “O mecanismo de mordaça não contribui para o fechamento laríngeo e proteção das vias aéreas, e um segmento considerável da população adulta normal carece de um reflexo de mordaça”. Uptodate.com

** * Não espere muito tempo para intubar. Se o fizer, pode perder a oportunidade de uma intubação relativamente segura e esperar para o fazer quando o paciente estiver a cair. Por exemplo, não adie a intubação até o paciente com anafilaxia desenvolver estridor ou aguarde pelo agravamento da rouquidão no paciente com inalação de fumo.

Factores a considerar ao decidir se a intubação de casos difíceis inclui “o estado respiratório do paciente, o processo patológico e a probabilidade de deterioração, a idade e comorbilidade do paciente, a necessidade de transferência para outra instalação e os recursos disponíveis”

Não confie no ABG no cenário emergente para determinar a necessidade de intubação imediata.