Quando os pacientes sentem dor intensa, uma sensação de ardor, aperto e/ou dormência nas extremidades inferiores durante a atividade física, e a dor geralmente se resolve rapidamente quando os pacientes param a atividade, você pode estar olhando para a síndrome do compartimento do exercício (ECS). A ECS é certamente uma das condições mais confusas, já que a diferenciação entre as várias dores nas pernas pode ser difícil.
Parasestesia à perna anterior, tornozelo ou entre o primeiro e segundo metatarso é indicativo do envolvimento do compartimento anterior da perna. Além disso, a fraqueza da dorsiflexão do tornozelo ou uma queda do pé também envolve o compartimento anterior. Se você encontrar parestesias no arco ou aspecto plantar do pé, isso está associado ao envolvimento profundo do compartimento posterior da perna. Na maioria das vezes, no entanto, o entorpecimento não é evidente. Aproximadamente 80% dos casos de ECS envolvem ambas as pernas.1
Outros achados físicos podem incluir edema leve, hérnias musculares sobre o compartimento envolvido e fraqueza muscular no compartimento específico.
Estudos transversais foram feitos para entender a fisiopatologia do ECS. Mubarak estudou a síndrome do compartimento agudo e concluiu que o fluxo sanguíneo através dos capilares intracompartimentais (isquemia capilar) é impedido, mas o fluxo sanguíneo continua para artérias e veias maiores com pulsos palpáveis distalmente.2 A extensão da isquemia capilar no ECS é desconhecida.
Em um estudo subseqüente realizado com ressonância magnética, os pesquisadores descobriram que o ECS não está relacionado à isquemia, mas na verdade é devido ao aumento do conteúdo de fluido (água) dentro do compartimento muscular.3 Isso pode comprometer ou prejudicar a função do músculo ou nervo dentro de uma cobertura fascial apertada e apertada.
As minhas observações pessoais através de intervenção clínica e cirúrgica são que alguns indivíduos são geneticamente predispostos devido à sua composição anatômica muscular. Alguém que nasce com bom desenvolvimento muscular/tom pode, na verdade, acabar com o(s) músculo(s) hipertrófico(s) como resultado de atividades físicas repetidas. O volume muscular pode expandir 20% durante o exercício, tanto pelo aumento da infiltração capilar como pelo conteúdo sanguíneo. Em última análise, este inchaço intra-compartimental aumenta a pressão dentro do compartimento fechado.
Eu acredito que há uma semelhança entre este problema de pressão intra-compartimental da perna e o que está presente nos casos de síndrome do túnel do tarso. Aqui, há um impacto de um nervo pelo(s) músculo(s) hipertrófico(s) circundante(s) ou fluidos dentro da área medial do tornozelo. Se o atleta persistir em praticar um esporte com a dor, ele ou ela pode ter o impacto nervoso e o entorpecimento sintomático ou fraqueza muscular descritos acima.
Este é apenas um exemplo. Existem outros diagnósticos diferenciais que você deve considerar ao ver os sintomas de ECS (veja “Por que o diagnóstico de ECS é frequentemente perdido” na página 24).

Pontos Essenciais sobre os testes de ECS
Está bastante bem estabelecido que o método mais confiável para o diagnóstico de ECS é a tomada de pressões intramusculares compartimentais. Atualmente, eu uso o sistema de monitor de pressão intracompartimental Stryker.4
Quando o atleta/paciente entra, eu testo a perna, preparo com cotonetes de iodo povidinoso e marco as áreas para injeção. O atleta deve estar em posição supina sobre a mesa de exames, com os joelhos dobrados para que a sola do pé fique plana sobre a mesa. Ao ter a perna inferior direita, tenho acesso a todos os compartimentos.
Para o compartimento anterior, o local da injeção é no meio da perna, ficando próximo ao aspecto lateral da tíbia e diretamente sobre o músculo tibial anterior. Marque a área e anestesie a pele superficialmente com 2% de lidocaína lisa.
Certifique-se de zerar o sistema do monitor de pressão, mantendo a unidade aproximadamente perpendicular ao músculo e paralela à tabela de exames. Insira a agulha apoiada lateralmente no músculo tibial anterior com aproximadamente uma polegada de profundidade e injecte a solução salina da seringa na barriga do músculo (No que diz respeito à solução salina, normalmente injecto .3cc até o paciente dizer que o local injectado parece “cheio”). Depois registe a contrapressão e leia no monitor assim que tiver atingido um estado de equilíbrio, que ocorre quando a leitura do LCD pára ou flutua para trás e para a frente alguns graus mmHg.
Recarregue a seringa com soro fisiológico e repita o procedimento para o compartimento lateral, que mediria a meio da perna e apenas lateralmente à superfície do osso da fíbula palpada. Aqui, você está medindo a pressão dentro dos músculos fibulares peroneais. Para o compartimento posterior profundo, meça-o a meio da perna, ficando próximo da superfície medial da tíbia. Insira a agulha apenas medial e posterior, permanecendo relativamente superficial dentro da barriga do músculo tibial posterior.
Finalmente, meça o compartimento posterior superficial, que está ligeiramente mais acima na perna. Inserir a agulha na cabeça medial ou lateral do gastrocnêmio, dependendo de qual lado era mais sintomático.
O compartimento posterior superficial é o menos comum das síndromes compartimentais e muitas vezes não é necessário realizar testes. Você verá que o compartimento anterior é o mais comumente envolvido e está frequentemente presente com síndrome do compartimento lateral.

Que leituras de pressão comparativa lhe dirão
Quando você registrar as pressões, peça ao paciente para correr em uma esteira ou fora dela até que ele sinta os sintomas. Repita imediatamente os testes. Faça outro teste cinco minutos após o teste pós-exercício.
Pressão de base normal pré-exercício deve ser de aproximadamente 15 a 20 mmHg. Se as pressões pós-exercício aumentarem acima de 30 a 45 mmHg, isto é considerado patológico. Entretanto, tenho observado que a maioria dos pacientes com ECS tem pressões elevadas acima de 45 mmHg durante o teste pós-exercício imediato. Devo também ressaltar que muitos pacientes tiveram uma leitura de pressão do compartimento de base maior que 30 mmHg, o que é altamente sugestivo de ECS. Tenha também em mente que se as medidas pós-exercício imediato forem significativamente maiores que 45 mmHg, você pode não ter que fazer o teste pós-exercício final de cinco minutos.

Execução da Fasciotomia Corretiva Para ECS
Se você estabeleceu o diagnóstico de ECS e as medidas conservadoras falharam, você deve proceder à fasciotomia corretiva.
Prefiro uma única abordagem incisional para ambos os compartimentos anterior e lateral. Normalmente, você quer liberar ambos os compartimentos, mesmo quando apenas um compartimento está envolvido. Faça uma incisão longitudinal linear de aproximadamente 15 cm. de comprimento a meio da perna, entre a crista da tíbia e a haste fibular. Aprofundar a incisão até ao nível dos tecidos subcutâneos, até à camada da fáscia sobreposta. Proceder à incisão da fáscia. Neste ponto, você deve ser capaz de identificar o septo intramuscular anterior que divide os compartimentos anterior e lateral.
Certifique-se de identificar e evitar o nervo peroneal superficial que se encontra no compartimento lateral, que normalmente corre ao longo do septo intramuscular. Usando uma tesoura longa Metzenbaum, corte o compartimento da fáscia anterior de forma linear longitudinal. Direcionar a tesoura ao longo do músculo tibial anterior para baixo em direção ao aspecto anterior do maléolo lateral distalmente e proximalmente em direção à patela.
Relaxar o compartimento lateral cortando a fáscia com a tesoura ao longo do aspecto lateral da fáscia. Direcionar a tesoura distalmente em direção ao aspecto posterior do maléolo lateral e proximalmente em direção à cabeça fibular. É importante visualizar e cortar com as pontas da tesoura para que você só libere a fáscia e evite o nervo peroneal superficial.
Quando se trata de liberar o compartimento posterior profundo, eu recomendo fazer uma incisão longitudinal linear aproximadamente 2 cm. posterior à margem posterior medial palpada da tíbia. Em seguida, aprofundar a incisão até o nível da fáscia. É importante separar a fáscia dos tecidos subcutâneos para identificar o nervo safeno e a veia, que deve ser apenas medial-posterior à tíbia.
Retrair as estruturas neurovasculares anteriormente e cortar a fáscia profunda do compartimento posterior de forma linear longitudinal, apontando a tesoura distalmente para o aspecto posterior do maléolo medial e proximalmente reta para cima. Se você quiser liberar também o compartimento posterior superficial, você deve liberar a ponte do solado dos tecidos moles para distal. Em seguida, realizar a fasciotomia mais posterior e ao longo do músculo sola, direcionando-a proximalmente para a cabeça medial do gastrocnêmio.
(Durante estes procedimentos, deve-se identificar os nervos, incluindo o nervo peroneal superficial e o nervo safeno, a fim de garantir que não estejam presos ou pareçam anormais.)
Proceder para irrigar os locais cirúrgicos com soro fisiológico. Não suturar a fáscia. Realizar a sutura dos tecidos subcutâneos e fechar com uma sutura absorvível 2-0 numa técnica simples e interrompida. Em seguida, realizar o fechamento da pele com uma sutura subcutânea corrente.

Em Conclusão
Aplique curativos pós-operatórios juntamente com um molde de tala posterior bem acolchoado, que deve ser usado por três semanas para permitir a cicatrização dos tecidos moles. Após três semanas, o paciente assiste à reabilitação física e geralmente progride de volta aos esportes dentro de cinco a seis semanas após a cirurgia. Uma vez feito o diagnóstico adequado (embora desafiador) para ECS, você vai descobrir que os resultados cirúrgicos são muito gratificantes.

Dr. Braver (mostrado à direita) é um quadro certificado em cirurgia do pé e tornozelo pelo American Board of Podiatric Surgery. Fellow do American College of Foot and Ankle Surgeons, ele pratica em Englewood, NJ.