Sciatic endometriosis is uncommonmon common but should be considered in a woman who presents with sciatica associated with menstruation. Há mais de 30 relatos desta condição na literatura, envolvendo quase 70 casos, mas poucos apresentam evidências histológicas da patologia.

Salazar-Grueso e Roos1 relataram um intervalo médio de 3,7 anos entre o início dos sintomas e o diagnóstico. A consciência desta condição no diagnóstico diferencial de ciática é importante para evitar atrasos no diagnóstico e evitar danos irreversíveis ao nervo ciático.

Descrevemos o caso de uma mulher de 25 anos que apresentava ciática cíclica. O diagnóstico foi confirmado histologicamente. Não houve doença intrapelvica. Ela foi tratada por excisão local.

Relatório de caso

Uma mulher de 25 anos de idade apresentou ao seu clínico geral uma história de dois meses de dor constante na coxa. Não havia histórico de traumatismo e o início foi insidioso. Foi feito o diagnóstico de uma lesão de partes moles. No entanto, apesar da medicação anti-inflamatória e da fisioterapia, ela desenvolveu dor crescente, tipicamente ciática, a partir da nádega esquerda, irradiando para baixo o aspecto póstero-lateral da perna e calcanhar. Isto aumentaria para uma grave dor ciática do lado esquerdo durante a menstruação. Dois anos depois, ela desenvolveu um coxear e foi encaminhada a um cirurgião ortopédico. No momento da avaliação clínica ela tinha marcado dor (Escala Analógica Visual (EVA)2 7 e Escala de Lesões do Nervo Periférico (PNI)3 2) e necessitava de duas muletas ou de uma cadeira de rodas. Ao ser examinada, ela tinha uma marcha antálgica e era incapaz de suportar todo o peso na perna esquerda por causa da dor na nádega e na perna. A dor foi exacerbada pela flexão da anca e pela extensão dos joelhos. Não havia perda muscular aparente ou alterações simpáticas na perna e pé. A palpação da região glútea esquerda, especialmente sobre o entalhe ciático, foi dolorosa. A força motora foi preservada em toda a perna, exceto por alguma fraqueza no fêmur do bíceps. A elevação da perna direita foi de apenas 30°. Reflexos estavam presentes, mas o tornozelo só com reforço. A sensação de picada, temperatura e leve toque foi reduzida no calcanhar e sola do pé.

O diagnóstico de endometriose ciática foi considerado. Os exames de RM da coluna lombar e da pélvis foram normais. Entretanto, a RM da coxa esquerda demonstrou um sinal misto medindo 10 mm × 8 mm × 6 mm no nervo ciático entre o entalhe ciático e o trocanter maior, causando edema localizado (Fig. 1 a 3). As varreduras mostraram áreas iniciais e tardias de hemorragia subaguda dentro da massa. O diagnóstico radiológico provisório foi de um hamartoma fibrolipomatoso, ou possivelmente um neurofibroma.

A paciente recusou o tratamento hormonal primário por estar em idade reprodutiva e a exploração foi aconselhada. O nervo ciático na parte superior da coxa foi envolvido por tecido inflamatório. A porção tibial do nervo continha uma lesão cística preenchida com material marrom. A secção congelada não mostrou evidência de malignidade.

O cisto foi dissecado dos fascículos usando uma técnica microcirúrgica, deixando o nervo ciático intacto. O exame histopatológico confirmou endometriose do nervo ciático sem evidência de malignidade (Fig. 4 e 5).

Pós-operatório e aos 12 meses de seguimento a dor foi consideravelmente aliviada (VAS2 2, PNI3 1). Ela era capaz de andar sem muletas e conseguia endireitar a perna. Houve uma melhora na sensação sobre o calcanhar e a sola do pé para picar com alfinetes, temperatura e leve toque. Foi encaminhada a um ginecologista, que realizou uma laparoscopia que agora não mostrou evidências de endometriose intra-pélvica.

Discussão

Endometriose é uma doença crônica recorrente caracterizada pela proliferação de tecido endometrial fora da cavidade uterina. É uma doença ginecológica comum que afecta entre 1% e 5% das mulheres em idade reprodutiva. É uma doença dependente do estrogénio, a lesão em regressão durante os episódios de redução da actividade ovariana. Muitas teorias têm sido postuladas por sua patogênese, mas a mais amplamente aceita é por Sampson4, que postulou a menstruação retrógrada como o mecanismo subjacente. Esta teoria tem sido apoiada por experimentos realizados por Kruitwagen et al,5 Scott, Te Linde e Wharton6 e D’Hooghe et al.7

Em 1962, Head et al.8 relataram um caso de ciática cíclica. Os sintomas típicos eram ciáticos relacionados à menstruação com um intervalo sem dor que se torna progressivamente mais curto, e a dor pode se tornar constante. Nenhum paciente queixou-se de dor lombar, mas geralmente de dor nas coxas que se estendia para baixo no aspecto posterior ou lateral do membro até o pé, às vezes associada a perda sensorial, fraqueza muscular e alterações reflexas. A dor na perna direita (sinal de Lasegue9) estava freqüentemente presente, e a sensibilidade no entalhe ciático era freqüentemente desencadeada.

A ocorrência de tecido endometrial na raiz de um nervo ou dentro do próprio nervo é uma das variações mais raras desta condição. A patogênese precisa da ciática endometrial ainda é desconhecida. Numerosas teorias têm sido colocadas para explicar a localização do tecido endometrial ao nervo ciático. A existência de um divertículo peritoneal que permite a migração do tecido endometrial para o nervo ciático a partir do local da endometriose genital ou após menstruação retrógrada das trompas ciáticas tem sido sugerida.10 Pensa-se que isto dá origem ao “sinal de bolsa”, uma evaginação do peritoneu pélvico para formar uma bolsa nos tecidos retroperitoneal circundantes que se estende até ao entalhe ciático. Propagação hematogênica, metaplasia coelômica e repouso celular embrionário também têm sido apresentados como hipóteses alternativas.11

Mucosa uterina ectópica, uma vez implantada no nervo periférico, invade agressivamente o epineurium e o perineurium. A retirada fisiológica dos estrogénios e da progesterona faz com que os endometriomatos intraneuros “menstruem” em espaços teciduais adjacentes e resulta em hemorragia intrafasicular e fibrose densa. Durante cada ciclo menstrual, à medida que o meio hormonal do corpo se altera, o tecido endometrial do nervo ciático sofre hemorragia nos tecidos adjacentes causando uma considerável reacção inflamatória.

Uma avaliação clínica e neurorradiológica completa é importante quando se consideram outros diagnósticos possíveis. O diagnóstico histológico pode ser obtido por biópsia aspirativa da lesão. Recentemente, um caso de endometriose ciática foi diagnosticado por biópsia percutânea com agulha guiada por TC seguida por coloração imunohistoquímica CD10.10 Embora um diagnóstico histológico seja útil para descartar outras doenças, e especialmente a malignidade associada à endometriose ciática, esta condição pode ser diagnosticada por uma combinação de história clínica, imagem e demonstração de regressão da lesão por imagem após terapia hormonal. O diagnóstico é possível na TC e RM, mas a aparência pode ser variável como massas císticas sólidas ou complexas, ou como lesões císticas com paredes grossas ou finas. Neste caso, a ausência de endometriose em outra parte da pelve não excluiu o diagnóstico de endometriose ciática. Com a RM, os endometriomas freqüentemente exibem um sinal relativamente alto nas seqüências ponderadas em T1 e T2. A intensidade do sinal é uma função da quantidade e da idade da hemorragia, por um lado, e da proporção de células endometriais e estroma, por outro. A ressonância magnética também pode ser útil no diagnóstico diferencial a partir de um tumor neurogénico benigno. A electromiografia pode demonstrar sinais de denervação, bem como diminuição da velocidade de condução, e pode ser útil para ajudar a diferenciar o envolvimento radicular e do nervo periférico e para acompanhar a recuperação nervosa.

Anteriormente, a endometriose ciática era tratada principalmente por cirurgia, mais comumente por histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral. O início imediato do tratamento médico para suprimir a atividade gonadal permite a confirmação do diagnóstico e previne a progressão da doença. Entretanto, o tratamento hormonal deve ser continuado por um longo período de tempo. Isto reduz as chances de gravidez, e há uma taxa significativa de recorrência. Nesta paciente, a cirurgia conservadora levou a uma resolução dos sintomas.

Em casos avançados com diagnóstico tardio, a recuperação total da função motora é rara, mesmo após a remoção cirúrgica completa da lesão. A fibrose durante o processo de cicatrização é susceptível de induzir lesão nervosa permanente. É geralmente aceite que o prognóstico depende do intervalo entre o início dos sintomas e o diagnóstico. O atraso no diagnóstico pode levar a uma incapacidade considerável. Este diagnóstico deve ser considerado em um paciente que apresenta ciática relacionada à menstruação. Recomenda-se o encaminhamento precoce para investigação e tratamento especializado.

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