Neste blog para enfermeiras, Helen Cowan recorre à Biblioteca Cochrane para procurar evidências para informar sua prática nos cuidados com cateteres urinários.

Com que freqüência os cateteres urinários residentes devem ser trocados? Os cateteres são eficazes? Que tipo de cateter reduz as taxas de infecção do trato urinário?

Após 13 anos de enfermagem em uma condição de saúde aguda (ou episódios de uma condição de saúde) que se manifesta rapidamente e é de curta duração. Mais cirurgia, cuidados hospitalares e o ambiente do lar de idosos, eu esperava ter respostas para estas perguntas.

Quando se trata de cateteres urinários, eu já vi de tudo

A ingestão de líquidos, a diminuição da função renal e o avanço da demência proporcionam novos desafios aos cuidados com cateteres urinários

A minha primeira colocação como enfermeira estudante foi em urologia, onde os cateteres eram passados com facilidade por mentores especialistas, As válvulas flip-flo foram instaladas nas extremidades dos cateteres para treinar a bexiga a segurar quantidades crescentes de urina, e nós enfermeiras corremos para esvaziar os sacos de urina que rebentavam à medida que esta fluía livremente durante o enxaguamento pós-cirúrgico (uma enfermeira inventiva ligou sucessivamente uma corrente de sacos nocturnos para acompanhar a procura).

Desde então cuidei da reabilitação neurológica, trabalhando com bexigas neurogênicas após lesão medular, e em neurocirurgia onde monitorei rigorosamente a produção de urina após cirurgia de hipófise para monitorar o diabetes insípido. Atualmente trabalho no ambiente da casa de repouso onde a má ingestão de líquidos, a diminuição da função renal e o avanço da demência proporcionam novos desafios aos cuidados com cateteres.

Foi, no entanto, quando cuidei de um membro da família que percebi que, para algumas pessoas, um cateter urinário bloqueado pode significar a diferença entre a vida e a morte. A disreflexia autonómica é uma emergência médica que pode ocorrer no doente com lesão medular: um estímulo como um cateter bloqueado pode desencadear uma resposta nervosa simpática excessiva resultando em hipertensão, acidente vascular cerebral, convulsões, paragem cardíaca e morte (Cowan, 2015).

Sangue, suor e lágrimas causadas por cateteres

Absolutamente, a disreflexia autonómica é uma condição extrema e rara. A presença de um cateter uretral residente está, no entanto, geralmente associada a outras complicações e efeitos adversos.

Blood na urina é um desses exemplos, muitas vezes como resultado de um trauma no trato urinário (seja durante a inserção do cateter ou quando o cateter é puxado inadvertidamente). Já vi urina tão cheia de sangue que foi descrita como ‘urina de groselha-negra’.

Suave devido à febre também pode resultar da inserção do cateter: quase todos os usuários de cateteres desenvolvem bacteriúria dentro de quatro semanas após a inserção do cateter (Cooper et al, 2016); pessoas com cateteres residentes têm até 6,5 vezes mais probabilidade de desenvolver uma infecção do trato urinário (Shepherd et al, 2017). A própria flora cólica e perineal do paciente, e as mãos dos profissionais de saúde, atuam como fonte de microorganismos.

Quando trabalhei em cirurgia cardíaca, a injeção de gentamicina sempre precedeu a inserção do cateter, a fim de minimizar o riscoUma forma de expressar a chance de um evento ocorrer, expressa como o número de eventos dividido pelo número total de observações ou pessoas. Pode-se afirmar que “a chance de queda foi de um em quatro” (1/4 = 25%). Esta medida é boa, independentemente da incidência de eventos, ou seja, comuns ou pouco frequentes. Mais infecção: especialmente importante em um paciente prestes a ser submetido à cirurgia de troca valvar cardíaca, uma vez que a infecção do trato urinário associado ao cateter (CAUTI) pode levar à bacteremia secundária no sangue (Shepherd et al, 2017).

E tenho visto lágrimas reais derramadas como resultado do cateterismo: a dor muito real da inserção do cateter, do bloqueio do cateter e da retirada inadvertida de um cateter enquanto o balão ainda está insuflado; o embaraço da fuga do pericatéter. Estes fatores sem dúvida afetam a qualidade de vida de um paciente. O custo financeiro dos cateteres também pode fazer com que os detentores de orçamento se encolham.

Atrás da minha carreira de enfermagem, tenho procurado estudos relacionados aos cuidados com cateteres numa tentativa de minimizar o sangue, suor e lágrimas da vida com um cateter urinário. Dirigi-me à Biblioteca Cochrane para responder a algumas perguntas sobre os cuidados com cateteres, concentrando-me especificamente nos cateteres urinários de longo prazo (aqueles que permanecem na bexiga durante muito tempo) em vez de cateteres de curto prazo, ou cateteres intermitentes (que são inseridos para drenar a bexiga e depois removidos).

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Os cateteres urinários especialmente concebidos reduzem o risco de CAUTI?

Or, “cada cateter deve ter um revestimento prateado? Alguns cateteres são impregnados com agentes anti-sépticos ou antibacterianos: a prata é normalmente escolhida como agente bactericida. Outros cateteres são revestidos com silicone ou hidrogel, mas pouco se sabe sobre as taxas relativas de CAUTI ao comparar os tipos de cateteres.

Jahn et al (2012) realizaram uma revisão Cochrane na qual os méritos relativos dos diferentes tipos de cateteres urinários na redução da infecção foram considerados. 3 pequenos, e relativamente antigos, estudos foram identificados. Em um estudo, uma investigação de um problema de saúde. Existem diferentes tipos de estudos utilizados para responder a questões de pesquisa, por exemplo, estudos controlados aleatórios ou estudos observacionais. Mais de 1996, 12 pacientes testaram cateteres impregnados de prata e silicone, trocando entre os tipos de cateteres a cada duas semanas. Em um estudo controlado randomizadoUm estudo no qual as pessoas que participam são divididas aleatoriamente em grupos. Um grupo (o grupo intervenção) recebe a intervenção a ser testada (por exemplo, um medicamento, cirurgia ou exercício) e é comparado com um grupo que não recebe a intervenção (o grupo controle). Mais de 1979, 21 pacientes usaram cateteres de PVC, látex ou silicone; outro estudo de 1991 randomizadoRandomização é o processo de divisão aleatória em grupos das pessoas que participam de um estudo. Um grupo (o grupo intervenção) receberá a intervenção em teste (por exemplo, uma droga, cirurgia ou exercício) e será comparado com um grupo que não recebe a intervenção (o grupo controle). Mais 69 pacientes para cateteres revestidos com hidrogel ou silicone.

Desafiosamente, todos os participantes de todos os estudos tiveram CAUTI: nenhum tipo de cateter demonstrou reduzir significativamente as taxas de infecção (embora no estudo de 1991, exista a possibilidade de cateteres revestidos com hidrogel oferecerem mais proteção do que o revestimento de silicone).

Os autores da revisão concluíram que os estudos eram muito pequenos, os intervalos de confiança eram muito amplos para fornecer evidências confiáveis. É importante ressaltar que os estudos consideraram apenas taxas de CAUTI: e quanto a eventos adversos como sangramento ou desconforto?

Are urinário catéter washouts effective?

Eu ainda me lembro da humilhação como uma enfermeira bastante nova em uma enfermaria neurocirúrgica quando uma enfermeira sênior ordenou que eu parasse de realizar uma lavagem do cateter. Ela falou com autoridade; eu temia ter infligido algum dano.

Opinião continua dividido em relação aos washouts de cateteres (Healthtalk, 2014). Eu tenho visto bloqueios de cateteres causando dor e angústia; os washouts, no entanto, podem causar sangramento através de trauma. Em uma Cochrane Review, é expressa a preocupação de que “o uso de washouts pode danificar a mucosa vesical e aumentar as taxas de infecção devido à abertura do sistema fechado de cateteres” (Shepherd et al, 2017: 7). A mesma revisão reconhece que mudanças na pressão arterial e espasmos na bexiga também podem resultar.

3 estudos cruzados e 4 ensaios controlados aleatóriosUm ensaio no qual um grupo (o “grupo de intervenção”) recebe uma intervenção em teste (por exemplo, uma droga, cirurgia ou exercício) é comparado com um grupo que não recebe a intervenção (o “grupo controle”). Mais foram identificados, comparando a lavagem do cateter com a ausência de lavagem, ou determinando os méritos relativos de diferentes regimes de lavagem (soluções salinas, ácidos fracos, ácidos fortes e antimicrobianos foram todos incluídos).

Problemas metodológicos foram, no entanto, identificados nos estudos: alguns estudos cruzadosOs estudos clínicos clínicos são estudos de pesquisa envolvendo pessoas que utilizam serviços de saúde. Eles frequentemente comparam um tratamento novo ou diferente com o melhor tratamento atualmente disponível. Isto é para testar se o tratamento novo ou diferente é seguro, eficaz e qualquer tratamento melhor do que o que é usado atualmente. Não importa quão promissor um novo tratamento possa aparecer durante os testes em um laboratório, ele deve passar por testes clínicos antes que seus benefícios e riscos possam ser realmente conhecidos. Mais foram baseados nas diferenças entre os grupos do que nas diferenças dos participantes individuais para intervenções sequenciais, alguns estudos foram pequenos e um estudo teve resultados mistos tanto para cateteres suprapúbicos quanto uretrais. Nenhum estudo considerou satisfação ou conforto do paciente.

Os autores concluem que “dados insuficientes Dados são as informações coletadas através da pesquisa. Existem mais dados fornecendo evidências confiáveis sobre os benefícios ou danos das políticas de washout”. Se comprovadamente benéfico, outras questões incluem a freqüência necessária, os tempos e os volumes de lavagem do cateter.

Qual a freqüência com que um cateter urinário deve ser trocado?

Cochrane ReviewsCochrane Reviews são revisões sistemáticas. Nas revisões sistemáticas procuramos e resumimos estudos que respondem a uma questão específica de pesquisa (por exemplo, o paracetamol é eficaz e seguro para o tratamento de dores nas costas?) Os estudos são identificados, avaliados e resumidos através de uma abordagem sistemática e predefinida. Eles informam recomendações para cuidados de saúde e pesquisa. Mais confirmam que a confusão continua a envolver os cuidados com cateteres urinários

Como enfermeira, tenho testemunhado uma variedade de diferentes intervalos de tempo aconselhados para a substituição do cateter: algumas configurações aconselham a adesão estrita a uma política de troca de 3 meses, outras aconselham a mudança quando clinicamente indicada. A troca frequente do cateter pode reduzir o desenvolvimento de biofilme que pode abrigar bactérias; também pode causar trauma que pode contribuir para a infecção (Cooper et al, 2016).

Uma recente Cochrane Review lutou para encontrar esclarecimento nesta área (Cooper et al, 2016): apenas um estudo só com homens de 1982 foi identificado (n=17). Ao considerar a incidênciaO número de novas ocorrências de algo em uma população durante um determinado período de tempo, por exemplo, o número de casos de uma doença em um país durante um ano. Mais de CAUTI sintomática, não foi encontrada diferença significativa entre aqueles em que os cateteres foram trocados apenas quando clinicamente indicados, e aqueles em que as trocas de cateteres ocorreram mensalmente, bem como quando clinicamente indicados.

Outros estudos são necessários, e também devem considerar implicações financeiras: o aumento dos custos das trocas mais frequentes de cateteres são compensados pela economia resultante da redução do uso de soluções de lavagem vesical?

Todas as vantagens dos antibióticos?

A profilaxia antibiótica no momento da troca de cateteres é uma questão controversa. Um pequeno e pouco potente estudo com dados inconsistentes não mostrou nenhum benefício significativo da administração de meropenem intravenoso 30 minutos antes da troca do cateter (Firestein, 2001).

Uma revisão da Cochrane abordou a questão antibiótica, mas principalmente com relação à cateterização intermitente, que não é o foco deste artigo (Niël-Weise, 2012); o que incluiu estudo no qual cateteres uretrais foram considerados mostrou que a profilaxia antibiótica reduziu as taxas de CAUTI. O estudo foi, entretanto, pequeno (n=34, com 11 participantes não completados). Os resultados também alertaram para o desenvolvimento de organismos resistentes induzidos por antibióticos: um fenômeno bem conhecido que está ameaçando a medicina moderna (Cowan, 2015).

Confusão continua a envolver os cuidados com cateteres

Reavaliações Cochrane confirmam a confusão que envolve os cuidados com cateteres. As questões são infinitas: a casa ou o ambiente clínico proporcionam o ambiente ideal para os cuidados com cateteres? A substituição do cateter é uma técnica limpa ou asséptica? A clorexidina é superior à soro fisiológico para limpeza periuretral? Que lubrificantes devem ser utilizados? Os melhores resultadosOs resultados são medidas de saúde (por exemplo, qualidade de vida, dor, níveis de açúcar no sangue) que podem ser usados para avaliar a eficácia e segurança de um tratamento ou outra intervenção (por exemplo, um medicamento, cirurgia ou exercício). Na pesquisa, os resultados considerados mais importantes são “resultados primários” e os considerados menos importantes são “resultados secundários”. Mais alcançados quando pacientes ou profissionais de saúde gerenciam seus cuidados com cateteres?

Apeso rigoroso, adequadamente alimentadoO poder de um estudo é a chance de detectar corretamente um efeito real de uma intervenção sendo testada (por exemplo, um medicamento, cirurgia ou exercício). Estudos com mais participantes terão maior poder. Estudos controlados mais randomizados respondem a estas questões – e especificamente as questões que mais importam aos pacientes – a cateterização continuará a ser associada a perplexidade e sangue, suor e lágrimas em todos os lados.

Helen Cowan não tem nada a revelar. As vistas são da própria Helen.